Il/la sottoscritto/a. nato/a a ( ) il / / e residente in ( ) via n. c.a.p. codice fiscale cittadinanza. legale rappresentante della società SEGNALA

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1 Mod. SCIA_122/92 All UFFICIO REGISTRO DELLE IMPRESE Allegato al modello (1) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (Attività di autoriparazione - Legge 5/2/1992 n Disposizioni in materia di sicurezza della circolazione stradale e disciplina dell'attività di autoriparazione). Il/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / e residente in ( ) via n. c.a.p. codice fiscale cittadinanza in qualità di: titolare di impresa individuale legale rappresentante della società con sede in ( ) via n. località tel. / codice fiscale SEGNALA (ai sensi dell art.19 della Legge 7/8/1990 n. 241 e successive modifiche ed integrazioni) di iniziare, a decorrere dal / / (2),l /le attività di cui all art. 1 della Legge 122/92, per le sezioni di seguito indicate: MECCATRONICA CARROZZERIA GOMMISTA (limitatamente a: ) (limitatamente a: ) (limitatamente a: ) 1

2 AUTOCERTIFICA ( ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, qualora le dichiarazioni rese non siano veritiere, le disposizioni vigenti in materia dispongono la decadenza dai benefici conseguiti) DI ESERCITARE TALE/I ATTIVITÀ presso la sede dell'impresa individuale o della società sopra indicata presso altra unità operativa, situata in ( ) Via/p.za n. CHE IL RESPONSABILE TECNICO PER LA/LE ATTIVITÀ SUINDICATA/E È: il/la sottoscritto/a il/la sig./sig.ra nato/a a ( ) prov. il / / residente in ( ) via n. codice fiscale immedesimato all interno dell impresa suindicata quale: titolare socio di società di persone amministratore di società di capitali e cooperative dipendente altro 2

3 CHE LO STESSO È IN POSSESSO DEL SEGUENTE REQUISITO TECNICO-PROFESSIONALE diploma di laurea in materia tecnica attinente all attività laurea [] triennale [] quinquennale in classe laurea in (appartenente all ordinamento in vigore prima dell entrata in vigore del D.M. 509/99) conseguito in data / / presso l Università degli Studi di ( ) facoltà di con sede in ( ) diploma di istruzione secondaria in materia tecnica attinente all attività con specializzazione nel settore conseguito in data / / presso l' Istituto con sede in ( ); titolo di studio a carattere tecnico-professionale attinente all attività diverso da quello di cui al punto precedente con specializzazione in rilasciato da con sede in ( ) in data / / e prestazione di attività lavorativa come operaio qualificato alle dirette dipendenze dell'impresa con sede in ( ) via n. iscritta al N.REA della Camera di Commercio di ( ) per almeno un anno negli ultimi cinque e precisamente dal / / al / / ; titolo o attestato di qualifica di un corso tecnico-professionale riconosciuto dalla Regione e rilasciato dal Centro /Istituto con specializzazione nel settore 3

4 conseguito in data / / con sede in ( ) e prestazione attività lavorativa come operaio qualificato alle dirette dipendenze dell'impresa con sede in ( ) via n. iscritta al N.REA della Camera di Commercio di per almeno un anno negli ultimi cinque e precisamente dal / / al / / ; prestazione di attività lavorativa per almeno tre anni negli ultimi cinque, come: lavoratore dipendente, in qualità di operaio qualificato titolare partecipante all attività di impresa socio partecipante all attività di impresa amministratore partecipante all attività di impresa collaboratore familiare altro 1) nell impresa con sede in ( ) via n. iscritta nel Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio I.A.A. di ( ) n. REA, per il periodo dal / / al / / ; 2) nell impresa con sede in ( ) via n. iscritta nel Registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio I.A.A. di ( ) n. REA, per il periodo dal / / al / / ; indicare ulteriori requisiti tecnico-professionali diversi da quelli indicati ai punti precedenti: 4

5 DICHIARA che il sopra nominato responsabile tecnico ha cittadinanza italiana o di altro stato membro dellue, ovvero di uno stato non appartenente allue verso cui opera la condizione di reciprocità; che il sopra nominato responsabile tecnico non ha riportato condanne definitive per reati commessi nella esecuzione degli interventi di sostituzione, modificazione e ripristino di veicoli a motore di cui all art. 1 c. 2 della legge 122/92 per i quali è prevista una pena detentiva; che nei propri confronti non è stata applicata, con provvedimento definitivo, una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 (Codice delle disposizioni antimafia e delle misure di prevenzione) e di essere a conoscenza che tali cause non sussistono neppure nei confronti dei soci e degli amministratori, se trattasi di società, e comunque nei confronti di tutti i soggetti indicati all art. 85 del succitato decreto., lì / / Firma (3) (titolare o legale rappresentante dell impresa) Per accettazione (4) (firma del responsabile tecnico) 5

6 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA copia informatica ottenuta mediante scansione dell originale della documentazione attestante il rapporto di immedesimazione tra responsabile tecnico ed impresa; copia informatica ottenuta mediante scansione dell originale del titolo di studio posseduto. altro (specificare) INFORMATIVA DI CUI ALL ART. 13 DEL D. LGS 196/03 I dati acquisiti saranno utilizzati esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. La presentazione della presente istanza presuppone che gli interessati abbiano letto l informativa contenuta nel modello unificato Privacy, disponibile sui siti internet e agli sportelli di ciascuna Camera di commercio. L interessato è a conoscenza che i propri dati potranno essere utilizzati per comunicazioni relative alla procedura per i quali sono stati acquisiti. AVVERTENZE Si ricorda che le Camere di Commercio effettuano i controlli previsti dalla legge in merito alla veridicità del contenuto delle dichiarazioni. NOTE (1) Indicare il modello ministeriale Registro Imprese a cui la presente modulistica viene allegata; (2) l attività può essere iniziata dalla data di presentazione della presente dichiarazione ( art. 19, comma 2, L. 7/8/1990, n. 241); (3) il modello deve essere sottoscritto digitalmente dal soggetto obbligato (titolare o legale rappresentante); (4) apporre la firma digitale del responsabile tecnico. 6