Rimodellamento crestale e platform switching

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1 STUDIO RETROSPETTIVO E FOLLOW UP Introduzione L implantologia costituisce ormai una realtà terapeutica affermata e fondata sul principio dell osteointegrazione (1-2). L elevato livello di predicibilità e di successo delle terapie implantari esistenti ha portato a un evoluzione dei protocolli chirurgici e protesici (3-4). Il mantenimento a lungo termine dell osteointegrazione dell impianto è influenzato soprattutto dalla densità ossea perimplantare e dalle condizioni della mucosa perimplantare (5). Di fatto il mantenimento dell osso crestale costituisce un fattore critico del successo a lungo termine (6). I tessuti che circondano l impianto sono: l epitelio, il connettivo e l osso e tutti svolgono un ruolo nel mantenimento della funzione dell impianto dentale. Numerosi studi sono stati eseguiti sull influenza della superficie impiantare, sulla guarigione ossea (7-8), mentre le ricerche condotte sull influenza dell impianto o delle restaurazioni protesiche sui tessuti molli non sono altrettanto numerose e sono state eseguite negli ultimi anni. Ottenuta l osteointegrazione è indispensabile avere tessuti gengivali sani e un valido sigillo mucoso come protezione del tessuto osseo sottostante. E imperativo conoscere il comportamento dei tessuti molli perimplantari per ottenere il successo a lungo termine del trattamento impiantoprotesico. I tessuti mucosi perimplantari sono costituiti dall epitelio sulculare non cheratinizzato, dall epitelio giunzionale e dal tessuto connettivale. L epitelio giunzionale è costituito dalla parte dei tessuti mucosi che stabilisce un rapporto con l impianto in modo del tutto simile a quanto succede nei denti naturali; l epitelio forma degli emidesmosomi con la superficie metallica (9). Il tessuto connettivale mantiene un differente rapporto con l impianto rispetto a quanto succede intorno ai denti naturali; le fibre connettivali si inseriscono Rimodellamento crestale e platform switching Antonio Scarano*, Bartolomeo Assenza**, Carlo Mancino*, Antonio Dicristins*, Giovanna Murmura*, Vittoria Perrotti*, Adriano Piattelli* *Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi G. D'Annunzio di Chieti-Pescara. Presidente: Prof. A. Piattelli *Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Università degli Studi G. D'Annunzio di Chieti-Pescara. Direttore: Prof. Sergio Caputi *Corso di Perfezionamento in Chirurgia Ossea Piezoelettrica. **Libero Professionista in Milano LO STUDIO: dopo l inserimento dell impianto si assiste di solito a un rimodellamento dell osso crestale. Il platform switching è una tecnica che, con l utilizzo di un abutment di diametro minore dell impianto, cerca di ridurre l entità di questo rimodellamento. Il carico immediato degli impianti dentali permette una migliorata estetica e funzione e facilita la riabilitazione funzionale dei pazienti. MATERIALI E METODI: sessantaquattro impianti sono stati inseriti nelle zone edentule di 21 pazienti. I controlli radiografici sono stati eseguiti fino a 24 mesi. RISULTATI: dopo 24 mesi, negli impianti in cui era stato eseguito il platform switching presentavano un riassorbimento di 0,8 ± 0,3 mm. CONCLUSIONI: il platform switching sembra essere una tecnica in grado di diminuire il riassorbimento dell osso crestale. nel cemento dei denti naturali e nell osso (10-11), mentre attorno agli impianti le fibre connettivali assumono un decorso perpendicolare per poi diventare parallele alla superficie dell impianto (12-13). L impianto, una volta collegato alla cavità orale tramite un moncone caricato o semplicemente con una vite di guarigione, subisce un rimaneggiamento osseo crestale e apicale, ossia una corticalizzazione dell osso nella porzione centrale/apicale e un riassorbimento crestale. L aumento 15

2 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 16 Intorno agli impianti si stabilisce un ampiezza biologica stabile nel tempo. della densità ossea è chiaro ed è determinato dalla capacità dell osso di adattarsi alle esigenze del carico, nel senso che entro certi limiti la densità ossea perimplantare, alla pari di quanto succede nelle altre zone dello scheletro umano, è sempre direttamente proporzionale al carico (14). Molto si è discusso sulle cause che determinano il riassorbimento crestale, sviluppando due ipotesi: una vede il carico come causa, l altra la presenza di batteri nel microgap tra impianto e abutment; un dato contrario alla prima ipotesi è rappresentata dal fatto che anche impianti non sottoposti a carico subiscono lo stesso rimaneggiamento osseo degli impianti caricati (15). Inizialmente si pensava che i tessuti gengivali stabilissero un sigillo mucoso a livello della superficie liscia dell abutment nella tecnica sommersa o del collo liscio dell impianto nella tecnica non sommersa. In realtà, le ricerche hanno dimostrato come l impianto subisce il riassorbimento del tessuto osseo crestale anche quando non è sottoposto a carico (16). Cochran et al. nel 1997, hanno condotto una ricerca sull ampiezza dei tessuti mucosi intorno a impianti caricati e non caricati e hanno concluso che, indipendentemente dal carico, intorno agli impianti si stabilisce un ampiezza biologica stabile nel tempo (17) del tutto analoga a quanto succede nei denti naturali. I dati quindi indicano che anche impianti non sottoposti a carico, ma semplicemente esposti all ambiente orale, andrebbero incontro agli stessi rimaneggiamenti dell osso crestale. Nel 1996 Berglundh e coll. hanno dimostrato in uno studio condotto su cani Beagle che l impianto, una volta sottoposto a carico funzionale, presentava uno spessore di tessuti molli che divideva l impianto dalla cavità orale. I tessuti molli perimplantari hanno la stessa anatomia dei tessuti molli localizzati intorno a un dente naturale e costituiscono la cosiddetta ampiezza biologica descritta in parodontologia (18). I tessuti molli perimplantari hanno anche una disposizione molto simile a quella intorno a un dente con alcune differenze: assenza dello spazio periodontale e, quindi, i vasi deriverebbero unicamente dalle strutture ossee e periostali; i tessuti connettivali perimplantari non si organizzano come un vero e proprio attacco connettivale e decorrono parallelamente alla superficie come fasci circolari ispessiti in grado di formare un manicotto robusto attorno all impianto. Recenti studi ipotizzano la formazione di un manicotto connettivale più consistente quando la base dell abutment è ridotta rispetto alla piattaforma implantare (Platform Switching) con vantaggi nella capacità di formare un sigillo mucoso. Scopo del presente lavoro è quello di verificare questa ipotesi con uno studio clinico retrospettivo utilizzando un impianto con moncone cementato avente un collarino di dimensioni più piccole nella zona cervicale rispetto alle dimensioni implantari. Materiali e metodi Nel periodo compreso tra giugno 2004 e giugno 2007 sono stati selezionati 21 pazienti di età compresa tra 48 e 58 anni (13 uomini e 8 donne) che necessitavano di almeno due impianti. Venivano inseriti un totale di 64 impianti LN Large Neck (Bone System, Milano) di cui 32 di test e 32 di controllo. Gli impianti avevano un diametro di 4,1 e 5 mm e una lunghezza di mm. I pazienti sono stati visitati e sono stati registrati i questionari riguardanti la salute generale e orale, oltre che il consenso informato al tipo di trattamento a cui sarebbero stati sottoposti. L esame iniziale comprendeva: esame obiettivo intraorale ed extraorale, esami radiografici (ortopantomografia e, in qualche caso, TAC), foto intraorali, descrizione della dentatura anta-

3 STUDIO RETROSPETTIVO E FOLLOW UP Figura 1 Collare di guarigione di dimensioni ridotte rispetto alla spalla dell impianto. gonista e del tipo di occlusione, esami ematochimici di base. I criteri di inclusione prevedevano la presenza di un adeguata igiene orale, l assenza di segni di infezione o infiammazione, l assenza di malattie delle mucose orali, l assenza di radioterapia recente e la presenza di osso sufficiente all inserimento di impianti di almeno 10 mm di lunghezza e 4,1 mm di diametro. I criteri di esclusione comprendevano assenza di adeguata quantità ossea per l inserimento degli impianti scelti, forti fumatori, alcolisti, pazienti con problemi di salute generale classificati ASA 3 e, inoltre, presenza di malattia parodontale attiva o di segni di infezione o infiammazione orale. Tutti i pazienti trattati nel presente studio avevano eseguito l estrazione dei denti da almeno 4 mesi per frattura verticale, per problemi di natura endodontica o per carie destruente. Un giorno prima dell intervento e per i seguenti 4 giorni, ai pazienti veniva somministrato 1g di amoxicillina, 100mg di nimesulide e applicazione di collutorio con clorexidina 0,20% da utilizzare 3 volte al giorno, per 2 minuti dopo i pasti principali. Il sito implantare veniva preparato con frese calibrate a diametro crescente, secondo il protocollo della casa produttrice, con irrigazione esterna e con un numero di giri indicato nel manuale della casa produttrice. In particolare si realizzava l alveolo chirurgico, utilizzando prima la fresa a rosetta, poi la fresa di 2 mm per determinare l asse e la profondità, quindi le frese successive in progressione seguite dalla fresa per spalla come preparazione finale del sito implantare. Per l inserimento degli impianti in osso medio e denso compatto, abbiamo sempre associato alla preparazione del sito il maschiatore specifico per l impianto utilizzato (Bone System, Milano). In presenza di osso spongioso si è sempre cercato di ottenere il sottodimensionamento del sito implantare, in modo da raggiungere la necessaria stabilità primaria. Una volta ultimato il sito implantare, la vite endo-ossea prevista è stata inserita manualmente fino a raggiungere la posizione corretta. Nel posizionare l impianto si è sempre tenuto conto dell emergenza dell elemento transmucoso (collarino a frizione) specifico della metodica implantare e della seguente sovrastruttura protesica (19). L impianto veniva posizionato rispettando i canoni procedurali che si mettono in atto in sedi edentule per ottenere un posizionamento implantare guidato dalla futura protesi e non dalla condizione ossea di partenza. L impianto veniva inserito in modo da ottenere una stabilità primaria maggiore di 30 Ncm. La spalla dell impianto veniva posizionata sempre a pari cresta ossea. Cosi facendo si garantiva lo sviluppo di un profilo armonico che, partendo dalla testa dell impianto, permetteva l ottenimento di un adeguato spazio biologico. Nella stessa seduta si procedeva a posizionare un collare di guarigione transitorio, specifico della sistematica e assimilabile a una tradizionale vite di guarigione dei sistemi avvitati tradizionali (Fig. 1). Dopo l intervento, al paziente veniva prescritta una dieta liquida per la prima settimana e semisolida per la seconda; dalla terza settimana il paziente riprendeva ad alimentarsi regolarmente. Dopo un periodo di guarigione di 3 mesi si procedeva alla sostituzione del collare di guarigio- Il sito implantare viene praparato con frese a diametro crescente. 17

4 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 18 Si conclude con il completamento delle corone definitive in metallo ceramica. Non ci sono state complicanze determinanti la perdita dell impianto. ne con collari definitivi a frizione con interferenza controllata, per assicurare la stabilità della connessione e impedire il passaggio batterico. Si procedeva alla realizzazione del provvisorio in associazione a monconi provvisori avvitati. La base di appoggio del collare definitivo negli impianti test era sempre sottodimensionata rispetto alla piattaforma implantare, mentre nel gruppo di controllo era delle stesse dimensioni. Il valore del sottodimensionamento del collare variava in funzione del diametro dell impianto. In presenza di impianti di diametro maggiore si sono ottenute differenze di 0,7 mm tra la spalla dell impianto e il collare a frizione posto al suo interno. La procedura si concludeva con il completamento delle corone definitive in metallo ceramica. I pazienti sono stati seguiti per 24 mesi. Per ogni controllo si procedeva a eseguire delle rx di controllo tramite un centratore per valutare il grado di riassorbimento osseo crestale. L analisi delle radiografie è stata eseguita utilizzando un Computer AMD 1800 Mz, interfacciato con uno scanner (acer retroilluminato) e un applicativo software Image-Pro Plus 4.5 (Media Cybernetics Inc. Immagini & Computer Snc, Milano). Le immagini acquisite sono state analizzate utilizzando il software menzionato in precedenza per calcolare la quantità di osso riassorbito. I controlli venivano eseguiti a 6, 12 e 24 mesi dal carico. Risultati Dopo 24 mesi tutti i manufatti protesici e tutti gli impianti caricati in modo ritardato erano in funzione. Per quanto riguarda le complicanze di tipo biomeccanico si è evidenziata una decementazione di un moncone che veniva ricementato con risoluzione definitiva del problema. Dopo 6 mesi 3 impianti (2 di test e 1 di Figura 2 Controllo radiografico della vite di guarigione sottodimensionata. Figura 3 Protesizzazione definitiva con un collare definitivo sottodimensionato rispetto alla spalla dell impianto. Si nota un scarso riassorbimento osseo crestale dopo 24 mesi di carico. controllo) venivano rimossi per mobilità. Nessuno degli altri pazienti ha riferito dolore spontaneo o provocato dalla percussione degli impianti o flogosi dei tessuti molli perimplantari durante il follow-up. Durante i controlli periodici non si sono osservate tumefazione o suppurazione dei tessuti molli. Tutti i pazienti esibivano un buon controllo della placca, infatti nell 85% dei siti osservati non presentavano placca visibile a occhio nudo. La mucosa si presentava clinicamente sana e l esame radiografico evidenziava un buon adattamento dell osso all impianto. Non si sono osservate complicanze che hanno determinato la perdita dell impianto. In nessun caso sono stati rilevati segni clinici di

5 STUDIO RETROSPETTIVO E FOLLOW UP malattia perimplantare o sintomi clinici di infiammazione. Il risultato che si è ottenuto è quello di avere una fisiologica emergenza dall arcata dentale dell elemento protesico e una normale forma della festonatura gengivale e dell andamento ondulato della cresta alveolare. L esame radiografico evidenziava nel gruppo di test uno scarso riassorbimento osseo che non superava mai 0,8 ± 0,3 mm nei 24 mesi di osservazione con un range 0-1,2 (Fig. 1-5) e nel gruppo di controllo 1,2 ± 0,4 mm nei 24 mesi di osservazione con un range 0,4-1,4 mm. Tutti gli impianti si presentavano stabili al termine del periodo di osservazione e nessuna differenza statistica si evidenziava sulla sopravvivenza implantare. La percentuale cumulativa di sopravvivenza delle protesi e degli impianti, dopo 24 mesi di carico, è stata del 95,1% sia nella mandibola sia nella mascella. La percentuale cumulativa di successo degli impianti, in accordo con i criteri proposti da Albrektsson et al., è stata del 95,1% nella mandibola e del 93% nella mascella. Figura 4 Impianto posizionato attraverso l esecuzione di un piccolo rialzo di seno mascellare con collare di guarigione sottodimensionato posizionato nel mascellare. Figura 5 Protesizzazione definitiva. L osso mostra un buon adattamento e livello nella regione coronale dopo 12 mesi di carico. Discussione Dall analisi dei dati ottenuti nella presente ricerca, risulta chiara l influenza del sottodimensionamento del collarino e il concetto del platform switching sul riassorbimento osseo crestale. Si è osservato un riassorbimento osseo di 0,8 ± 0,3 mm nel gruppo test e 1,2 ± 0,4 mm nel gruppo controllo. Un riassorbimento leggermente inferiore a quello osservato con i collari transmucosi standard delle stesse dimensioni della piattaforma implantare. L invasione dello spazio biologico da parte di componenti non biocompatibili comporta una migrazione apicale dell ampiezza biologica in perfetto accordo con precedenti sperimentazioni (15). Questo fenomeno si osserva quando si connette il moncone all impianto o si posiziona la vite di guarigione. Negli impianti bifasici si assiste, dopo la connessione dell abutment, alla migrazione apicale dei tessuti molli influenzata non solo dall ubicazione del microgap ma anche dal disegno implantare nella porzione coronale e dalla distanza tra gli impianti (20). Si stabilisce una nuova ampiezza biologica apicalmente alla giunzione abutmentimpianto. Dopo questo iniziale rimaneggiamento dell osso crestale di 1-2 mm (21), la perdita si stabilizza o si limita a 0,1-0,2 mm annui (22). Batteri patogeni per i tessuti periodontali sono in grado di penetrare le giunzioni tra le varie parti delle componentistiche implanto-protesiche, colonizzando gli spazi dovuti alle connessioni Tutti gli impianti sono stabili al termine del periodo di osservazione. 19

6 Dental Clinics PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE 20 La soluzione sarebbe eliminare i gaps delle connessioni tra impianto e abutment. Il rimodellamento inferiore migliora l integrazione dell impianto nei tessuti molli. meccaniche (23). Secondo le conclusioni dei suddetti lavori scientifici, i caratteri di biocompatibilità dei materiali costitutivi gli abutments e le strutture protesiche, verrebbero annullati dalla contaminazione batterica delle giunzioni e negli spazi interni ai componenti. Nonostante gli abutments e le viti di guarigione siano biocompatibili, la colonizzazione batterica di questi ultimi obbliga l epitelio a ritirarsi apicalmente, stabilendo l ampiezza biologica sull impianto e non sull abutment. La soluzione sarebbe eliminare o quanto meno minimizzare i gaps delle connessioni tra impianti e abutment. Questo risolverebbe in parte il problema perchè durante l inserimento l abutment viene comunque contaminato. Un altra soluzione potrebbe essere quella di posizionare l impianto in modo che la giunzione impianto-abutment venga a trovarsi più coronalmente possibile, ma spesso questa soluzione non si può adottare per motivi funzionali o estetici. Lazzara ha evidenziato come il sottodimensionamento del moncone determina un minor rimaneggiamento osseo con risultati che sono stati dimostrati anche istologicamente (24). In realtà il concetto di platform switching è adottato da 20 anni dal sistema implantare Ankylos (Dentsply-Friadent) dove il collegamento di un moncone ad accoppiamento morse elimina l invasione batterica degli spazi interni all impianto, inoltre il sistema prevede l utilizzo di monconi sottodimensionati e in posizionamento sottocrestale della spalla dell impianto. Questo tipo di connessione determina un insignificante riassobimento osseo crestale. I dati clinici sul concetto di platform switching, è stato provato istologicamente, dimostrano come l osso si adatti sulla spalla dell impianto annullando totalmente il riassorbimento osseo crestale. La stabilità dell osso crestale determina una serie di vantaggi dal punto di vista biologico, estetico e di sopravvivenza implantare. La metodica implantare utilizzata nel presente studio presenta un concetto innovativo che mira ad annullare il microgap spostando la connessione abutment-impianto a 0,5-1 mm al di sotto del margine gengivale. Questo è possibile grazie all utilizzo di un collarino ad accoppiamento morse e, di fatto, questo tipo di connessione garantisce un ottima congruenza nella zona critica (25) dove, con tutte le altre metodiche implantari, viene a trovarsi il microgap. Il vantaggio di avere un collare con accoppiamento morse determina un vantaggio meccanico consentendo di distribuire uniformemente all impianto (porzione coronale) il carico masticatorio. Anche dal punto di vista biologico il posizionamento del collare transmucoso permette di ridurre drasticamente il rimaneggiamento dell osso crestale. I risultati ottenuti nel presente studio mettono in evidenza un riassorbimento osseo coronale inferiore al quello osservato con gli stessi impianti aventi il collare transmucoso di diametro uguale a quello del collo dell impianto. Questi risultati mettono in evidenza come gli impianti di test presentino un rimodellamento osseo di 0,4 mm inferiore a quello osservato nel gruppo di controllo. Differenza che clinicamente non comporta una rivoluzione dei risultati, ma contribuisce a migliorare ulteriormente l integrazione dell impianto nei tessuti molli, in una metodica implantare che presenta come caratteristica l accoppiamento conico del collare definitivo, in modo da annullare l effetto microbiologico svolto dal migrogap impianto-abutment. Infatti, il mantenimento dell osso crestale garantisce un estetica ottimale sia dei tessuti molli sia di quelli duri rappresentando un fattore di fondamentale importanza nel trattamento implantoprotesico. Il preciso posizionamento tridimensionale dell impianto deve essere studiato con cura prima dell inserimento dell impianto stesso in

7 STUDIO RETROSPETTIVO E FOLLOW UP funzione dei fattori che condizionano il rimodellamento osseo crestale. Tuttavia, il punto cruciale è il mantenimento di un adeguato volume osseo crestale che permette il corretto supporto di tessuti molli e in particolare della papilla interprossimale, che sia essa posta tra un dente naturale e un impianto che tra due impianti. In conclusione, l utilizzo del collare sottodimensionato consente di migliorare ulteriormente l integrazione impianto-tessuti molli in un sistema implantare che presenta come caratteristica peculiare l assenza del microgap. Ringraziamenti Si ringraziano il Dott. Carlo Mancino e il Dott. Stefano Nocelli per la preziosa collaborazione nella raccolta e nella valutazione dei dati clinici. Bibliografia 1 Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: Adell R. The surgical principles of osseointegration. In: Worthington P & Branemark PI: Advances in Osseoingration Surgery. Chicago, Quintessence, 1992: Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: a pilot study in monkeys. J Periodontol 1998; 69: Piattelli A, Paolantonio M, Corigliano M, Scarano A. Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of two cases. J Periodontol 1997; 68: McKinney RV Jr, Steflick DE, Koth DL, Singh BB. The scientific basis for dental implant therapy. J Dent Educ 1988; 52: Chou, C.T., Morris, H.F., Ochi, S., Walker, L. & DesRosiers, D. AICRG, Part II: crestal bone loss associated with the Ankylos implant loading to 36 months. Journal of Oral Implantology 2004; 30: Cordioli G, Majzoub Z, Piattelli A, Scarano A Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: Piattelli A, Manzon L, Scarano A, Piattelli M. Histologic and histomorphometric analysis of the bone response to machined and sandblasted titanium implants: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: Gould TR, Westbury L, Brunette DM. Ultrastructural study of the attachment of human gingiva to titanium in vivo. J Prosthet Dent 1984; 52: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961; 32:261 11Stern IB. Current concepts of the dentogingival junction: the epithelial and connective tissue attachments to the tooth. J Periodontol 1981; 52: Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa: biological width revisited. J Clin Periodontol 1996: 23; Ruggeri A, Franchi M, Trisi P, Piattelli A. Histologic and ultrastructural findings of gingival circular ligament surrounding osseointegrated non-submerged loaded titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: Drinkwater BL. Weight-bearing exercise and bone mass. In V. Matkovic (ed.), Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America: Osteoporosis 1995; 6: , Philadelphia: W.B. Saunders Company 15 Assenza B, Scarano A, Petrone G, Iezzi G, Thams U, San Roman F, Piattelli A. Osteoclast activity around loaded and unloaded implants: a histological study in the beagle dog. J Oral Implantol. 2003; 29(1): Assenza B, Scarano A, Petrone G, Iezzi G, Thams U, San Roman F, Piattelli A. Crestal bone remodeling in loaded and unloaded implants and the microgap: a histologic study. Implant Dent. 2003; 12(3): Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D. Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997; 68: Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, Il collare sottodimensionato migliora l integrazione tra impianto e tessuti molli. 21

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