In questa slide sono riassunti gli obiettivi del secondo modulo.

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2 In questa slide sono riassunti gli obiettivi del secondo modulo. 2

3 Richard ha 42 anni e lavora in un importante multinazionale del settore alimentare. Dopo una rapida e brillante carriera è diventato responsabile del controllo qualità e, poiché deve selezionare i fornitori di materie prime in tutto il mondo, è costretto a spostarsi spesso. Circa un mese fa, dopo una breve permanenza in America Latina, aveva avuto un episodio di diarrea infettiva. Attualmente si trova in Italia e, preoccupato per la ricomparsa di qualche scarica liquida, decide di chiedere consiglio al farmacista. 3

4 Viene ora simulato un esempio di dialogo in lingua inglese tra Richard e il farmacista. È possibile ascoltare il dialogo tramite le casse del proprio computer. 4

5 È possibile ascoltare il dialogo tramite le casse del proprio computer. 5

6 È possibile ascoltare il dialogo tramite le casse del proprio computer. 6

7 È possibile ascoltare il dialogo tramite le casse del proprio computer. 7

8 Il caso descritto propone una ragazza proveniente da un paese straniero, con le comprensibili difficoltà di orientamento e soprattutto senza quel background di indagini di base che da noi rappresenta lo standard per l assistenza alla gravidanza. La componente emotiva, inoltre, è molto forte, in quanto la sintomatologia viene interpretata come una minaccia incombente. Il farmacista in questo caso deve saper gestire più componenti e soprattutto deve condurre il colloquio in modo da acquisire gli elementi principali. Lo stile di vita diventa così il principale substrato dell indagine anamnestica. La consulenza deve poi concludersi con suggerimenti pratici e indicazioni all impiego di soluzioni sicure e facilmente gestibili dalla cliente. 8

9 La stitichezza in gravidanza e un fenomeno frequente. Essa è causata principalmente dai cambiamenti ormonali, che portano a una riduzione della peristalsi e all aumento dell assorbimento di acqua. È importante consigliare alla donna di aumentare l assunzione di fibre e di liquidi e di rispondere subito allo stimolo dell evacuazione e non reprimerlo in modo da contrastare il più possibile il processo di disidratazione delle feci, responsabile della formazione di fecalomi. Il trattamento con i farmaci deve essere limitato a brevi periodi e solo in casi particolari. In generale la donna in gravidanza può accusare un malessere dovuto a una serie di disturbi della sfera digestiva, tra cui acidità post-prandiale, dispepsia e naturalmente difficoltà all evacuazione. 9

10 Più in dettaglio, nella donna in gravidanza l intestino va incontro ad alcuni cambiamenti che è bene sottolineare: come accennato nella slide precedente il rilassamento della muscolatura liscia indotto dal progesterone riduce il tono e la motilità dell intestino, aumentando il tempo di transito. In gravidanza si verificano un ipertrofia dei villi intestinali e un aumento nel volume, che favoriscono una maggiore capacità di assorbimento di diverse sostanze come il ferro e il calcio. Il progesterone può inibire il meccanismo di trasporto di altri nutrienti, come le vitamine del gruppo B. Il rilassamento della muscolatura liscia intestinale del colon e gli elevati livelli di angiotensina e aldosterone portano anche a un incremento dell assorbimento di acqua. Non vanno poi sottovalutati gli effetti di possibili cambiamenti delle abitudini alimentari e dell idratazione (volumi, tempi e tipologia) e della riduzione dell attività fisica. 10

11 Si stima che la stipsi interessi 4 donne in gravidanza su 10. È difficile però stabilire l esatta incidenza, a causa della possibile influenza da parte di alcune variabili, come per esempio gli effetti dell assunzione di ferro per bocca e l entità dell attività fisica praticata. Anche la frequenza di defecazione può essere significativamente diversa da una donna all altra: può infatti oscillare da 3 volte al giorno fino a una volta ogni 3 giorni. Per questa ragione, più che di frequenza in assoluto, e corretto parlare di difficoltà e disagio. Inoltre l aumento di volume dell utero determina un effetto compressivo sul colon con un possibile aumento della flatulenza. 11

12 La stipsi può essere accompagnata da altri disturbi: distensione addominale, che può portare anche a difficoltà nella respirazione (dispnea), ulteriormente amplificata nell ultimo trimestre di gravidanza; tenesmo rettale, cioe sensazione di dover evacuare nuovamente subito dopo una defecazione; meteorismo. Inappetenza, cefalea e alitosi possono costituire ulteriori sintomi di accompagnamento. 12

13 La stipsi ostinata di per sé non è priva di potenziali conseguenze, ma in gravidanza può promuovere altri fastidi, come per esempio ragadi ed emorroidi, favorite dalla manovra di Valsalva, cioè dalla compressione addominale che viene normalmente esercitata nel tentativo di produrre l evacuazione. Possono formarsi accumuli di materiale fecale (fecalomi), talvolta palpabili sotto forma di masse consistenti. Dolore, nausea e vomito possono poi rappresentare altre conseguenze in grado di confondere il quadro generale. 13

14 È importante che il farmacista indaghi su alcuni elementi che caratterizzano la quotidianità della donna, tra i quali ricordiamo: le abitudini di vita, come per esempio il ritmo sonno-veglia; la frequenza e l entità dei pasti; l attività motoria; l assunzione di liquidi e fibre; la modalità e i tempi dell eliminazione intestinale (a tale riguardo un buon suggerimento e di rispondere subito allo stimolo dell evacuazione, senza reprimerlo). 14

15 La dieta è un rimedio importante. I consigli prevedono un aumento dell apporto di fibre, per esempio cereali, legumi (piselli e lenticchie), riso integrale, noci, semi e frutta disidratata. La frutta fresca e le verdure sono una fonte eccellente di fibre e hanno il vantaggio di unire insieme fibre e liquidi, oltre ad altri preziosi nutrienti. Dato che le fibre richiamano molti liquidi durante la digestione, è importante che le donne incrementino l assunzione sia di fibre sia di liquidi, altrimenti il solo incremento delle fibre può aggravare anziché risolvere la stitichezza. L assunzione di liquidi e molto importante. Non esiste un numero corretto di bicchieri di acqua da assumere giornalmente, ma se una donna è stitica probabilmente non assume sufficienti liquidi sia dai cibi sia dalle bevande. È importante bere molto tutti i giorni, non solo quando si ha un attacco di stitichezza: prugne e kiwi, in forma sia liquida sia solida, sono ottimi come rimedio per la stitichezza. Va ricordato che tè e caffè peggiorano invece la stitichezza in quanto esplicano un effetto diuretico. 15

16 Il farmacista può offrire una consulenza molto preziosa anche per quanto riguarda la corretta modalità evacuativa. Le donne in gravidanza dovrebbero essere incoraggiate a mantenere un orario fisso quotidiano per andare in bagno, per esempio dopo i pasti, momento che potrebbe rivelarsi utile per abituare la peristalsi grazie anche al riflesso gastrocolico. La posizione e la tecnica di spinta possono essere determinanti al fine dello svuotamento intestinale. La donna dovrebbe infatti sedere sul water, con le ginocchia più in alto rispetto al livello delle cosce, e mantenere questa posizione accovacciata con le cosce ben divaricate con gli avambracci appoggiati sulle ginocchia. La schiena deve rimanere ben diritta e non protesa in avanti. Alla prima spinta (usando il diaframma) la donna deve tenere i talloni ben appoggiati a terra, espirare e spingere, rilassarsi, respirare profondamente e provare di nuovo. È importante non prolungare troppo la spinta e lasciar tempo all azione peristaltica, se non arriva velocemente. Nei primi 4 mesi di gravidanza può essere utile massaggiare l addome in senso orario, partendo dalla parte in basso a destra. 16

17 I lassativi di origine farmacologica o erboristica dovrebbero essere impiegati sempre come ultima risorsa e solo per brevi periodi (una o 2 volte la settimana), in quanto possono provocare alterazione della flora intestinale, disturbi a livello idroelettrolitico, rallentamento del transito e modificazione dell assorbimento dei nutrienti. Nella scelta di un lassativo è importante tenerne in debita considerazione la sicurezza, il mancato assorbimento sistemico e l assenza di escrezione nel latte. L efficacia del preparato dovrebbe essere inoltre indipendente dalla microflora intestinale. Anche l assunzione dovrebbe essere semplice, per esempio con la possibilità di mescolare il prodotto con il cibo. 17

18 Spesso quando il farmacista viene consultato la stipsi è già diventata un problema. Tuttavia il suo contributo educazionale può essere utile anche in previsione di una futura nuova gravidanza oppure se la donna sta programmando una gravidanza. Ecco le indicazioni più importanti: invitare la donna che soffre di stitichezza a stabilire, anche con l eventuale aiuto del suo medico di fiducia, se si tratta di stipsi propulsiva (ossia dovuta a rallentato transito), espulsiva (legata all ipertono del muscolo elevatore dell ano) o mista, oppure associata a sindrome del colon irritabile; correggere la stipsi sin da subito, meglio se addirittura prima della gravidanza: con dieta appropriata, movimento fisico quotidiano e adeguata introduzione di liquidi in caso di stipsi di tipo propulsivo, rilassando l elevatore dell ano con opportuni esercizi fisioterapici se di tipo espulsivo, curando la sindrome del colon irritabile se di tipo misto; educare la cliente a uno stile di vita adeguato, con particolare attenzione a non superare un incremento di 12 kg per le donne che iniziano la gravidanza normopeso. Non bisogna infine dimenticare l importanza di mantenere la flora batterica intestinale in equilibrio mediante l impiego di un probiotico. A tale riguardo Bifidobacterium longum w11 è senza dubbio un ceppo di notevole interesse. 18