QUESTIONARIO UCLA SCTC GIT 2.0

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1 QUESTIONARIO CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. L. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of ternal Medicine Suite 7C North galls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI [email protected] Phone: Fax: ID: Data: Dinesh Khanna, MD, MSc 1

2 INCONTINENZA FECALE DISTENSIONE ADDOMINALE REFLUSSO Le domande seguenti si riferiscono ai Suoi sintomi gastrointestinali (intestinali, GI) e il modo in cui hanno condizionato la Sua vita negli ultimi 7 giorni. Risponda ad ogni domanda selezionando una delle opzioni, come indicato. Se non sa come rispondere ad una domanda, La preghiamo di scegliere l opzione che meglio si adatta al Suo caso ha avuto difficoltà nel deglutire cibo solido? ha avvertito una sgradevole sensazione pungente o di bruciore al petto (bruciore di stomaco)? ha avvertito la sensazione di liquido amaro o acido in bocca, che risaliva dallo stomaco (reflusso acido)? ha avuto bruciori di stomaco in seguito all ingestione di cibi acidi, quali pomodori e arance? ha avuto episodi di rigurgito (emissione o risalita di piccole quantità di cibo precedentemente ingerito)? ha dormito in posizione rialzata o 6. seduta? 7. ha avvertito una sensazione di vomito o di dover rimettere? 8. ha vomitato o rimesso? 1/8= /8= /8= /8= 0.5 5/8= /8= /8= /8= 1.0 9/8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= 3.0 SCORE R= si è sentito/a gonfio/a (sensazione di gas o aria nell addome)? ha notato un aumento di volume dell addome e talvolta ha dovuto slacciarsi la cintura, i pantaloni o la camicia? si è sentito/a pieno/a dopo aver mangiato un piccolo pasto? ha avuto episodi eccessivi di meteorismo o flatulenza? 1/4= /4= 0.5 3/4= /4= 1.0 5/4= /4= 1.5 7/4= /4= 2.0 9/4= /4= /4= /4=3.0 SCORE D/B= 13. Le è capitato di sporcarsi accidentalmente la biancheria intima di feci, prima di riuscire a raggiungere un bagno? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= Dinesh Khanna, MD, MSc 2

3 ATTIVITÀ SOCIALI DIARREA 14. ha prodotto feci poco formate (diarrea)? Nell ultima settimana, ha notato che le Sue feci stanno diventando Sì 1 No liquide? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= Nell ultima settimana, con quale frequenza i seguenti problemi hanno interferito con le Sue attività sociali (ad esempio visitare amici o parenti)? Nausea Vomito Malessere o dolore addominale Diarrea Preoccupazione di sporcare accidentalmente la biancheria intima Sensazione di gonfiore addominale 1/6= /6= /6= 0.5 4/6= /6= /6= 1.0 7/6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MSc 3

4 BENESSERE EMOTIVO si è preoccupato/a o si è sentito/a in ansia a causa dei Suoi disturbi 1/9= 0.11 si è sentito/a in imbarazzo a causa dei Suoi sintomi ha avuto problemi nei rapporti sessuali a causa dei Suoi sintomi ha temuto di non riuscire a trovare un bagno? ha provato un senso di depressione o scoraggiamento a causa dei Suoi sintomi ha evitato o ritardato dei viaggi a causa dei Suoi sintomi ha provato un senso di rabbia o frustrazione a causa dei Suoi sintomi ha avuto problemi di sonno a causa dei Suoi sintomi il fatto di sentirsi stressato/a o turbato/a ha peggiorato i Suoi sintomi 2/9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= 3.0 SCORE EWB= Dinesh Khanna, MD, MSc 4

5 STITICHEZZA Nell ultima settimana, ha notato che le Sue feci stanno diventando Sì 1 No più dure? Nell ultima settimana, con quale frequenza giorno 0 giorni 1 giorni 2 giorni 3 1/4= /4= /4= /4= 1.0 5/4= /4= /4= /4= 2.0 9/4= /4= ha avuto eventi di costipazione o non è riuscito/a ad andare di corpo? 33. ha avuto feci dure? 34. ha provato dolore associato al passaggio delle feci? SCORE C= La ringraziamo per aver completato il questionario To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5