COMUNE DI BARCELLONA POZZO DI GOTTO Centrale Unica Committenza Viale San Giovanni Bosco, Barcellona Pozzo di Gotto

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1 COMUNE DI BARCELLONA POZZO DI GOTTO Centrale Unica Committenza Viale San Giovanni Bosco, Barcellona Pozzo di Gotto ALLEGATO 1/b OGGETTO: PROCEDURA APERTA relativa all affidamento dei Lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria della rete fognaria comunale Accordo quadro triennale con un solo operatore economico,triennio IMPORTO: Euro ,00. di cui Euro ,00 a base d asta per lavori a misura ed Euro ,00 per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d asta CUP:. H64H CIG: B6A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI CONSORZI ORDINARI GEIE di cui all art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. (da rendere sottoscritta) IMPRESA SINGOLA MANDATARIA/ CAPOGRUPPO Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita) Residente in Via/P.zza Comune Prov Tel. n. Cellulare n* Legale rappresentante dell impresa con sede in Comune Prov Cod.Fisc P.IVA Tel n. Fax n. Posta elettronica certificata avente i seguenti riferimenti INPS: matricola aziendale INAIL: P.A.T. CCLN applicato settore Lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria della rete fognaria comunale Accordo quadro triennale con un solo operatore economico,triennio Domanda di partecipazione raggruppamenti Temporanei- consorzi ordinari Geie ( Art. 45,comma 2, lett. d),e),g) del codice

2 Cassa edile N.iscrizione * Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede del partecipante con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta 1^IMPRESA MANDANTE CONSORZIATA Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita) Residente in Via/P.zza Comune Prov Tel. n. Cellulare n* Legale rappresentante dell impresa con sede in Comune Prov Cod.Fisc P.IVA Tel n. Fax n. Posta elettronica certificata avente i seguenti riferimenti : INPS: matricola aziendale INAIL: P.A.T. CCLN applicato settore Cassa edile N.iscrizione 2^IMPRESA MANDANTE CONSORZIATA Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita) Residente in Via/P.zza Pagina 2 di 9

3 Comune Prov Tel. n. Cellulare n* Legale rappresentante dell impresa con sede in Comune Prov Cod.Fisc P.IVA Tel n. Fax n. Posta elettronica certificata avente i seguenti riferimenti : INPS: matricola aziendale INAIL: P.A.T. CCLN applicato settore Cassa edile N.iscrizione EVENTUALE IMPRESA COOPTATA Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita) Residente in Via/P.zza Comune Prov Tel. n. Cellulare n* Legale rappresentante dell impresa con sede in Comune Prov Cod.Fisc P.IVA Tel n. Fax n. Posta elettronica certificata avente i seguenti riferimenti : Pagina 3 di 9

4 INPS: matricola aziendale INAIL: P.A.T. CCLN applicato settore Cassa edile N.iscrizione Con espresso riferimento alle imprese che rappresentano C H I E D ONO di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, per l appalto dei Lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria della rete fognaria comunale Accordo quadro triennale con un solo operatore economico,triennio QUALE : fare una croce sulla casella che interessa RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (art.45, c.2, lett. d) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) ovvero CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (art. 45, c.2, lett. e) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) ovvero GEIE (art. 45, c.2, lett. g) D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) Operatori economici stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi; (fare una croce sulla casella che interessa) di TIPO ORIZZONTALE Ovvero di TIPO VERTICALE Ovvero di TIPO MISTO essendo in possesso di tutti i requisiti speciali di partecipazione previsti dal Bando e dal Disciplinare di gara per l esecuzione dei lavori di cui in oggetto, come di seguito indicati; (indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese, comprese le Pagina 4 di 9

5 eventuali imprese cooptate, la/le rispettiva/e categoria/e e classifica/che SOA posseduta/ rilevante/i ai fini della partecipazione alla presente gara) IMPRESA MANDATARIA/ CAPOGRUPPO in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la/le seguente/i categoria/e e classifica/che: Cat. OG 6 classif. 1^IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la/le seguente/i categoria/e e classifica/che: Cat. OG 6 classif. 2^IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la/le seguente/i categoria/e e classifica/che: Cat. OG 6 classif. EVENTUALE IMPRESA COOPTATA (art. 92.c.5 DPR 207/2010 in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la/le seguente/i categoria/e e classifica/che: Cat. classif. Cat. classif. NB: L impresa cooptata può essere qualificata anche per categorie e importi diversi da quelli richiesti nel bando, a condizione che i lavori eseguiti non superino il 20% dell importo complessivo dei lavori e che l ammontare complessivo delle qualificazioni possedute sia almeno pari all importo dei lavori che saranno ad essa affidati INDICAZIONE QUOTA DI PARTECIPAZIONE ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE indicare per ogni impresa partecipante al Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario o Geie le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione CATEGORIA LAVORI OG 6 Mandataria/capogruppo % Lavori per Mandante/Consorziata Pagina 5 di 9

6 % Lavori per Mandante/Consorziata % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per Inoltre, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA /DICHIARANO di aver preso visione ed incondizionata accettazione delle clausole e condizioni riportate nel Capitolato Speciale Descrittivo e Prestazionale nonché di quanto contenuto nel Bando di Gara e Disciplinare di gara e, comunque, di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possono interessare l esecuzione di tutte le prestazioni oggetto della gara e che di tali circostanze hanno tenuto conto nella determinazione dei prezzi offerti, ritenuti remunerativi; tali da consentire la presentazione della propria offerta per la partecipazione alla gara; di non eccepire, durante l esecuzione del Contratto, la mancata conoscenza di condizioni o la sopravvenienza di elementi non valutati o non considerati, che il ribasso offerto è omnicomprensivo di quanto previsto negli atti di gara; e inoltre, solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito: di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del lavoro di cui all'oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all'operatore economico a tale scopo individuato nella presente dichiarazione, qualificato come capogruppo/mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli operatori economici mandanti; che il predetto mandato riporterà per ciascun operatore economico, nell'ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, le seguenti prestazioni svolte da ciascun operatore nell ambito dell associazione temporanea: Il concorrente prende, infine, atto che: i termini stabiliti nel Disciplinare tecnico descrittivo prestazionale sono da considerarsi a tutti gli effetti termini essenziali ai sensi e per gli effetti dell articolo 1457 cod. civ.; di impegnarsi a garantire tutte le dotazioni strumentali necessarie all espletamento del lavoro; di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a tener conto, nell espletamento del lavoro, degli obblighi relativi alle disposizioni vigenti in materia di salute e sicurezza sul lavoro e di previdenza e assistenza dei lavoratori; di non aver nulla a pretendere nei confronti dell Amministrazione nella eventualità in cui, per qualsiasi motivo, a suo insindacabile giudizio l Amministrazione stessa proceda a interrompere o annullare in qualsiasi Pagina 6 di 9

7 momento la procedura di gara, ovvero decida di non procedere all affidamento del servizio o alla stipulazione del contratto, anche dopo l aggiudicazione definitiva; di essere a conoscenza che l Amministrazione si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della dichiarazione, l impresa verrà esclusa dalla procedura a evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l Amministrazione avrà la facoltà di segnalare il fatto all ANAC, ai fini dell inserimento dei dati nel casellario informatico delle imprese e dell applicazione delle norme vigenti in materia di dichiarazioni non veritiere; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall Amministrazione ai sensi dell art c.c.; di impegnarsi a rispettare le disposizioni contenute nella legge 13 agosto 2010, n. 136, per quanto concerne i pagamenti ed i relativi adempimenti a seguito di aggiudicazione; di assentire, ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 2003, al trattamento dei dati personali forniti per la partecipazione alla presente procedura concorsuale e di essere informato ai sensi e per gli effetti del medesimo che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti ai sensi della Legge 241/90 la facoltà di accesso agli atti, l Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti ai sensi della Legge 241/90 la facoltà di accesso agli atti, l Amministrazione a rilasciare copia delle parti relative all offerta che saranno espressamente indicate con la presentazione della stessa, in quanto coperte da segreto commerciale; di accettare espressamente e senza riserve tutte le condizioni del Patto di integrità e protocollo di legalità allegati al presente bando, consapevole che la partecipazione alla presente gara comporta l accettazione e l assoggettamento delle clausole contenute nel patto di integrità e Protocollo di legalità di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente all Amministrazione ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi secondo la normativa vigente. di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio e che non vi partecipa in forma individuale qualora partecipi in associazione o quale consorziata; di non partecipare alla gara nel caso di avvalimento prestato ad altro concorrente; Pagina 7 di 9

8 di non aver costituito associazione in partecipazione ai sensi dell art. 48, comma 9, del D.Lgs. n. 50/2016; di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte con l impegno del garante a rinnovare la garanzia su richiesta della stazione appaltante per la durata di ulteriori 180 giorni ai sensi dell art.93 del codice; che, in merito alla insussistenza delle condizioni di cui alla legge 22 novembre 2002, n. 266 (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis), comma 14 del D.L , n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge , n. 266 (i soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione sono esclusi dalle gare di appalto pubblico fino alla conclusione del periodo di emersione); si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla suddetta legge, ma il periodo di emersione si è concluso; (nel caso di raggruppamento temporaneo, consorzio stabile o GEIE non ancora costituito) di impegnarsi in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo con rappresentanza all impresa capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti/deleganti; (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con idoneità plurisoggettiva), che è conferito, o sarà conferito in caso di aggiudicazione, mandato speciale con rappresentanza/funzioni di capogruppo/funzioni di rappresentante a, con sede legale in ; (in caso di partecipazione alla procedura di gara di operatori economici con idoneità plurisoggettiva) che ciascun componente eseguirà le seguenti prestazioni affidate L impresa aggiudicataria si obbliga, previa dichiarazione resa ai sensi di legge da allegare al contratto d appalto, a consentire al CPT l espletamento delle attività previste dalla convenzione garantendo la massima collaborazione. che le comunicazioni inerenti la procedura di gara dovranno essere inviate all indirizzo: PEC: comunebarcellonapdg@postecert.it (Sottoscrizioni e Sezione da compilare qualora non sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancore costituite) I sottoscritti operatori economici chiedono di partecipare alla gara in oggetto e si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Pagina 8 di 9

9 Firme Mandataria/Capogruppo: Imprese mandanti o consorziate: (comprese le eventuali cooptate) data della sottoscrizione : (Sottoscrizione e Sezione da compilare qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta impresa Mandataria/Capogruppo dichiara di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura, che si allega alla presente istanza. data della sottoscrizione : Firma Mandataria/Capogruppo AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, o Geie, di cui all art. 45, comma 2, lett. d), lett. e) lett. g) del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., qualora sia stato già conferito il mandato, la domanda dovrà essere espressa e sottoscritta dall impresa mandataria/capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti ; qualora invece il mandato non sia stato conferito, la domanda dovrà essere sottoscritta da tutte le imprese che costituiranno i Raggruppamenti o i Consorzi o il Geie. La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta anche dalle eventuali imprese cooptate. Il presente Modulo Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte. Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano le imprese a formulare la domanda di partecipazione tramite la compilazione diretta del presente Modulo. (Allegare fotocopia del documento di identità del firmatario e, qualora procuratore, fotocopia autocertificata conforme della relativa procura. Pagina 9 di 9