Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione. DOMANDA DI RICONOSCIMENTO (Ai sensi del Reg. Ce. 21/10/2009, n. 1069)

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*GGMMAAAAHH:MM IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza PER CONTO DELLA DITTA O SOCIETÀ Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato (sempre necessario) Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata In qualità di Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita iva Sede legale/sociale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) DOMANDA DI RICONOSCIMENTO (Ai sensi del Reg. Ce. 21/10/2009, n. 1069) N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Mod. Comunale (Modello 1744 Versione ) (eventuale)

2 Estremi dell'atto costitutivo in relazione all'attività con sede in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale CHIEDE il riconoscimento per il proprio impianto ed, in attesa del termine delle procedure di riconoscimento definitivo, il rilascio del numero di riconoscimento condizionato per la seguente tipologia di categoria e/o di attività produttiva Sezione I intermedia (articolo 24) cernita taglio refrigerazione congelamento salagione altro Magazzinaggio di sottoprodotti di o.a. (articolo 24) Sezione II Magazzinaggio di prodotti derivati (articolo 24) Sezione III categoria 1 destinati a uso combustibile destinati all'alimentazione animale Incenerimento Coincenerimento Combustione destinati a smaltimento destinati a uso fertilizzanti CAP

3 Sezione IV Trasformazione categoria 1 Metodi standard metodo 1 (sterilizzazione a pressione) metodo 2 metodo 3 metodo 4 metodo 5 metodo 6 metodo 7 Metodi alternativi Sezione VI Biogas Sezione VII processo idrolisi alcalina produzione di biogas mediante idrolisi ad alta pressione gassificazione Brookes produzione termomeccanica di biocombustibile unità di pastorizzazione presente Compostaggio Sezione VIII unità di pastorizzazione presente Alimenti per animali da compagnia Sezione XII categoria 3 alimenti in conserva alimenti greggi interiora aromatizzanti Produzione di fertilizzanti organici/ammendanti unità di pastorizzazione assente unità di pastorizzazione assente processo d'idrolisi ad alta temperatura e ad alta pressione produzione di biodiesel combustione di grasso animale in caldaia altri alimenti trasformati articoli da masticare

4 Prodotti Prodotti Proteine animali trasformate Farine di carne ed ossa Farina di pesce Ciccioli Prodotti sanguigni per uso zootecnico Farina di sangue Grassi fusi/olio pesce per usi diversi da alimentare animale e oleochimico Grassi fusi e olio di pesce per uso zootecnico Latte, prodotti del latte e colostro Prodotti alimentari Carcasse di animali da allevamento Carcasse di animali da zoo Altre carcasse animali Prodotti da stallatico/stallatico trasformato Residui di digestione Materiale da acque reflue (mondiglia) Pelli grezze Piume Sottoprodotti apicoltura Altri sottoprodotti non trasformati DICHIARAZIONI Proteine idrolizzate Sangue Prodotti sanguigni per uso tecnico Siero di equidi Grassi fusi per uso oleochimico Derivati dei grassi Prodotti d'uovo Carcasse di animali da compagnia Carcasse di animali da circo Carcasse di animali da esperimento Stallatico non trasformato Contenuto del tubo digerente Fanghi di centrifugazione Rifiuti di cucina e ristorazione Lana, peli, setola di maiale, penne Ossa, corna, zoccoli e derivati Insetti incluso vermi Valendosi della facoltà prevista dall'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e dall'art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti DICHIARA il rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda le emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e delle acque reflue Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

5 ALLEGATI Allegato 0070 Procura speciale / Delega Planimetria aggiornata dell'impianto in scala 1:100 dalla quale risulti evidente la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi Relazione tecnicodescrittiva dello stabilimento e dei processi inclusa una sommaria descrizione dei prodotti lavorati, con indicazioni in merito all'approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera. Nel caso in cui l'attività riguardi più di una categoria di cui all'articolo 8, all'articolo 9 o all'articolo 10 del Regolamento Comunitario 21/10/2009, n. 1069/2009, introdotte e lavorate separatamente, occorre precisare se le operazioni sono svolte permanentemente/ temporaneamente in condizione di assoluta separazione Relazione descrittiva sull'analisi dei rischi sanitari condotta secondo i principi dell'haccp(per le attività elencate all'articolo 29 del Regolamento Comunitario 21/10/2009, n. 1069) Ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria(se previsti) Ricevuta dei diritti sanitari dell'ats (ex ASL) Permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario) Pagamento dell'imposta di bollo Altri allegati INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell'abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell'art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste allo Sportello Unico. Titolare Sportello Unico di: