DICHIARAZIONE AMMINISTRATIVA UNICA (fac-simile)

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1 AVVISO DI PROCEDURA APERTA IN FORMA TELEMATICA PER L AGGIUDICAZIONE DELL APPALTO INTEGRATO DELLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E DELL ESECUZIONE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE DELLE DEGENZE AL SECONDO PIANO DEL BLOCCO B DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI SANT ANGELO LODIGIANO, SULLA BASE DEL PROGETTO PRELIMINARE E PREVIA ACQUISIZIONE DEL PROGETTO DEFINITIVO IN SEDE DI OFFERTA, AI SENSI DELL ART. 53, COMMA 2, LETTERA C), DEL DECRETO LEGISLATIVO 12 APRILE 2006, N. 163 CUP: D21E CIG: ALLEGATO 3 DEL DISCIPLINARE DI GARA DICHIARAZIONE AMMINISTRATIVA UNICA (fac-simile) Spett.le AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI LODI Via Fissiraga, LODI Oggetto: procedura aperta in forma telematica per l aggiudicazione dell appalto integrato della progettazione esecutiva e dell esecuzione dei lavori di ristrutturazione del Blocco A, B e piano I Pad. C II lotto del Presidio Ospedaliero di Lodi reparto di degenza al sesto piano del Blocco B, sulla base del progetto preliminare e previa acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta, ai sensi dell art. 53, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 12 aprile 2006, n Il sottoscritto nato a il, residente in ( ), codice fiscale, rappresentante legale / titolare dell impresa, con sede legale in ( ), CAP, sede amministrativa in ( ), CAP, codice fiscale e partita I.V.A. numero, telefono, , 1

2 P.E.C., iscrizione ufficio INPS sede di ( ), CAP, matricola INPS (con dipendenti), matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale), (n.b.: in caso di mancata iscrizione INPS, precisare le ragioni con nota a parte da allegare alla presente dichiarazione, specificando anche il diverso fondo di iscrizione) codice cliente INAIL, presso la sede di ( ), CAP, settore CCNL applicato, AGENZIA DELLE ENTRATE territorialmente competente di ( ), CAP, DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO territorialmente competente di ( ), CAP, FORO COMPETENTE in materia di procedure concorsuali (fallimento, ecc.) presso il TRIBUNALE CIVILE di, sezione fallimenti, CAP, PREFETTURA territorialmente competente di ( ), CAP, CHIEDE di partecipare alla procedura aperta richiamata in oggetto quale (barrare la casella d interesse): impresa individuale mandataria di un RTI orizzontale costituito mandataria di un RTI orizzontale costituendo mandataria di un RTI verticale costituito mandataria di un RTI verticale costituendo mandante di un RTI orizzontale costituito mandante di un RTI orizzontale costituendo mandante di un RTI verticale costituito mandante di un RTI verticale costituendo 2

3 mandataria di un Consorzio ordinario di concorrenti costituito mandataria di un Consorzio ordinario di concorrenti costituendo mandante di un Consorzio ordinario di concorrenti costituito mandante di un Consorzio ordinario di concorrenti costituendo Riportare le imprese costituenti il Consorzio ordinario di concorrenti: denominazione sociale forma giuridica ruolo: mandante / mandataria sede legale Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o fra imprese artigiane nel caso in cui il Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o fra imprese artigiane non concorre in proprio, con la propria organizzazione, indicare i consorziati per i quali concorre: denominazione sociale forma giuridica sede legale 1. _ 2. _ 3. _ 4. _ Consorzio stabile nel caso in cui il Consorzio stabile non concorre in proprio, con la propria organizzazione, indicare i consorziati per i quali concorre: denominazione sociale forma giuridica sede legale 1. _ 2. _ 3. _ 4. _ soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo GEIE Indicare le imprese costituenti il Consorzio: denominazione sociale forma giuridica sede legale 1. _ 2. _ 3. _ 4. _ 3

4 operatore economico stabilito in altri stati membri costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese A TAL PROPOSITO DICHIARA - di aver preso visione di tutte le clausole e condizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto descrittivo e prestazionale, nei relativi atti allegati e di accettarle integralmente ed incondizionatamente ai sensi dell art e seguenti del codice civile; - di avere preso visione del codice etico comportamentale dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi; - di: avere assunto un proprio codice etico comportamentale, visionabile con la seguente modalità: di non avere assunto un proprio codice etico comportamentale - di possedere tutti i requisiti di partecipazione richiesti dal disciplinare di gara e dal capitolato speciale d appalto descrittivo e prestazionale; - di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, delle modalità di espletamento previste nel disciplinare di gara nonché delle circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione delle prestazioni dedotte in appalto; - di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, di ogni eventuale aumento degli oneri inerenti l esecuzione delle prestazioni dedotte in appalto, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, nonché degli obblighi e di tutti i conseguenti oneri connessi in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori; - che la dimensione aziendale è la seguente (barrare la casella d interesse): n. dipendenti: da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre che ha provveduto alla valutazione dei rischi relativamente alla propria attività, che ha redatto un Documento di Valutazione dei Rischi ai sensi dell art. 17, comma 1, lettera a), del decreto legislativo n. 81/2008 e che ha, di conseguenza, attuato tutte le misure di prevenzione e protezione previste dalla normativa vigente; - di essere vincolato alla propria offerta per un periodo di 180 (centottanta) giorni dal termine ultimo di presentazione della medesima; - che si rende disponibile, qualora sia richiesto per motivi d urgenza, ad accettare la consegna anticipata della progettazione e/o dei lavori, sotto le riserve di legge, nelle more della stipulazione del contratto d appalto; - che si obbliga al rispetto delle disposizioni contenute nella legge 13 agosto 2010, n. 136; - di accettare, in caso di controversie, quale foro competente il Foro di Lodi; 4

5 - di comunicare gli eventuali cambiamenti di ragione sociale, fusioni, incorporazioni o cessioni, intervenuti nel periodo intercorrente dalla data di presentazione dell offerta a quella della scadenza del contratto d appalto; - di autorizzare la stazione appaltante, ai sensi dell art. 79, comma 5-bis, del decreto legislativo n. 163/2006, ad inoltrare tutte le comunicazioni di cui all art. 79, comma 5, del medesimo decreto legislativo n. 163/2006 mediante telefax o posta elettronica certificata. Recapito cui inoltrare ogni comunicazione successiva all'aggiudicazione definitiva della procedura aperta in argomento: Referente/i della procedura aperta in argomento: telefax PEC telefono indirizzo Inoltre, CONSAPEVOLE delle responsabilità e sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA REQUISITI DI ORDINE GENERALE 1. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 2. che (barrare la casella d interesse): 2.1 nei propri confronti: non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dal decreto legislativo n. 159/2011 è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dal decreto legislativo n. 159/2011 (allegare l elenco dei procedimenti pendenti) 2.2 nei confronti dei seguenti soggetti che hanno potere di rappresentanza (indicare i nominativi nella tabella sottostante): carica ricoperta (*) cognome nome data e luogo di nascita indirizzo di residenza (*) titolare o direttore tecnico in caso di impresa individuale; soci e direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di rappresentanza e direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società; 5

6 non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dal decreto legislativo n. 159/2011 è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dal decreto legislativo n. 159/2011 (allegare l elenco dei procedimenti pendenti nei confronti di ciascun soggetto interessato) 3. che (barrare la casella d interesse): 3.1 nei propri confronti: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE (allegare l elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione, tenendo presente che il partecipante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ai sensi dell art. 4 del D.L. n. 70/2011, convertito nella legge n. 106/2011) 3.2 nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 2.2: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE (allegare l elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione, 6

7 tenendo presente che il partecipante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ai sensi dell art. 4 del D.L. n. 70/2011, convertito nella legge n. 106/2011) ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare eventuali condanne riportate anche per reati diversi da quelli specificatamente sopra indicati ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione 4. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n. 163/2006: 4.1 (barrare la casella d interesse) non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare l impresa o aventi la qualifica di direttore tecnico; sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare l impresa o aventi la qualifica di direttore tecnico; 4.2 che nei confronti dei seguenti soggetti cessati: cognome nome data e luogo di nascita carica ricoperta fino alla data del per quanto a propria conoscenza (barrare la casella d interesse): non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla affidabilità morale e paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE (allegare l elenco delle condanne indicando anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione, tenendo presente che il partecipante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ai sensi dell art. 4 del D.L. n. 70/2011, convertito nella legge n. 106/2011) 7

8 e che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dell impresa dalla condotta penalmente sanzionata (indicare i relativi atti e misure di dissociazione adottati): ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare eventuali condanne riportate anche per reati diversi da quelli specificatamente sopra indicati ivi comprese quelle per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione 5. che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della legge n. 55/1990; 6. che l impresa non ha commesso gravi infrazioni definitivamente accertate in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 7. che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da stazioni appaltanti e di non avere commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante; 8. che l impresa non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato Italiano); 9. che l impresa non ha presentato false dichiarazioni o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, come risulta nel casellario informatico dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture presso l Osservatorio; 10. che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana (o quella dello Stato in cui è stabilita se la dichiarazione è resa da impresa stabilita fuori dallo Stato italiano); 11. che l impresa (barrare la casella d interesse): è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68/1999; non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto (precisare la fattispecie di non assoggettabilità): 8

9 12. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 248/2006; 13. che il sottoscritto e i soggetti indicati al precedente punto 2.2 nel caso in cui siano stati vittime dei reati previsti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito dalla legge n. 203/1991 e non ricorrendo i casi previsti dalle legge n. 689/1981, non hanno omesso di denunciare i fatti all autorità giudiziaria, come risulta dai dati in possesso dell Osservatorio; 14. che l impresa (barrare la casella d interesse): non si trova rispetto ad altro partecipante alla procedura aperta in argomento in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente non è a conoscenza della partecipazione alla procedura aperta in argomento di soggetti che si trovano rispetto all impresa medesima in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente è a conoscenza della partecipazione alla procedura aperta in argomento di soggetti che si trovano, rispetto all impresa medesima, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile, ma di aver formulato l offerta autonomamente (indicare la ragione sociale e la sede del partecipante con il quale sussiste la situazione di controllo di cui all art del codice civile) 15. che l impresa relativamente all emersione del lavoro nero, ai sensi dell art. 1 della legge n. 266/2003 (barrare casella d interesse): non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001 REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE 16. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di per la seguente attività e attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata / termine forma giuridica Nel caso di organismo non tenuto all obbligo di iscrizione nella C.C.I.A.A. è richiesta una dichiarazione del rappresentante legale, resa in forma di autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con la quale si attesti l insussistenza del suddetto obbligo e copia dell atto costitutivo e dello statuto dell organismo medesimo. Data 9