Ai sensi dell art. 5 del decreto ministeriale 10/08/2012 n. 161

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1 MODULISTICA P20/a MD31 Rev. 0 del 11/09/2013 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA BOLLO Ai sensi dell art. 5 del decreto ministeriale 10/08/2012 n. 161 Pratica edilizia di riferimento: n. registro prot. del (riportare gli estremi) Successiva variante n. registro prot. del (riportare gli estremi) SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO pratica n. del Il sottoscritto: COGNOME NOME codice fiscale nato a il residente /con sede in via n. CAP tel. con domicilio presso via CAP tel. fax in qualità di: titolare legale rappresentante della società con sede in via e posta certificata obbligatoria avente titolo con delega della proprietà in data Denominazione /ragione sociale CODICE FISCALE P. IVA e posta certificata obbligatoria Sede legale: Iscritto alla CCIIAA di numero: Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio Segrate Telefono 02/ Fax 02/ C.F P.I

2 In relazione alle opere insistenti su: unità immobiliare/area sita in SEGRATE: via n. Identificata al N.C.E.U. / C.T. al foglio Mappale sub. Ricadente nella zona del PGT CHIEDE: 1. L Approvazione del Piano di Utilizzo di Materiali di scavo non Contaminati 2. l approvazione della modifica del piano n. trasmesso con Protocollo numero data 2) Da compilare solo nel caso di trasmissioni di variazioni Valendosi della facoltà prevista dagli art del DPR n. 445/2000 e consapevole: -delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000, e art. 483 del Codice Penale in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, - che le atttività di gestione di rifiuti non conformi alla normativa vigente sono perseguite ai sensi del d.lgs 152/06, - delle conseguenze panali derivanti dalla mancata osservanza degli obblighi di comunicazione di potenziali contaminazioni ex art. 242 e 245 del D.lgs n. 152/06. DICHIARA: che le i materiali da scavo non contaminati soddisfano i requisiti di qualità ambientale come previsto dall art. 4 comma 1 del DM n. 161 del 10/08/2012; che il sito di produzione delle terre è ubicato in via n. la cui destinazione urbanistica risulta essere: - area verde pubblico, (privato e residenziale) - agricolo - sito commerciale e industriale - altro che gli accertamenti ambientali nel sito di provenienza sono stati svolti mediante caratterizzazione ambientale dei materiali da scavo eseguita in fase progettuale (allegata); che il sito di produzione non è mai stato interessato da attività di potenziale contaminazione né è stato sottoposto ad intervento di bonifica; che la procedura di campionamento è stata eseguita in conformità all allegato 2 del DM n. 161/12; che nel materiale la concentrazione di inquinanti non è superiore ai limiti vigenti con riferimento al/ai siti di destinazione ( allegato 5 titolo V D.lgsn. 152/06); che la produzione di escavazione prevede la produzione di metri cubi complessivi di terre e rocce; che le terre e rocce da scavo verranno depositate in attesa di utilizzo finale per un periodo dal al non superiore alla durata del piano di utilizzo (in conformità all art. 10 del DM n. 161/12 nel Comune di in via, il riutilizzo finale avverrà presso il sito ubicato in con le seguenti modalità (tipologia di riutilizzo) ; che il sito di rivevimento finale delle terre e rocce da scavo è ubicato nel Comune di in via, autorizzato dal con atto n. del la cui destinazione urbanistica risulta essere: - area verde pubblico, (privato e residenziale) - agricolo - sito commerciale e industriale - altro 2

3 Oppure: si allega elenco ubicazione siti (in caso di più destinazioni). che l inizio avverrà entro due anni della data di presentazione del presente Piano di uilizzo; che l esecuzione del Piano di Utilizzo terminerà in data che le terre e rocce da scavo saranno conferite per essere: riutilizzate per rimodellamento a tal fine si allega: copia Autorizzazione Provinciale o altra Autorizzazione; planimetria con indicata specifica posizione d impiego; consenso del ricevente (corredato da fotocopia documento d identità). utilizzate come sottoprodotto a tal fine si allega copia Autorizzazione Provinciale dell Impianto di Conferimento; dichiarazione di idoneità merceologica da parte dell Impianto di Conferimento ; consenso della ditta ricevente (corredato da fotocopia documento d identità). che le terre e rocce da scavo saranno conferite in cantiere edilizio per essere: riutilizzate per a tal fine si allega: copia Autorizzazione del Comune ricevente (se cantiere sito in altro Comune); consenso del ricevente (corredato da fotocopia documento d identità). Che le terre e rocce da scavo non contaminate sono idonee ad essere utilizzate direttamente nel sito di uilizzo sopra evidenziato senza subire trasformazioni preliminari. Che le terre e rocce da scavo prodotte: non contengono materiale antropico; contengono materiale antropico e pertanto vengono prodotte le verifiche previste dell allegato 9 del D.M. n. 161/12 che i percorsi previsti per il trasporto del materiale saranno i seguenti: SI IMPEGNA: A trasmettere al Comune il Documento di trasporto di cui all art. n. 11 comma 1 del Dm n. 161 del 10/08/2012 prima del trasporto del materiale; A trasmettere al Comune la dichiarazione di avvenuto utilizzo (DAU), di cui all art. n. 12 comma 1 del Dm n. 161 del 10/08/2012 alla conclusione dei lavori di escavazione e di utilizzo Per garantire la rintracciabilità del materiale ogni trasporto dovrà essere accompagnato da una copia approvata del piano di utilizzo, inoltre, deve essere compilato un modulo per ogni automezzo che compie il trasporto di cui all allegato 6 del DM 161/12 tal fine si allega: Piano di Utilizzo redatto ai sensi dell art. 5 del DM n. 161 del 10/08/12 e Documentazione relativa ai risultati delle analisi effettuati sui campioni; Copia esatta(leggibile) del documento di identità del dichiarante, in corso di validità; lì il dichiarante ( firma in originale ) 3

4 Allega alla suddetta pratica la seguente documentazione obbligatoria in relazione alla tipologia dell intervento: 1) copia documento di identità del Proponente ed Esecutore 2) consenso del proprietario del sito di produzione e del/i riceventi corredato da copia carta d Identità 3) attestazione versamento diritti di Segreteria come da delibera G.C. n. 229/2001 del 18/12/2001 4) relazione descrittiva con indicazione delle specifiche modalità e finalità di utilizzo dei materiali da scavo 5) planimetria dei siti con calcoli analitici dei volumi di scavo tabella riepilogativa dei volumi e delle destinazioni, correlata da elaborati grafici quotati. 6) inquadramento territoriale del sito di destinazione corografia (1:5000) planimetrie con impianti, sottoservizi sia presenti sia smantellati e da realizzare( scala 1:500) 7) inquadramento urbanistico e catastale 8) inquadramento idrogeologico- geologico 9) descrizione delle attività svolte sul sito - uso pregresso del sito e cronistoria delle attività antropiche svolte sul sito - definizione aree a maggiore possibilità di inquinamento e dei possibili percorsi di migrazione - identificazione possibili sostanze presenti - risultati di eventuali pregresse indagini ambientali e relative analisi chimiche fisiche 10) piano di campionamento e analisi descrizione delle indagini svolte e delle modalità di esecuzione dimostrazione grafica dei punti elenco delle sostanze ricercate come da allegato 4 e tabella 4.1 DM 161/12 descrizione delle metodiche analitiche e dei relativi limiti di quantificazione descrizione e cartografia rappresentativa dei percorsi da utilizzazre per il trasporto del materiale modalità e tipo di trasporto 11) D.U.R.C. (Legge n 266/2002 e sue modificazioni ed integrazioni); 12) dichiarazione ai sensi del D.lgs n 81/08 dell organico medio dell Impresa assuntrice dei lavori distinto per qualifica, del contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti e certificazioni di regolarità contributiva 13) altro il presente modello deve essere compilato in ogni sua parte, l incompletezza dei dati comporta la non acquisibilità della pratica INOTRE IL MODULO E RELATIVI ALLEGATI SONO DA PRESENTARE IN TRIPLICE COPIA Nota d ufficio Si ricorda che la modulistica da presentare è stata studiata dall ufficio Edilizia Privata settore Territorio per agevolare il lavoro dei tecnici e aiutarli alla presentazione delle pratiche autodichiarate, ciò non significa che le affermazioni prestampate implichino una scelta dall Amministrazione. Sono infatti,dichiarazioni che devono essere presenti nel titolo edilizio per la sua validità ed efficacia. A carico del tecnico incaricato e avente titolo L attività di semplificazione è cosa diversa dalla responsabilità del contenuto del proprio lavoro e affermazioni che devono essere rese alla PA Firma del proggettista Firma del Proprietario / Avente titolo 4

5 Spazio per attestazione versamento diritti di segreteria Delibera G.C. n. 229/01 1) TARIFFA UNICA 63,00 C.C. postale n intestato a Comune di Segrate Servizio Tesoreria, specificando la causale: via 5