Provincia di Carbonia Iglesias

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1 Allegato 1 SCHEDA DI RITROVAMENTO/CONSEGNA RETTILI Animale ferito o in difficoltà: N. /20 N. /20 1 Specie nome comune Riferimenti spazio-temporali: Data / / ora località di ritrovamento Agro del Comune di Prov. Coordinate GPS Condizioni meteorologiche Campagna Bosco Strada Centro abitato Periferia Altro Dati anagrafici della persona che ha trovato l animale: Privato CFVA Veterinario L.P. Amm. Prov. Amm. Comunale Altro Sig. Residente in Via Comune Prov. Tel. Cell. Dati anagrafici della persona che ha consegnato l animale al Centro Veterinario: Privato CFVA Veterinario L.P. Amm. Prov. Amm. Comunale Altro Sig. Residente in Via Comune Prov. Tel. Cell. SPAZIO RISERVATO AL CENTRO VETERINARIO: Data / / ora Il sottoscritto dott. prende in consegna l animale ferito. Firma Il Centro fornirà a chiunque ne faccia richiesta tutte le informazioni relative allo stato di salute dell animale ricoverato. Una copia di questa scheda dovrà essere rilasciata a colui che consegna l animale. 1 Indicare anno e numero progressivo generale e per classe 1 / 7

2 Allegato 2 SCHEDA DI ACCETTAZIONE Codice identificativo animale 2 Sesso Età Peso All animale prima del ricovero è stato somministrato: Al momento del ricovero l animale presenta: Parassitosi esterne Piume o pelo imbrattati Perdita di liquidi/sangue dagli orifizi naturali Ipotermia Ipertermia Ferite Fratture Mutilazioni Ustioni Ottundimento del sensorio Instabilità alla stazione Collocazione animale: Box/Voliera/recinto n. Altra sistemazione: Data / / ora 2 Preesistente o applicato 2 / 7

3 Allegato 3 SCHEDA DEI DATI BIOLOGICI E BIOMETRICI Misure biometriche rilevate da: Sesso Peso 3 : Peso al ricovero Peso al rilascio Peso al decesso Lunghezze (cm): Lunghezze carapace: Larghezza carapace: piastra dorsale piastra ventrale piastra dorsale piastra ventrale Altre misure: Altre osservazioni: 3 Specificare unità di misura 3 / 7

4 Allegati 4-5 SCHEDA DEI PROTOCOLLI TERAPEUTICI E O PROFILASSI (Allegato 4) (Principio attivo, mg/kg, via di somministrazione, durata terapia) Farmaco e modalità di somministrazione 4 Giorni di terapia 5 SCHEDA DIAGNOSTICA E DEGLI ESAMI DI LABORATORIO (Allegato 5) Tipo di esame Laboratorio Rapporto di prova n. del Esito 4 Indicare il principio attivo, mg/kg, via di somministrazione 5 Indicare la durata della terapia 4 / 7

5 SCHEDA INTERVENTO CHIRURGICO E ANESTESIOLOGICA (Allegato 6) Allegati Anestesia e modalità di somministrazione Terapia chirurgica SCHEDA DEL RAZIONAMENTO ALIMENTARE (Allegato 7) Tipo di alimentazione Ora di somministrazione Consumo alimentare dopo 24 ore SCHEDA PRERILASCIO E RILASCIO (Allegato 8) Giorni di preambientamento Peso al primo giorno Descrizione motoria comportamentale al preambientamento Capacità alimentare Peso all ultimo giorno Descrizione motoria e comportamentale alla liberazione 5 / 7

6 SCHEDA RIASSUNTIVA Allegato 9 N. /20 N. /20 6 Codice identificativo animale 7 Animale ferito o in difficoltà: Specie nome comune Riferimenti spazio-temporali: Data / / ora località di ritrovamento agro del Comune di Prov. Causa del ricovero: Trauma Arma da fuoco Malattia infettiva Malattia infestiva Avvelenamento Altro Note diagnosi: L animale è: 1. deceduto a seguito di: Trauma Arma da fuoco Malattia infettiva Malattia infestiva Avvelenamento Eutanasia Altro Note necroscopiche: 2. Rilasciato: Data / / località agro del Comune di Prov. 6 Indicare anno e numero progressivo generale e per classe 7 Preesistente o applicato 6 / 7

7 Allegato 9 3. Irrecuperabile: per i seguenti motivi: ricoverato nel box/gabbia/voliera Altra sistemazione: Data / / Il Veterinario Dott. 7 / 7