Arsenàl.IT. Centro Veneto Ricerca e Innovazione per la Sanità Digitale. GDL-O Documenti Clinici

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1 GDL-O Documenti Clinici Linee guida funzionali sulla Lettera di Dimissione Ospedaliera (LDO) Arsenàl.IT Centro Veneto Ricerca e Innovazione per la Sanità Digitale pag. 1 di 22

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3 5 Informazioni preliminari Contatti Per ulteriori informazioni, si prega di contattare: Ing. Elena Vio Project Engineer 10 Viale Oberdan, Treviso Tel cell evio@consorzioarsenal.it Controllo del documento 15 N. documento: Lettera di dimissione GDL-O Documenti Clinici v0.3 Stato di avanzamento: Bozza Data di prima emissione: Ultimo Aggiornamento: 13/03/14 Revisione: versione Numero di pagine: Responsabile del documento: Coordinatore della stesura: Autori: Claudio Saccavini Elena Vio Elena Vio Federica Sandri 25 pag. 3 di 22

4 Status del documento Versione Status Data Descrizione Modifica 0.1 BOZZA 2 dicembre 2013 Prima release 0.2 BOZZA 26 febbraio 2014 Revisione completa da parte del GDL-O Documenti Clinici parte clinica 1.0 PUBLIC COMMENT 14 marzo 2014 documento in PC 30 pag. 4 di 22

5 Indice Indice delle Figure... 6 Acronimi e definizioni Introduzione... 8 Iter di approvazione documentale... 9 Summary La struttura funzionale della lettera di dimissione ospedaliera Informazioni di intestazione della lettera di dimissione ospedaliera Sezioni della lettera di dimissione ospedaliera Sezione 1: Motivo del ricovero Sezione 2: Inquadramento clinico iniziale Sezione 3: Terapia farmacologica all ingresso Sezione 4: Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero Sezione 5: Valutazione e decorso clinico Sezione 6: Diagnosi di dimissione Sezione 7: Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto Sezione 8: Riscontri ed accentramenti significativi Sezione 9: Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero Sezione 10: Condizioni del paziente alla dimissione Sezione 11: Terapia farmacologica alla dimissione Sezione 12: Altre indicazioni alla dimissione Sezione 13: Piano terapeutico per la continuità di cura / follow Up Sezione 14: Ausili Sezione 15: Giorni di Prognosi Sezione 16: Contatti di riferimento Esempio di rappresentazione della lettera di dimissione ospedaliera pag. 5 di 22

6 60 Indice delle Figure Figura 1 Iter di approvazione documentale... 9 pag. 6 di 22

7 Acronimi e definizioni 65 CF GDL-O LDO TSE Codice fiscale Gruppo di lavoro operativo Lettera di dimissione ospedaliera Tavolo sanità Elettronico pag. 7 di 22

8 Introduzione 70 Il presente documento di linee guida funzionali è stato redatto all interno del GDL- O Documenti Clinici, gruppo di lavoro operativo del progetto Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale, composto dalle Direzioni Sanitarie o Ospedaliere delle Aziende Sanitarie del Veneto e dai referenti dei Sistemi Informativi. L obiettivo del presente documento è descrivere la struttura funzionale che la Lettera di Dimissione Ospedaliera (LDO) deve assumere come documento strutturato all interno del FSEr Il presente documento descrive in particolare le sezioni di cui la LDO deve esser composta dal punto di vista funzionale. La struttura tecnica è demandata alle specifiche tecniche del tavolo HL7 Italia, che sono in fase di stesura dal gruppo di lavoro di standardizzazione nazionale. Viene presentato di seguito l iter di approvazione documentale a cui la documentazione redatta da Arsenàl.IT all interno del progetto FSEr dovrà essere sottoposta. pag. 8 di 22

9 Iter di approvazione documentale Figura 1 Iter di approvazione documentale v 0.n à STATUS BOZZA à il documento è stato redatto all interno del GDL-O di competenza, le modifiche e i commenti devono essere inviati all indirizzo del coordinatore alla stesura del presente documento (riferimento paragrafo Informazioni generali Contatti in incipit al presente documento) integrati i commenti e/o le eventuali modifiche del GDL-O vengono redatte le varie versioni v 0.n. Una volta definita una v 0.n definitiva all interno del GDL-O, questo ha 15 gg per apportare ulteriori modifiche sempre inviandole all indirizzo del coordinatore alla stesura. pag. 9 di 22

10 95 v 1.nà STATUS PUBBLIC COMMENT à il documento in formato PDF viene pubblicato sul sito di Arsenàl.IT e attraverso lo strumento del FORUM tutta la comunità di Arsenàl.IT può lasciare un proprio commento al documento pubblicato. I commenti saranno rilasciati seguendo delle specifiche istruzioni, disponibili sul sito di Arsenàl.IT. Il periodo di pubblic comment durerà 30 gg. 100 Durante il periodo di public comment Arsenàl.IT analizzerà i commenti rilasciati, proponendo una possibile soluzione. Ogni commento e la relativa risposta rimarranno visibili all intera comunità che potrà intervenire nella discussione. Alla fine del periodo di public comment tutti i commenti analizzati da Arsenàl.IT verranno sottoposti al GDL-O di competenza. In caso di approvazione i cambiamenti verranno integrati al documento di riferimento Il GDL-O di competenza valuterà la rilevanza dei cambiamenti apportati al documento e deciderà l eventuale pubblicazione dello stesso per un ulteriore periodo di public comment (pubblicazione v 1.n). L iter di pubblicazione e revisione si conclude nel momento in cui non sono apportati cambiamenti sostanziali al documento secondo decisione del GDL-O di competenza. La versione definitiva andrà quindi in approvazione al TSE-R e all Unità di Regia. v 2.0 à APPROVATO à il documento in formato PDF approvato dall Unità di Regia sarà reso pubblico. 115 pag. 10 di 22

11 Summary 120 L obiettivo del seguente documento è descrivere la struttura funzionale della LDO per il FSEr. Saranno pertanto descritte le sezioni che compongono la LDO e le informazioni che esse devono contenere. 1 La struttura funzionale della lettera di dimissione ospedaliera 125 La lettera di dimissione ospedaliera è il documento che viene rilasciato dalla Azienda sanitaria in cui il paziente è stato ricoverato, al termine del ricovero. Tale documento, che viene stilato alla dimissione, contiene tutte le informazioni salienti riportate in modo sintetico relativi al ricovero e al follow-up, al fine di garantire la continuità di cura del paziente dopo il ricovero. Pertanto, la lettera di dimissione rappresenta il documento fondamentale per facilitare la comunicazione tra gli operatori sanitari dopo la dimissione del paziente Informazioni di intestazione della lettera di dimissione ospedaliera La LDO contiene informazioni di intestazione quali: Dati anagrafici del paziente Dati del medico di riferimento come destinatario (MMG o altro) (facoltativo) 135 Dati identificativi del medico dimettente che firma digitale Data di ricovero Data di dimissione ID Nosologico Tipo di ricovero 140 Dati di compilazione del documento pag. 11 di 22

12 1.2 Sezioni della lettera di dimissione ospedaliera Di seguito sono riportate in ordine le sezioni che devono comporre la lettera di dimissione ospedaliera, comprensivo dei contenuti e dell obbligatorietà Sezione 1: Motivo del ricovero 145 Questa sezione è obbligatoria. Essa contiene la diagnosi presunta di accettazione o i principali problemi che hanno condotto il paziente in ospedale. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato Sezione 2: Inquadramento clinico iniziale Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se le sezioni 2a e 2b non sono valorizzate. Essa contiene la descrizione dell inquadramento clinico del paziente comprensivo della sintesi anamnestica all ingresso e l esame obiettivo sintetico all ingresso. In alternativa, è possibile distinguere le due informazioni in due sottosezioni 2a e 2b, di seguito descritte. Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 2a: Sintesi anamnestica all ingresso Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se la sezione 2 non è valorizzata. Essa contiene la anamnesi generale del paziente all ingresso. 160 Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 2b: Esame obiettivo sintetico all ingresso Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se la sezione 2 non è valorizzata. Essa contiene il risultato dell esame obiettivo effettuato sul paziente al momento dell ingresso. 165 Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 3: Terapia farmacologica all ingresso pag. 12 di 22

13 Questa sezione è facoltativa. 170 Essa contiene la lista dei farmaci significativi che il paziente assumeva all accesso, se in conoscenza. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono pari a quelle riportate in sezione 11. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato Sezione 4: Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero Questa sezione è obbligatoria. 175 Essa contiene reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero Si ammette che l informazione non venga inserita ma deve essere motivato con: Non sono emerse Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze durante il ricovero Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato indicando il principio attivo Sezione 5: Valutazione e decorso clinico Questa sezione è obbligatoria. Essa contiene la descrizione dell andamento del ricovero, il percorso diagnostico, terapeutico, riabilitativo o assistenziale. Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 6: Diagnosi di dimissione Questa sezione è obbligatoria. Essa contiene la diagnosi di dimissione principale. Possono inoltre essere aggiunte le diagnosi secondarie. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato Sezione 7: Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto Questa sezione è facoltativa. pag. 13 di 22

14 Essa contiene la lista di eventuali esami che sono già stati eseguiti durante il ricovero ma il cui referto non è ancora stato prodotto e pertanto la lettera di dimissione ospedaliera non è ancora completa. 195 Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 8: Riscontri ed accentramenti significativi Questa sezione è facoltativa. 200 Essa contiene la sintesi delle consulenze specialistiche e indagini strumentali, di laboratorio, di anatomia patologica di particolare rilevanza clinica, eseguite durante il ricovero. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato o allegato Sezione 9: Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero Questa sezione è facoltativa. 205 Essa contiene la sintesi delle procedure e interventi ritenute significative, eseguiti durante il ricovero. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato o allegato Sezione 10: Condizioni del paziente alla dimissione Questa sezione è obbligatoria. Essa contiene una descrizione dello stato di salute del paziente dimesso, basato su: 210 esame obiettivo alla dimissione valutazione funzionale grado di autonomia e disabilità presenza di dolore alla dimissione rischio infettivo del paziente. 215 Inoltre, la sezione contiene informazioni circa la necessità del coinvolgimento del caregiver, o la presenza di problemi circa la necessità di assistenza e protezione del paziente. pag. 14 di 22

15 Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 11: Terapia farmacologica alla dimissione 220 Questa sezione è obbligatoria. Essa contiene la lista dei farmaci che si suggerisce di prescrivere al paziente dopo la dimissione. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono: Indicare se continuare la terapia precedente a domicilio, modificare la terapia a domicilio, nessuna terapia alla dimissione - obbligatorio 225 Gruppo equivalenza (principio attivo) obbligatorio Formulazione obbligatorio Dosaggio Obbligatorio dove presente Via di somministrazione - obbligatorio 230 Posologia (quantità, unità posologica, frequenza, durata, orario se necessario, note aggiuntive) obbligatorio Sostituibile con analogo per classe (flag) - facoltativo farmaco commerciale (codice AIC) - facoltativo Codice di non sostituibilità - obbligatorio se c è il farmaco commerciale Fascia prescrittiva (fascia A, fascia C, fascia H) - facoltativa 235 Modalità di erogazione (erogazione convenzionata, distribuzione per conto, distribuzione diretta, assistenza integrativa domiciliare, Assistenza integrativa)- facoltativa Note AIFA, - facoltativa Piano terapeutico facoltativo 240 Campo note per ciascun farmaco - facoltativo Nel caso non ci siano informazioni da inserire, va dichiarato esplicitamente che non è presente nessuna informazione, utilizzando la frase nessuna terapia alla dimissione. pag. 15 di 22

16 Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato Sezione 12: Altre indicazioni alla dimissione 245 Questa sezione è facoltativa. Questa sezione può contenere: Terapia Non farmacologica pianificazione di eventuali controlli programmati (professionista, sedi e tempi) prescrizione della terapia riabilitativa e occupazionale 250 raccomandazione dietetiche raccomandazione dei consulenti specialisti Tali informazioni possono essere inserite in formato testo Sezione 13: Piano terapeutico per la continuità di cura / follow Up Questa sezione è facoltativa. 255 Essa contiene: destinazione e piano di dimissione verso strutture riabilitative, residenze sanitarie, servizi territoriali sanitari e sociali piano di cura rivolta agli operatori Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Sezione 14: Ausili Questa sezione è facoltativa. Essa contiene la lista degli ausili che si prescrive al paziente alla dimissione. Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato Sezione 15: Giorni di Prognosi 265 Questa sezione è facoltativa. pag. 16 di 22

17 Essa contiene i giorni di prognosi previsti al paziente ai fini del certificato INPS. Tali informazioni devono essere inserite in formato numerico Sezione 16: Contatti di riferimento. Questa sezione è facoltativa. 270 Essa contiene i riferimenti per agevolare il paziente e/o il MMG nel contattare il reparto/servizio oppure il medico specialista o altri operatori sanitari in caso di necessità (telefono, fax, indirizzo). Tali informazioni devono essere inserite in formato testo Esempio di rappresentazione della lettera di dimissione ospedaliera pag. 17 di 22

18 Logo Lettera di dimissione Intestazioni ID Nosologico* Dati del paziente* Data ricovero* Data dimissione* Tipo di ricovero* Dati del medico di riferimento Dati del medico dimettente* Data di compilazione* Lettera di dimissione 1 Motivo del ricovero* *Inserire la diagnosi presunta di accettazione o i principali problemi che hanno condotto il paziente in ospedale. Diagnosi presunta principale: Diagnosi presunta 2: Importazione automatica Importazione automatica. 2 - Inquadramento clinico iniziale Inserire la descrizione dell inquadramento clinico del paziente comprensivo della sintesi anamnestica all ingresso e l esame obiettivo sintetico all ingresso 2a - Inquadramento clinico Sintesi anamnestica all ingresso Inserire le informazioni relative alla sintesi anamnestica all ingresso 2b - Inquadramento clinico Esame obiettivo sintetico all ingresso Inserire le informazioni relative all esame obiettivo all ingresso pag. 18 di 22

19 Logo Lettera di dimissione Intestazioni 3 - Terapia farmacologica all ingresso Inserire la lista dei farmaci significativi che il paziente assumeva all accesso, se in conoscenza. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono pari a quelle riportate in sezione 11 4 Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero* O Non sono emerse reazioni avverse a farmaci o altre sostanze durante il ricovero *Inserire le reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero Principio attivo 1 codificata: Principio attivo 2 codificata: Principio attivo 3 codificata: Importazione automatica Importazione automatica Importazione automatica Reazione: Reazione: Reazione: testo testo testo 5 Valutazione e decorso clinico* *Inserire descrizione dell andamento del ricovero, percorso diagnostico, terapeutico, riabilitativo ed assistenziale 6 Diagnosi di dimissione* *Inserire la diagnosi di dimissione e/o diagnosi dimissione codificata da cartelle elettroniche), Diagnosi primaria e secondaria Diagnosi principale: Diagnosi secondaria:.. Inserimento automatico Inserimento automatico 7 - Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto Inserire la lista degli esami di cui si attende un ritorno pag. 19 di 22

20 Logo Lettera di dimissione Intestazioni 8 Riscontri ed accertamenti significativi Inserire la sintesi delle consulenze specialistiche e indagini strumentali, di laboratorio, di anatomia patologica di particolare rilevanza clinica, eseguite durante il ricovero. Indagine 1: Indagine 2: Risultato: Risultato: Importazione automatica Importazione automatica Allegato:.. 9 Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero Inserire la sintesi delle procedure e interventi ritenute significative, eseguiti durante il ricovero Intervento 1: Commento 1: Intervento 2: Commento 2: Allegato:. 10 Condizione del paziente alla dimissione* *Inserire lo stato di salute, indicando: Esame obiettivo alla dimissione Valutazione funzionale Grado di autonomia e disabilità Dolore alla dimissione Rischio infettivo del paziente. Inserire inoltre: Coinvolgimento del caregiver Problemi circa la necessità di assistenza e protezione paziente 11 Terapia farmacologica alla dimissione* O Nessuna terapia alla dimissione O Continuare la terapia precedente a domicilio O Modificare la terapia a domicilio come segue: O Si consiglia la seguente terapia a domicilio: pag. 20 di 22

21 Logo Lettera di dimissione Intestazioni *Inserire la lista dei farmaci che si suggerisce di prescrivere al paziente dopo la dimissione. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono: Gruppo equivalenza (principio attivo) obbligatorio Formulazione obbligatorio Dosaggio obbligatorio dove presente Via di somministrazione - obbligatorio Posologia (quantità, unità posologica, frequenza, durata, orario se necessario, note aggiuntive) obbligatorio Sostituibile con analogo per classe (flag) - facoltativo farmaco commerciale (codice AIC) - facoltativo Codice di non sostituibilità - obbligatorio se c è il farmaco commerciale Fascia prescrittiva (fascia A, fascia C, fascia H) - facoltativa Modalità di erogazione (erogazione convenzionata, distribuzione per conto, distribuzione diretta, assistenza integrativa domiciliare, Assistenza integrativa) - facoltativa Note AIFA, - facoltativa Piano terapeutico - facoltativo Campo note per ciascun farmaco - facoltativo Gruppo di equivalenza 1: Formulazione 1: Dosaggio 1: Via di somministrazione 1: Posologia 1: Quantità Unità posologica: Frequenza: Durata: Orario: Nota: Sostituibile con analogo per classe 1: flag Farmaco commerciale 1: Codice di non sostituibilità 1: Fascia prescrittiva 1: Modalità di erogazione 1: Nota AIFA 1: Piano terapeutico 1: Inserimento automatico testo testo 280 pag. 21 di 22

22 Logo Lettera di dimissione Intestazioni Note 1: testo 12 - Altre indicazioni alla dimissione Questa sezione può contenere: Terapia Non farmacologica pianificazione di eventuali controlli programmati (professionista, sedi e tempi) prescrizione della terapia riabilitativa e occupazionale raccomandazione dietetiche raccomandazione dei consulenti specialisti 13 Piano terapeutico per la continuità di cura Follow-up* Indicare: destinazione e piano di dimissione verso strutture riabilitative, residenze sanitarie, servizi territoriali sanitari e sociali piano di cura rivolta agli operatori 14 Ausili Elencare gli ausili prescritti al paziente Ausilio 1: Ausilio 2: Ausilio 3:. 15 Giorni di prognosi Numero giorni: Indicare il numero di giorni di prognosi ai fini del certificato INPS 16 Contatti di Riferimento Inserire i riferimenti per agevolare il paziente e/o il MMG nel contattare il reparto/servizio oppure il medico specialista o altri operatori sanitari in caso di necessità (telefono, fax, indirizzo) * obbligatorio Firma (digitale) del medico dimettente pag. 22 di 22