Resta il fatto che in tutte le patologie della sfera sessuale si è visto come l approccio psicologi co

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1 Ormai un ampia letteratura scientifica documenta l intima associazione fra stress, ansia, depressione e diverse malattie andrologiche anche se non sempre è facile stabilire se ansia e depressione siano nel singolo caso una conseguenza della malattia piuttosto che la causa principale della stessa patologia andrologica. Oltre che nella Disfunzione Erettile e nei disturbi dell eiaculazione e dell orgasmo, vi sono aspetti psicopatologici importanti nell ambito di altre patologie andrologiche quali l infertilità di coppia, la malattia di La Peyronie la sindrome del pene piccolo e l ipospadia, una malformazione congenita in cui il canale uretrale può sboccare nella regione ventrale del pene e comportare problemi estetici e funzionali soprattutto nell ambito riproduttivo. Ci limiteremo qui a considerare le affezioni maggiormente diffuse. I dati sono univoci nel considerare l impatto negativo di queste affezioni andrologiche sul tono dell umore e sull ansia non solo per quanto riguarda il rapporto di coppia ma anche per quanto attiene all affronto degli impegni in ogni altro campo della vita, sia relazionale che lavorativa, con riduzione significativa e quantificabile della Qualità della Vita dei soggetti interessati. Resta il fatto che in tutte le patologie della sfera sessuale si è visto come l approccio psicologi co sia in grado, in monoterapia o nell ambito di trattamenti integrati, di migliorare o risolvere tali patologie in discreta percentuale dei casi. Sicuramente l ansia è all origine di molti casi di disfunzione sessuale, ma anche la depression e viene ritenuta una possibile causa di questi disturbi. In un lavoro del Kinsey Institute (Bancroft et Al, 2003) è stato rilevato come fra coloro che soffrivano di depressione il 42% aveva sperimentato un ridotto interesse per il sesso a fronte del 28% di coloro che presentavano ansia e stress. Ma senz altro la depressione è più spesso la conseguenza dei disturbi sessuali e alcuni di essi sono particolarmente a rischio di vedere comparire forme depressive anche gravi. 1 / 6

2 In un recentissimo lavoro pubblicato in agosto su un importante rivista Internazionale di ricerche sull impotenza è stato riportato come, al di là della già nota correlazione fra Disfunzione Erettile (DE) e Depressione, sia possibile stabilire una correlazione più stretta fra queste patologie allorché sia possibile diagnosticare un ipogonadismo (testosterone < 300 mg/dl) alla base della DE, per cui gli Autori (Makhiouf et Al, 2007) raccomandano di dosare il testosterone in tutti i casi di depressione. D altra parte appaiono sempre più numerose le segnalazioni di alterazioni delle funzioni sessuali, dalla perdita della libido alla disfunzione erettile e all anorgasmia, come conseguenza della terapia farmacologica della depressione, al punto da richiedere lo studio di nuove molecole, fra le quali la Tianeptina sembra avere i requisiti migliori per annullare o almeno ridurre gli effetti negativi sulla sessualità (El-Shafey et Al, 2006). La Disfunzione Erettile (DE), che interessa il 10-12% della popolazione maschile, con punte che superano il 50% fra i 40 e i 70 anni, e con percentuali in ulteriore aumento per il diffondersi della terapia chirurgica radicale del cancro della prostata e della vescica oltre che per l aumento dell aspettativa di vita, è senz altro la patologia andrologica più studiata soprattutto dopo l immissione in commercio negli ultimi anni dei farmaci orali attivi nella terapia di tale affezione. Nel campo della DE, la ricerca in questi ultimi anni è stata fondamentalmente orientata verso le cause organiche e specialmente sui fattori di rischio cardiovascolare al punto che si è giunti a ritenere che la stragrande maggioranza delle disfunzioni erettili sia di origine organica in contrapposizione ad un passato non molto lontano in cui si vedevano le cause psicopatologiche come prevalenti se non unica spiegazione di tale disfunzione, allorché le conoscenze sulla fisiologia dell erezione erano ancora ridotte e alquanto frammentarie. Tuttavia lo stress che può derivare da una patologia di questo tipo è riscontrabile e quantificabile in percentuali elevate di pazienti, attorno al 30% stando ad una recentissima ricerca pubblicata nell agosto di quest anno (Mihalca et Al, 2007), da dove emerge che lo stress è più frequente nei soggetti con danni vascolari. Nello stesso lavoro è stato anche notato come siano più frequenti in questi casi di danno vascolare anche i comportamenti ossessivo-compulsivi che risultano indipendentemente associati ad arteriosclerosi subclinica e alle forme più severe di disfunzione erettile L ansia e in particolare l ansia da prestazione, con lo stress che ne consegue, ha un ruolo molto chiaro nella genesi di molte forme di DE e ne costituisce la più comune causa intrapsichica. Un recente lavoro presentato al Congresso Europeo di Medicina Sessuale dello scorso anno ha 2 / 6

3 studiato questo disturbo mediante un nuovo strumento di intervista strutturata (SIEDY =Structured Interview on Erectile Disfunction) con un punteggio in base alle risposte a 13 domande su vari domini ( fattori organici, relazionali e psicopatologici) e ha dimostrato per la prima volta che differenti gradi di disturbo nel dominio relazionale sono associati con forme più severe di disfunzione erettile, indipendentemente dagli altri domini patogenetici.(corona e Maggi, 2006) Ovviamente i problemi interpersonali, fra cui quelli sessuali, possono essere la causa o il risultato di una relazione di coppia disfunzionale o insoddisfacente. Questi risultati suggeriscono che il medico debba sempre considerare il contesto nel quale il sintoma sessuale si origina, analizzando la relazione di coppia e il comportamento del partner. Risolvendo o almeno migliorando il background relazionale e la struttura sessuale del soggetto, c è infatti la possibilità di aiutare il trattamento della Disfunzione Erettile, divenuto oggi quasi esclusivamente farmacologico con la pretesa di medicalizzare completamente anche il rapporto sessuale. Resta il fatto che, nonostante la provata efficacia degli inibitori della PDE5, non è raro osservare fallimenti o anche un discreto tasso di drop out, cioè di abbandono della terapia farmacologica, in pazienti che assumono PDE5 inibitori per Disfuzione Erettile. La Psicoterapia Sessuale dovrebbe essere considerata sempre un utile chance. Allorché i problemi emotivi e la componente intrapsichica sono predominanti sui fattori organici, e questo avviene in una percentuale di casi non inferiore al 20%, un approccio psicologico adeguato potrebbe di per sè risolvere il problema. In questi casi la terapia farmacologica può essere usata o meno come adiuvante per aumentare la compliance del paziente o della coppia. Uno studio pilota pubblicato quest anno, prendendo in considerazione la terapia di forme di DE senza cause organiche evidenti, confronta il trattamento con Sildenafil da solo (il primo e più studiato degli inibitori della PDE5) con un protocollo di trattamento integrato(ipt) in cui lo stesso Sildenafil viene associato ad una combinazione della terapia cognitiva di Beck (1976) con quella comportamentale sviluppata e modificata da Meichenbhaum(1993) (Cognitive Behaviour Sex Therapy = CBST), protocollo fortemente raccomandato dalla Consensus Conference sull impotenza sponsorizzata dal National Institute for Health statunitense nel Anche se entrambi i gruppi dello studio hanno avuto miglioramenti significativi, confermando l efficacia del Sildenafil, il gruppo trattato con l associazione Sildenafil + terapia sessuale cognitivo-comportamentale ha raggiunto le percentuali più elevate di successo clinico entro le 3 / 6

4 prime 4 settimane di trattamento (45% versus 75% di soddisfazione rispettivamente, con p<0.003).(banner et Al, 2007). Una limitazione di questo studio è comunque l assenza di un gruppo trattato esclusivamente con la terapia psicosessuale. Ma è interessante notare come anche quando un problema organico si riveli determinante nell indurre la condizione di DE, il counseling psicoterapeutico possa avere un ruolo ancillare ma pur sempre importante, facendo da supporto alla terapia farmacologica e riducendo il peso delle altre componenti patogenetiche, consentendo di migliorare la risposta al farmaco. Diversi lavori dimostrano infatti come, per esempio, nel campo della DE post chirurgia radicale anche NNS ( non nerve sparing,), in cui l impotenza sessuale deriva dalla sezione dei nervi deputati all erezione sfiorando il 100% dei casi, vi sia la possibilità, con la riabilitazione farmacologia intracavernosa (PGE1), proseguita con costanza e a dosi adeguate, di ottenere una ripresa della attività sessuale dopo mesi in una percentuale del 12-15%, mentre questa percentuale può quasi raddoppiarsi, raggiungendo il 27%, allorché si associ alla terapia farmacologica un trattamento psicologico adeguato protratto nel tempo ( Titta et Al, 2006), potendosi in tal caso rimuovere le componenti di stress, depressione e di disistima di sé che giocano un ruolo importante nel mantenere la Disfunzione Erettile, anche se non ci si riesce a spiegare al momento con quali meccanismi possa restaurarsi una situazione funzionale in cui l anatomia sia stata irrevocabilmente menomata. Ancora più diffusi della DE sono i disturbi dell eiaculazione, con percentuali di prevalenza dell Eiaculazione Precoce (EP) che superano il 20% della popolazione maschile anche in Italia, coinvolgendo soprattutto i giovani, senza considerare che i dati verosimilmente sono molto inferiori alla realtà per la difficoltà da parte di molti uomini di affrontare il problema prima di tutto con se stessi e poi con il loro medico. Resta il fatto che la EP è senz altro il disturbo sessuale maschile più diffuso ed è divenuto negli ultimissimi anni oggetto di ricerche serrate da parte dell industria farmaceutica a caccia di qualche prodotto che possa uguagliare o superare il business dei farmaci attivi sull erezione. E soprattutto nel campo della Eiaculazione Precoce (EP) che l approccio psico sessuologico, a partire dalle ricerche di Master e Johnson degli anni 50, è stato visto come fondamentale e, fino a qualche anno fa, esclusivo per il trattamento di tale sindrome., Oggi gli studi sui mediatori chimici cerebrali e le nuove conoscenze sul ruolo della serotonina e della dopamina nei vari momenti dell evento eiaculatorio, hanno portato all utilizzo in questo disturbo dei farmaci antidepressivi, per il loro meccanismo di azione a livello dei recettori della serotonina, essendosi osservati buoni risultati nell approccio alle forme primarie, 4 / 6

5 specialmente in associazione alla psicoterapia. La Clomipramina e altri inibitori del re-uptake della Serotonina (SSRIi) hanno dimostrato in effetti una discreta efficacia nel ritardare l eiaculazione nei pazienti con EP, anche se hanno il grosso limite di richiedere una somministrazione cronica, quotidiana, per raggiungere le risposte ottimali, comportando alte percentuali di reazioni avverse che ne limitano molto l utilizzo clinico. Il farmaco ideale dovrebbe essere ben tollerato, incospicuo, efficace alla prima assunzione, ad azione rapida e metabolizzabile rapidamente. Una molecola che si avvicina a questi requisiti sembra essere la Dapoxetina che è al vaglio della FDA dopo il completamento degli studi di fase III. I dati preliminari di efficacia e tollerabilità sembrano confermare che la Dapoxetina sia in grado di migliorare i tempi di eiaculazione intravaginale, il senso di controllo dell eiaculazione, e la soddisfazione di entrambi i partners con l uso on-demand del farmaco. Tuttavia anche un trattamento di questo tipo, se utilizzato con lo scopo di risolvere con una pillola tutti i problemi sottesi ad una condizione complessa come quella dell eiaculazione precoce primaria, è candidato ad un sicuro fallimento in una gran parte dei casi. Anche nelle forme secondarie di EP, dove ha notevole peso il riscontro di prostatiti croniche batteriche e abatteriche, benefici terapeutici possono sicuramente venire dalle terapie messe in campo per queste ultime ma senza la pretesa di risolvere completamente il problema, ma anche qui l approccio psicologico resta fondamentale e non può essere omesso se si vuole perseguire un successo anche sulla manifestazione clinica della EP. Ancora più oscura appare peraltro la patogenesi degli altri disturbi dell eiaculazione (ritardo e anorgasmia) dove mancano al momento possibilità di trattamento farmacologico e dove solo una psicoterapia efficace può condurre a risultati concreti. Si tratta piuttosto di valutare quale sia l approccio psicologico più idoneo ad individuare, fare emergere e curare lo stress e le altre manifestazioni psicopatologiche che finiscono per avvitarsi fra di loro nel mantenere e peggiorare nel tempo la penosa situazione dell eiaculatore precoce e della sua partner conducendo non infrequentemente nel tunnel della depressione e talora dei disturbi alimentari. Anche se dopo i lavori della Kaplan sembra spesso sufficiente, tanto nella DE quanto nei disturbi dell eiaculazione, un approccio cognitivo-comportamentale, molti Autori suggeriscono invece una psicoterapia più adeguata ad affrontare le molteplici ferite a livello di personalità e di 5 / 6

6 autostima connesse con queste disfunzioni sessuali. Nei casi più gravi i problemi psicologici possono infatti coinvolgere la mascolinità stessa, la personalità e l identità del soggetto oltre che la relazione di coppia, e ci vorranno ancora molti sforzi e ulteriori ricerche per arrivare a cogliere appieno tutte le conseguenze psicologiche e psicosociali dei disordini andrologici. Anche qui terapia medica e approccio psicoterapeutico non possono essere considerati entità terapeutiche distinte o opposte fra loro da utilizzare in situazioni diverse e con indicazioni ben precisabili di fronte a quadri clinici diversi, ma sono da considerare importanti risorse da considerare e da utilizzare simultaneamente nella maggioranza dei casi per restituire pienamente alla coppia identità e soddisfazione sessuale. L altro grosso capitolo delle patologie andrologiche di interesse multidisciplinare, cui accenniamo di sfuggita, è l infertilità di coppia dove non solo la figura del ginecologo è necessariamente implicata ma dove i risvolti psicopatologica sul maschio infertile e sulla coppia nel suo insieme sono fondamentali come è facilmente intuibile. Accanto alle cause organiche, anche i fattori emozionali possono influenzare negativamente la fertilità maschile conducendo a oligospermia (Seybel e Taymor, 1982), anche se recenti studi osservazionali dimostrano che il problema interessi molto più la donna, che può sviluppare sia problemi di personalità che disturbi sessuali nell ambito della relazione di coppia, che non il maschio stesso che pure può andare incontro a problematiche psicologiche profonde non necessariamente correlate a disfunzioni sessuali. Qui non valgono certamente approcci del tipo cognitivo-comportamentale ed è necessario più spesso rivolgersi alla psicoterapia dinamica. Per le sue caratteristiche intrinseche, il metodo della Procedura immaginativa, proposto da Rocca e Stendoro ( 1993 ) sembra offrire le migliori garanzie per risolvere stress, ansia e depressione connessi con le patologie andrologiche, giocando in ultima analisi un ruolo primario nel trattamento risolutivo di queste patologie che possono avvalersi in un primo tempo di un supporto farmacologico ma che chiedono, se possibile, di essere portate a soluzione definitiva, ove la patologia sia vinta senza la schiavitù di trattamenti farmacologici cronici e talora invalidanti.. 6 / 6