Lettera circolare n. 100/67301/4266 del 23 maggio 1995

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1 Lettera circolare n. 100/67301/4266 del 23 maggio 1995 AGGIORNAMENTO DELLE LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DI SOGGETTI CON SOSPETTA FEBBRE EMORRAGICA DA VIRUS EBOLA In relazione alla comparsa di un focolaio epidemico di febbre emorragica da virus Ebola in Zaire, facendo seguito alle linee guida per la prevenzione ed il controllo delle febbri emorragiche virali indirizzate alle Autorità sanitarie regionali e ai propri Uffici periferici da questo Ministero in data 11 maggio 1995, si forniscono Linee guida specifiche per la gestione di casi sospetti e contatti primari di casi accertati, dal momento che soggetti provenienti da zone di endemia potrebbero rivolgersi spontaneamente ad un ospedale, ovvero esservi inviati da un Ufficio quarantenario o da altro ospedale. VALUTAZIONE DI PERSONE PROVENIENTI DA ZONA EPIDEMICA a - Soggetti asintomatici provenienti da zona epidemica Definizione: persone asintomatiche che hanno lasciato la zona epidemica da meno di 21 giorni e che non riferiscono contatti di nessun tipo con casi sospetti o accertati di febbre emorragica virale negli ultimi 21 giorni. Misure: non è indicata nessuna misura particolare di sorveglianza dal momento che gli agenti delle febbri emorragiche non si trasmettono con contatti casuali. b - Contatti Si definisce contatto un soggetto asintomatico che sia stato esposto ad un soggetto infetto o ai suoi liquidi biologici o tessuti negli ultimi 21 giorni. Per i contatti si identificano tre livelli di rischio. b1 - Contatti casuali Definizione: persone che hanno avuto, nei 21 giorni precedenti, un contatto non stretto con un soggetto malato. Tali contatti comprendono soggetti che hanno viaggiato nello stesso aereo, che hanno soggiornato nello stesso albergo, etc...

2 Misure: non è indicata nessuna misura particolare di sorveglianza dal momento che gli agenti delle febbri emorragiche non si trasmettono con contatti casuali. b2 - Contatti stretti Definizione: persone che hanno avuto, nei 21 giorni precedenti, più che un contatto casuale con un soggetto malato. Tali contatti comprendono soggetti che hanno vissuto con il paziente, che lo hanno assistito durante la malattia, che hanno abbracciato il paziente o che hanno manipolato campioni di laboratorio del paziente senza i necessari mezzi di protezione. Misure: queste persone debbono essere identificate e sottoposte a sorveglianza sanitaria. Esse devono essere istruite a controllare e registrare 2 volte al giorno la temperatura corporea ed avvertite che, in caso di comparsa di febbre superiore a 38 C e/o di qualsiasi sintomo, debbono rivolgersi ad un reparto di malattie infettive. La sorveglianza deve essere proseguita per tre settimane dopo l ultima esposizione. b3 - Contatti ad alto rischio Definizione: persone che hanno avuto, nei 21 giorni precedenti, contatto/i delle mucose, come ad esempio bacio o rapporto sessuale, con un paziente, o hanno avuto una puntura accidentale o altra ferita penetrante che ha determinato un contatto con materiali biologici del paziente (secreti, escreti, sangue, tessuti o altri liquidi biologici). Misure: queste persone debbono essere identificate e sottoposte a sorveglianza sanitaria, preferibilmente in regime di ricovero in reparto di malattie infettive in isolamento. Qualora compaia febbre o qualsiasi sintomo, il paziente deve essere isolato e trattato come caso sospetto di febbre emorragica virale (vedi punto C3 - casi sospetti a rischio elevato). c - Casi sospetti Definizione: persone con febbre di origine non determinata, che abbiano soggiornato in una zona interessata dall epidemia nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi. Misure: un attenta indagine preliminare mirata a valutare la possibilità che il soggetto sia affetto da febbre emorragica virale (FEV) deve precedere il ricovero. Dovrà essere condotta un anamnesi accurata al fine di conoscere in dettaglio la zona di provenienza, il tipo di esposizione, i periodi di esposizione, la data di comparsa dei sintomi e, per quanto possibile, raccogliere informazioni sul soggetto malato. Dopo tale valutazione i soggetti potranno essere classificati in tre gruppi o categorie di rischio, per i quali andranno adottate misure differenziate:

3 c1 - Casi sospetti a rischio basso Definizione: soggetti sintomatici provenienti da aree in cui non sono stati notificati casi di FEV e che abbiano lasciato lo Zaire da meno di 21 giorni al momento della comparsa dei sintomi. Misure: potranno essere ricoverati in reparti di malattie infettive. c2 - Casi sospetti a rischio medio Definizione: soggetti sintomatici provenienti, da meno di 21 giorni al momento della comparsa dei sintomi, da zone interessate dall epidemia. Misure: potranno essere ricoverati in stanze singole di isolamento dotate di servizi igienici e con sistemi di ventilazione a pressione negativa, zone filtro a pressione negativa e filtrazione dell aria in uscita con filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air). c3 - Casi sospetti a rischio elevato Definizione: soggetti sintomatici che siano stati contatti primari, da meno di 21 giorni al momento della comparsa dei sintomi, di casi confermati, o soggetti appartenenti alla categoria del personale sanitario, incluso quello di laboratorio, di ospedali di area epidemica. Misure: dovranno essere inviati direttamente a strutture di isolamento con stanze di degenza a pressione negativa e zone filtro a pressione negativa rispetto ai corridoi. Gli ospedali che rispondono a tali requisiti per l isolamento dei pazienti e sono dotati di laboratorio di classe P3 adiacente ai reparti di degenza sono i seguenti: 1-Ospedale Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani Roma 2-Policlinico S. Matteo Clinica Malattie Infettive Divisione di Malattie Tropicali Pavia TRASPORTO DEL PAZIENTE L Ospedale di destinazione deve essere preventivamente avvertito dell invio del paziente affinché vengano predisposte le misure necessarie. Per il trasporto dovranno essere adottate le modalità indicate nelle Linee guida dell 11 maggio Il paziente andrà condotto direttamente nel reparto di ricovero dopo che il personale di assistenza abbia provveduto a far indossare al paziente, se le condizioni lo consentono, una mascherina chirurgica.

4 SEGNALAZIONE Tutti i casi sospetti o accertati di FEV vanno immediatamente notificati secondo la normativa vigente telefonicamente ai numeri 06/ o via fax ai numeri ISOLAMENTO Caratteristiche dell area di degenza Il reparto ed i locali di isolamento dovranno essere ubicati in edifici separati dal resto dell ospedale o, almeno, avere un accesso separato. Una unità destinata all isolamento dei pazienti affetti da FEV, o a rischio medio o elevato di FEV, deve essere costituita da più stanze singole, dotate di servizi igienici e con interfono per le comunicazioni con l ambiente esterno. Le stanze di degenza debbono essere dotate di sistemi di ventilazione a pressione negativa. Le zone filtro debbono essere a pressione negativa rispetto ai corridoi. L aria in uscita deve essere sottoposta a filtrazione con filtri HEPA. Nel caso in cui l accesso alle stanze di degenza avvenga tramite un unico corridoio, è opportuno, per motivi di sicurezza ed esigenze organizzative, evitare il ricovero di pazienti con altre patologie nelle stanze limitrofe. L accesso alle stanze di isolamento avverrà per mezzo di almeno una stanza, o anticamera, a tenuta d aria, ove le caratteristiche delle strutture lo consentano. All interno delle unità di degenza dedicate a pazienti con FEV accertata o sospetta, dovranno essere predisposti locali da adibire a spogliatoio per il personale, con lavandini per il lavaggio e la disinfezione delle mani e dei dispositivi di protezione individuale. Il paziente non deve lasciare per nessun motivo la stanza di degenza. Non sono ammessi visitatori nel reparto. PERSONALE L assistenza ai soggetti in isolamento sarà preferibilmente affidata ad un ristretto gruppo di personale, ben istruito sulle tecniche dell isolamento stretto e sulla necessità di un rispetto scrupoloso delle norme di comportamento. Non possono prestare attività nell area di isolamento o assistenza diretta al paziente, né manipolare apparecchiature usate per la cura del paziente o campioni biologici del paziente gli operatori che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti. Il personale non dovrà prestare contemporaneamente servizio in altri reparti.

5 Il personale non deve fumare, mangiare o bere nell area di isolamento. Non sono necessarie misure contumaciali per, il personale di assistenza se vengono seguite tutte le precauzioni di cui alle presenti linee guida. Per il personale di assistenza e per il personale di laboratorio che ha esaminato i campioni biologici vanno applicate le disposizioni previste per i contatti stretti e pertanto tali operatori debbono essere sottoposti a sorveglianza sanitaria (vedi sezione b2-contatti stretti ). Nel caso di incidenti occupazionali che alterino la continuità della superficie di presidi ed indumenti ad effetto barriera (tagli, punture, abrasioni accidentali) l'operatore deve uscire appena possibile dall'area di.isolamento seguendo le procedure riportate nella sezione "istruzioni per indossare e rimuovere gli indumenti". Nel caso di lesioni alle mani (tagli, punture, abrasioni accidentali) come primo intervento l'operatore provvederà a rimuovere il primo paio di guanti nella stanza del paziente ed il secondo paio di guanti nella zona filtro. Immediatamente dopo deve lavarsi le mani e disinfettare la ferita. In tutti i casi l'incidente deve essere immediatamente riferito al medico addetto alla sicurezza biologica per le misure di sorveglianza e la gestione del follow-up. STRUMENTARIO ED APPARECCHIATURE Dovrà essere evitato lo scambio di strumentario ed apparecchiature in dotazione all unità di isolamento con altri reparti dell ospedale. Eventuali esami strumentali necessari, come ad esempio esami radiografici, EEG, ECG, devono essere eseguiti nella stanza del paziente. Per gli esami radiografici le cassette radiografiche da utilizzare all interno delle stanze di degenza debbono essere ricoperte da tripla busta di plastica sigillata, la prima delle quali andrà rimossa nella stanza del paziente, la seconda nella zona filtro e la terza all esterno.in caso di contaminazione della busta esterna è necessario procedere nella stanza del paziente alla decontaminazione di essa con panno imbevuto di ipoclorito di sodio. All interno delle unità di isolamento non dovranno essere introdotte cartelle cliniche, penne, taccuini diagrammi per la registrazione della temperatura e/o di altre funzioni metaboliche, ecc. Per ogni paziente dovrà essere destinato un termometro individuale, contrassegnato da apposita etichetta e conservato in un contenitore con idoneo disinfettante. Gli stetoscopi e gli sfigmomanometri dovranno rimanere all'interno dell'area considerata infetta. Lo stetoscopio ed il bracciale dello sfigmomanometro andranno disinfettati, dopo ogni

6 impiego, con idoneo prodotto. Gli altri strumenti riutilizzabili verranno posti, dopo l'uso, in un contenitore con idonea soluzione disinfettante e periodicamente sterilizzati. Padelle ed orinali dovranno essere individuali e, se non monouso, etichettati come i termometri; dopo l uso debbono essere immersi in soluzione di ipoclorito di sodio o altro composto di cloro. Per la scelta dei disinfettanti, si rimanda a quanto riportato nelle Linee guida di comportamento per gli operatori sanitari emanate dal Ministero della Sanità il 28 settembre DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Istruzioni per indossare e rimuovere gli indumenti Gli indumenti protettivi saranno posti a disposizione del personale in un ambiente appositamente individuato nella zona pulita. In questo stesso ambiente gli operatori sostituiranno gli indumenti personali con quelli di lavoro: calzoni, casacca e calze. Al di sopra di tali indumenti verranno indossati, nella stessa stanza, un camice monouso con allacciatura posteriore in tessuto-non tessuto impermeabile e ad alta resistenza allo strappo o materiale plastico telato ad impermeabilità completa, due paia di soprascarpe monouso in plastica, un grembiule di plastica, un cappuccio a mantellina, una maschera a tenuta che, copra l'intera superficie del volto, un doppio paio di guanti. I camici possono essere sostituiti da tute complete con le stesse caratteristiche di impermeabilità. Le giunture dei dispositivi di barriera debbono essere saldate e non cucite per evitare il passaggio accidentale di sangue e/o altri liquidi biologici. Al momento di lasciare l'unità di isolamento, il personale -nella stanza del paziente immergerà le mani ancora guantate in una soluzione di ipoclorito di sodio strofinandole accuratamente, successivamente le risciacquerà a lungo con acqua corrente, quindi provvederà a rimuovere il primo paio di guanti; -nella zona filtro a) provvederà a pulire la visiera e la maschera con panno imbevuto di soluzione di ipoclorito di sodio, a sciacquarle in acqua calda e asciugarle; b) toglierà il grembiule di plastica, il visore, la maschera, il cappuccio, il primo paio di soprascarpe;

7 c) porrà il materiale monouso in un doppio sacco di plastica per il trattamento in autoclave e la termodistruzione; d) eliminerà i filtri della maschera; e) laverà le mani ancora guantate e toglierà il secondo paio di guanti, provvedendo successivamente al lavaggio ed all antisepsi delle mani. Il secondo paio di guanti ed il secondo paio di soprascarpe saranno avviati a sterilizzazione ed incenerimento, dopo essere stati inseriti in doppio sacco di plastica; casacca, calzoni e calze verranno avviati al trattamento in autoclave prima del successivo lavaggio. Maschere e respiratori Le maschere facciali debbono essere preferibilmente del tipo che copre l'intera faccia ed equipaggiate con filtri HEPA. Nei casi in cui l'operatore sia portatore di occhiali da vista è possibile ricorrere a: caschi equipaggiati con filtri HEPA. Gestione di biancheria e vasellame La biancheria e gli effetti letterecci saranno posti, all interno dell area infetta, in doppio sacco di plastica e trattati in autoclave prima del lavaggio. Le stoviglie e le posate saranno preferibilmente monouso (plastica o carta) per consentirne la termodistruzione. Ove non fossero monouso, saranno lavate e disinfettate all interno dell unità di isolamento. Dovrà essere evitato lo scambio di vasellame e posateria tra l unità di isolamento e gli altri reparti dell ospedale. PROCEDURE PER IL PRELIEVO DI CAMPIONI DI SANGUE La ricerca di accessi vascolari per prelievi o per la esecuzione di terapie endovenose deve essere eseguita con la massima attenzione. Le procedure previste dalla Precauzioni Universali per aghi e taglienti debbono essere scrupolosamente osservate. È indispensabile usare sistemi di prelievo a vuoto con provette di plastica. Gli aghi ed i taglienti debbono essere posti negli appositi contenitori rigidi a tenuta di liquido. In ogni caso si raccomanda di ridurre al minimo gli esami chimico-clinici.

8 A tale proposito si ritiene che, salvo particolari indicazioni cliniche, quelli più significativi siano: -azotemia -glicemia -creatininemia -sodiemia e potassiemia -attività protrombinica/tempo di tromboplastina/xdp -emocromo con formula e conta piastrine -albuminemia -AST/ALT -fibrinogeno -sierodiagnosi di Widal/emocoltura/coprocoltura -ricerca del parassita malarico. Trasfusioni Per evitare il trasporto di sangue potenzialmente infetto nei Centri Trasfusionali e la necessità di effettuare il gruppo sanguigno e le prove crociate presso i Centri medesimi, qualora si debba procedere a trasfusione di sangue o emazie concentrate, utilizzare sangue proveniente da soggetti di gruppo 0 Rh negativo, Kell negativo. Qualora si debba procedere a somministrazione di plasma fresco, utilizzare plasma proveniente da soggetti di gruppo AB. Ricerca del parassita malarico Per gli strisci di sangue e la goccia spessa per la ricerca del parassita malarico è necessario applicare nella stanza del paziente la procedura di seguito riportata, prima che i vetrini vengano portati all esterno della stanza. Manipolare i vetrini, preferibilmente con angoli smussi, con le pinze. I vetrini per la "goccia spessa" debbono essere asciugati all'aria ed esposti per 15 minuti a soluzione di formalina tamponata (preparata secondo le istruzioni dei Laboratory biosafety manual-who- 2 nd Edition, 1993), quindi lavati con acqua di rubinetto. I vetrini con gli strisci debbono essere fissati in metanolo per 30 minuti ed asciugati a 95 C.

9 Trasporto dei campioni in laboratorio I materiali biologici debbono essere trasportati in laboratorio con estrema cautela ed in speciali contenitori ermetici resistenti agli urti. I campioni debbono essere inviati in laboratorio solo previo contatto ed assenso di chi dovrà effettuare gli esami. NORME PER LA SICUREZZA IN LABORATORIO Gli esami dovranno essere effettuati in laboratori di contenimento biologico di livello 3, secondo quanto riportato dal Decreto legislativo 19 settembre 1994, n.626. Il laboratorio per l esecuzione di esami su materiali biologici del paziente dovrebbe trovarsi nelle vicinanze del reparto di degenza. Le infezioni di laboratorio correlate alle FEV, si sono verificate principalmente a seguito di contaminazione con siringhe, aghi, schizzi ed aerosol di sangue ed altri fluidi biologici. Tali incidenti possono essere evitati osservando le norme di buona pratica di laboratorio ed impiegando strumentario e dispositivi di protezione individuale appropriati. Norme generali Dovranno essere scrupolosamente applicate le seguenti norme generali: divieto assoluto di utilizzare pipette per aspirazione a bocca; utilizzo di doppi guanti per tutte le procedure che comportino contatto con sangue e fluidi biologici; impiego di camici e vestiario come per il personale di assistenza; impiego di strumentario in plastica o altro materiale infrangibile, evitando assolutamente l'uso di siringhe, provette, pipette in vetro; decontaminazione e smaltimento dei presìdi utilizzati in contenitori non perforabili e a tenuta; esecuzione degli esami di laboratorio in ambienti dotati di sistemi di aspirazione o cappe a flusso laminare verticale; impiego di centrifughe ed altre apparecchiature, che potrebbero determinare la formazione di schizzi o aerosol contaminati, in ambienti separati e con idonei dispositivi di contenimento; immediata pulizia di schizzi o macchie di fluidi biologici, che verranno assorbiti con dicloroisocianurato in polvere/granuli o ipoclorito di calcio; in alternativa possono essere

10 tamponati con stracci o carta assorbente imbevuti di soluzione di ipoclorito di sodio, da lasciare a contatto per non meno di 30 minuti; i banchi di lavoro e tutte le superfici saranno decontaminati almeno una volta al giorno con l impiego di disinfettanti a base di ipoclorito di Na; tutti i materiali contaminati saranno trattati preferibilmente in autoclave prima del loro smaltimento o della loro riutilizzazione; il personale di laboratorio laverà accuratamente le mani dopo avere rimosso i guanti e gli altri indumenti protettivi e ogni volta che lascerà il laboratorio; in caso di incidenti occupazionali (tagli, punture, abrasioni accidentali) l'operatore rimuoverà immediatamente i guanti, laverà le mani applicando un disinfettante, riferendo, l'accaduto al medico addetto alla sicurezza biologica. Comunque, per le caratteristiche minime richieste ai laboratori classificati con livello di contenimento biologico 3 e 4, si rimanda al Decreto legislativo del 19 settembre 1994, n.626. Ricerca di anticorpi specifici e isolamento virale L esecuzione di esami sierologici per la ricerca di anticorpi specifici, o le tecniche di immunofluorescenza e l isolamento virale sono riservati ai laboratori di riferimento individuati dalle Autorità sanitarie sovranazionali; queste metodiche debbono essere eseguite soltanto in laboratori con livello di contenimento biologico di classe 4. Per l Europa, il Laboratorio di riferimento è: Division of Pathology Centre for Applied Microbiology and Research Porton Down Salisbury Wiltshire SP4 OJE (UK) I campioni da esaminare verranno inviati confezionati secondo le indicazioni sotto riportate, previo contatto telefonico al numero , Fax Il campione deve essere accompagnato da una scheda, in lingua inglese, contenente almeno le seguenti informazioni: nome del paziente, età, nazionalità; aree endemiche visitate, con le relative date; breve storia clinica. Le caratteristiche dei campioni da inviare al Laboratorio di riferimento sono le seguenti: per la determinazione di titolo anticorpale, siero di fase acuta e siero in fase di convalescenza, non appena possibile;

11 per l'isolamento virale, 10 ml di sangue intero, 10 ml di urina, tampone faringeo in mezzo di trasporto per virus. La quantità dei materiali biologici raccolti, a prescindere da quelli eseguiti per l'isolamento virale, dovrà essere ridotta al minimo indispensabile; 10 ml di sangue, 5 ml di urina da mitto intermedio e, eventualmente, un solo tampone faringeo. Evitare, per quanto possibile, la contaminazione della superficie esterna delle provette e degli altri contenitori per campioni biologici, che deve comunque essere disinfettata prima di lasciare la zona infetta. Confezionamento dei campioni Per il confezionamento e la spedizione dei campioni, si rimanda anche a quanto in precedenza indicato con la circolare n.16 del 20 luglio Comunque, i campioni saranno confezionati in triplice contenitore: il primo contenitore, infrangibile e con chiusura ermetica, è quello in cui viene direttamente raccolto il materiale biologico; tale contenitore avvolto in materiale assorbente verrà inserito in un secondo, anche esso infrangibile, impermeabile, con chiusura ermetica ulteriormente sigillata con nastro adesivo. I contenitori devono essere resistenti anche al congelamento a 80 C. Il contenitore interno deve essere avvolto in adeguata quantità di materiale assorbente (cotone idrofilo o ovatta di cellulosa), in grado di trattenere l'intero contenuto in caso di rottura o spandimento. Tale contenitore sarà posto in un ulteriore contenitore esterno, anche esso impermeabile, resistente agli urti, a chiusura ermetica. Uno stesso contenitore esterno può servire, per più contenitori interni, purché questi ultimi siano singolarmente avvolti in materiale assorbente ed antiurto. Per maggiore sicurezza il contenitore interno può essere introdotto in una busta di plastica, sigillata al calore, o con nastro adesivo. Il contenitore esterno deve recare, ben visibile, l etichetta romboidale di identificazione delle sostanze biologiche potenzialmente infettanti, detta anche segnale di rischio biologico. Sulla superficie esterna del contenitore esterno, deve essere anche applicata una copia della scheda identificativa del campione, contenente le informazioni essenziali per il laboratorio, di destinazione. Una seconda copia di tale scheda sarà inviata, con metodo più rapido disponibile (fax, posta elettronica, posta aerea) al laboratorio di destinazione, ed una terza copia rimarrà al centro che effettua la spedizione.

12 ESAMI AUTOPTICI E TRATTAMENTO DELLE SALME Si sconsiglia l'effettuazione dell' autopsia. Tuttavia, in caso di esecuzione di esame autoptico, oltre ad una attenta valutazione preventiva dei rischi e dei vantaggi connessi a tale procedura, devono essere adottate tutte le precauzioni seguite durante l'assistenza del malato. Oltre agli indumenti protettivi precedentemente descritti e all'impiego dei mezzi di protezione individuale, l'anatomo patologo e tutto il personale presente in sala autoptica indosseranno un doppio paio di guanti in lattice, con interposto un paio di guanti antitaglio. È obbligatorio l'impiego di maschere con respiratori dotati di filtri HEPA. Deve essere evitata l'effettuazione di procedure e l utilizzo di strumentario che possono determinare la formazione di aerosol. Deve essere evitata l irrigazione delle cavità corporee ed il lavaggio di tessuti ed organi; i fluidi corporei devono essere raccolti per mezzo di materiale assorbente, immesso nelle cavità corporee. Campioni di tessuti ed organi, prelevati per esami istologici, debbono essere immediatamente fissati con formalina, soluzione di Zenker o glutaraldeide per la microscopia elettronica. Al termine dell autopsia, la sala settoria deve essere accuratamente lavata con soluzione di ipoclorito di Na o di fenolo e, se possibile, non utilizzata per almeno tre quattro giorni, durante i quali sarà ben ventilata. Le salme debbono essere avvolte in sudari imbevuti di soluzione disinfettante ed immesse in doppio sacco di plastica, impermeabile, con chiusura ermetica, prima della immediata inumazione o cremazione. Tutte le manipolazioni non necessarie, quali il lavaggio della salma o l'imbalsamazione, debbono essere evitate, così come qualsiasi contatto con la salma stessa da parte di parenti ed amici. TRATTAMENTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI I rifiuti liquidi e solidi debbono essere decontaminati con soluzioni disinfettanti o per mezzo di riscaldamento a 60 C per un'ora. I rifiuti liquidi possono quindi essere avviati allo smaltimento secondo la legislazione vigente, mentre i rifiuti solidi debbono essere avviati all'incenerimento.

13 DISINFETTANTI Debbono essere usati i seguenti disinfettanti: Ipoclorito di Sodio, Ipoclorito di Calcio, Dicloroisocianurato, Alcool Etilico 70%, Glutaraldeide, Formaldeide, Povidone iodio, Fenoli. AGGIORNAMENTI Le presenti linee guida potranno essere aggiornate nel caso in cui si rendessero disponibili ulteriori dati epidemiologici o vengano individuate altre procedure da seguire. IL MINISTRO Guzzanti