una tessera di accesso alla tariffa agevolata sulla rete urbana AMT / Trenitalia con decorrenza dal 01 /... / ª emissione Rinnovo

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1 Domanda di tessera di accesso alla Tariffa Agevolata per residenti nel Comune di Genova DISOCCUPATI Serie DIS N. TESSERA Il/La sottoscritto/a... consapevole del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi, o ne fa uso nei casi previsti dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e preso atto del fatto che AMT si riserva ogni azione per la verifica di quanto dichiarato e che nei casi di reati perseguibili d ufficio la stessa dovrà presentare denuncia all Autorità Giudiziaria ai sensi delle leggi vigenti, DICHIARA stato riconosciuto/a nella condizione di Disoccupato CHIEDE pertanto il rilascio di una tessera di accesso alla tariffa agevolata sulla rete urbana AMT / Trenitalia con decorrenza dal 01 /... / ª emissione Rinnovo ALLEGA N. 1 fotografi a formato tessera Autocertifi cazione Qualora il richiedente preferisca non avvalersi della facoltà riconosciuta dalla legge di rilasciare autocertifi cazioni, gli è consentito sostituire tutte o parte delle dichiarazioni contenute nel modulo di autocertifi cazione con i seguenti certifi cati: Documentazione Attestante il numero dei componenti del nucleo familiare ed il reddito complessivo lordo dello stesso, indicato dai redditi dichiarati modello Unico CUD per l anno fiscale antecedente la data di presentazione del presente modulo. Gli anni di riferimento sono: Anno... da gennaio a maggio Anno... da giugno a dicembre Spazio riservato all AMT Documento del richiedente tipo... Numero... del... Preso atto della dichiarazione/esaminata la documentazione, si accetta la domanda L addetto... (timbro e fi rma)

2 Norme e condizioni per l uso dell abbonamento agevolato (Tessera di accesso alla tariffa agevolata con abbonamento mensile) 1. La tessera di accesso alla tariffa agevolata (di seguito denominata tessera ) ha validità fino alla data di scadenza indicata sopra ed è provvista di portatessera trasparente per la custodia contestuale dell abbonamento mensile a tariffa agevolata (di seguito denominato abbonamento ). La tessera costituisce titolo di viaggio valido soltanto se accompagnata dal relativo abbonamento. Tale abbonamento è valido se completato col numero della tessera d accesso ed il mese e l anno in cui lo si utilizza, convalidato all inizio del primo viaggio e conservato integro in ogni sua parte. 2. In caso di smarrimento il titolare può richiedere il duplicato della tessera alla biglietteria di via D Annunzio 68 presentandosi con un valido documento di riconoscimento ed una fotografia formato tessera. In caso di furto, oltre ai suddetti documenti, è necessario fornire anche la denuncia presentata all autorità di Polizia. Per il rilascio del duplicato il titolare sarà tenuto al pagamento di Euro 1,00 per diritti di segreteria. 3. In caso di rinnovo della suddetta tessera il richiedente dovrà presentare oltre ai documenti richiesti la tessera scaduta o in scadenza in suo possesso. 4. La tessera deteriorata deve essere consegnata alla biglietteria di via D Annunzio 68 e sostituita con altra. Se il deterioramento viene rilevato dal personale di verifi ca, lo stesso ritira la tessera deteriorata ed invita il passeggero a farsi rilasciare una nuova tessera con le modalità sopraindicate. 5. Il titolare della tessera ha l obbligo di esibire al personale di servizio, qualora questo ne faccia richiesta, la tessera accompagnata dall abbonamento mensile in corso di validità. 6. L utente che, per qualsiasi motivo, risulti sprovvisto della tessera e/o dell abbonamento deve munirsi di regolare titolo di viaggio. In difetto sarà passibile di ammenda come da L.R. 45/82, L.R 19/03 e successive modifi che. Si ricorda che, in mancanza dell abbonamento non è consentito avvalersi del privilegio previsto dall art. 2 della L.R. 19/03, (pagamento nella misura di 1,20). 7. La tessera ed il relativo abbonamento sono strettamente personali e solo il titolare può farne uso. La tessera e/o l abbonamento falsifi cati e/o alterati e/o manomessi in qualunque modo e/o usati da persona diversa dal titolare, vengono immediatamente ritirati. I trasgressori incorrono nelle penalità previste dalle leggi, dai regolamenti e dalle disposizioni in vigore. 8. Nessun rimborso è dovuto per abbonamenti non utilizzati, qualunque sia la causa o la ragione anche se di forza maggiore. Non spetta altresì alcun rimborso o indennizzo per interruzioni temporanee al servizio, parziali o totali, da qualsiasi causa o ragione esse dipendano. Ai sensi e per gli effetti dell art comma 1 c.c. Il/la sottoscritto/a, dichiara di aver preso visione e di conoscere le norme e i documenti per il rilascio della tessera nonché le norme e le condizioni per l uso dell abbonamento a tariffa agevolata. Dichiara, altresì, a conoscenza delle condizioni di viaggio previste dai regolamenti Aziendali e Comunali e con la sottoscrizione del presente atto si impegna ad osservarle. Genova, li... /... / Ai sensi e per gli effetti dell art comma secondo, e degli articoli 1469 e ss. c.c. il/la sottoscritto/a dichiara di approvare specificatamente ed espressamente la clausola di cui al punto 8 (rimborso/indennizzo) delle norme e condizioni per l uso dell abbonamento a tariffa agevolata. Genova, li... /... /......

3 Autocertificazione (ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a Cognome...Nome... Sesso: M F Numero telefonico... Consapevole del fatto che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi, o ne fa uso nei casi previsti dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e preso atto del fatto che AMT si riserva ogni azione per la verifica di quanto dichiarato e che nei casi di reati perseguibili d ufficio la stessa dovrà presentare denuncia all Autorità Giudiziaria ai sensi delle leggi vigenti, DICHIARA nata/o a...prov.... il... /... /... (Comune di nascita/stato estero) residente in Via... n. civico... Comune...Prov.... C.A.P.... Cittadino italiano Cittadino straniero Stato... Che il codice fi scale attribuitogli è: Celibe Nubile Coniugato con... dal... /... /... Separato/a dal... /... /... Divorziato/a dal... /... /... Vedovo/a dal... /... /... Disoccupato (Per stato di disoccupazione s intende la condizione del soggetto privo di lavoro, che sia immediatamente disponibile allo svolgimento e alla ricerca di un attività lavorativa previa iscrizione presso gli uffi ci provinciali del lavoro) 1 1 D.Lgs. n. 297 del 19/12/2002 Se cittadino extracomunitario di possedere permesso o carta di soggiorno di cui allega fotocopia.

4 Iscritto dal... /... /... nelle liste dei disoccupati presso il Centro per l Impiego del Comune di Genova e Centro Provinciale per l Impiego Ponente Centro Provinciale per l Impiego Centro - Levante Centro Provinciale per l Impiego della Val Bisagno Centro Provinciale per l Impiego della Val Polcevera Centro Provinciale per l Impiego del Medio Ponente che il proprio nucleo familiare 2 è formato da N... (in cifre)... (in lettere) persone di seguito specificate: Componente n. 2 Componente n. 3 Componente n. 4 Componente n. 5 Componente n. 6 Componente n. 7 2 Fanno parte del nucleo familiare i soggetti componenti la famiglia anagrafi ca dell art.4 DPR n. 223 del 30 maggio 1989 e successivi commi: famiglia anagrafi ca: 1. Agli effetti anagrafi ci per famiglia si intende un insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affi nità, adozione, tutela o da vincoli affettivi, coabitanti ed aventi dimora abituale nello stesso Comune. 2. Una famiglia anagrafi ca può essere costituita da una sola persona. Omissis... e che il cumulo dei redditi del proprio nucleo familiare riferito all anno fiscale antecedente la data di presentazione del presente modulo e cioè: Anno... da gennaio a maggio Anno... da giugno a dicembre è di euro:... così determinato:

5 Dati relativi ai redditi conseguiti dal richiedente e dai componenti il nucleo familiare Titolare dei redditi Richiedente da lavoro dipendente/ assimilato (pensioni, indennità, borse di studio, etc) (a) fondiari (terreni, fabbricati) (b) da lavoro autonomo (c) d impresa (d) da capitale (e) Diversi (f) Reddito 3 lordo complessivo Somma: (a+b+c+d+ e+f) Componente 2 Componente 3 Componente 4 Componente 5 Componente 6 Componente 7 TOTALE 3 Il reddito lordo complessivo del nucleo familiare (riferimento al DPR 223 del 30/05/1989) è determinato dalla somma dei redditi conseguiti da tutti i componenti, anche se dichiaranti in modo disgiunto. Fanno parte del nucleo familiare i soggetti componenti la famiglia anagrafi ca dell art.4 DPR n. 223 del 30 maggio 1989 e successivi commi: famiglia anagrafi ca: 1. Agli effetti anagrafi ci per famiglia si intende un insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela o da vincoli affettivi, coabitanti ed aventi dimora abituale nello stesso Comune. 2. Una famiglia anagrafi ca può essere costituita da una sola persona. Omissis.. Le categorie e i limiti di reddito lordo annuale da non superare per avere diritto alle tariffe agevolate sono stabiliti dalle delibere della Giunta Comunale del 09/01/2003 e del 20/09/2006. Con la firma del presente atto il/la sottoscritto/a si assume la responsabilità, ai fini civili e penali, di quanto sopra attestato. Genova, li... /... / (Firma per esteso del dichiarante o di chi esercita la patria potestà) Informativa e consenso al trattamento dei dati personali Con riferimento ai dati personali acquisiti nella domanda di abbonamento e nell autocertificazione, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs 196/03 si rende la seguente informativa: Le fi nalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati sono necessari allo svolgimento del servizio richiesto. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato; Nonostante il conferimento di tali dati abbia natura facoltativa, lo stesso costituisce presupposto indispensabile per l instaurazione e lo svolgimento dei rapporti cui la stessa acquisizione è fi nalizzata; I dati suddetti non saranno oggetto di diffusione o di comunicazione fuori dei casi previsti dalla legge e con le modalità al riguardo consentite; La persona fi sica cui si riferiscono tali dati ha facoltà di esercitare, riguardo all esistenza ed al trattamento degli stessi, i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D. Lgs. 196/03, secondo le modalità contemplate dalle relative disposizioni; Il titolare del trattamento è AMT S.p.A., con sede in Via Montaldo, Genova nella persona del suo Legale Rappresentante. Il responsabile del trattamento è il Dirigente dell Area Marketing/Commerciale. In relazione ai dati forniti il/la sottoscritto/a dichiara di acconsentire al trattamento dei dati nei termini sopra descritti. Per maggiori informazioni si rimanda al sito Genova, li... /... /......