DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A

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1 REGIONE LIGURIA ISTANTE MAGGIORENNE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A Il / La sottoscritto/a... codice fiscale ai fini della concessione dei benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado della minorazione riconosciuta DICHIARA di essere nato/a a... (Prov.....) il di essere residente in..... (Prov......) Via Cap... tel di essere cittadino italiano o U.E. OPPURE cittadino extracomunitario titolare di carta di soggiorno (allegare copia della carta di soggiorno) di essere : coniugato/a con _ nato/a il codice fiscale vedovo/a celibe / nubile separato / a divorziato / a stato libero di non essere di essere ricoverato nell ISTITUTO a titolo gratuito a totale spese proprie a spese proprie con contributo di ente pubblico di non fruire di fruire di indennità di accompagnamento per causa di guerra o di servizio e/o assegno personale continuativo INAIL o assegno assistenza continuativa INPS

2 QUADRO B da compilare se è stata riconosciuta l invalidità parziale Il sottoscritto: DICHIARA di non essere titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità; per i soggetti con età inferiore a 65 anni (maschi) o inferiore a 60 anni (femmine), con riferimento al possesso o meno del reuisito previsto dall art. 13 della L. 30/3/1971 n. 118 relativo all iscrizione nelle liste speciali di collocamento obbligatorio (ora centri per l impiego - L. 68/99) : di essere iscritto alle liste speciali di collocamento obbligatorio dal OPPURE di avere presentato istanza di iscrizione alle liste speciali di collocamento obbligatorio il presso e si impegna a presentare copia dell attestato di iscrizione non appena lo stesso verrà rilasciato OPPURE di essere inidoneo al lavoro dal (allegare certificato di inidoneità al lavoro) QUADRO C DICHIARAZIONE DEI REDDITI (da non compilare per gli ultrasessantacinuenni riconosciuti invalidi totali con diritto all indennità di accompagnamento - minori invalidi totali o minori ciechi assoluti con diritto all indennità di accompagnamento o minori sordomuti con diritto all indennità di comunicazione) Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che: per gli anni indicati non possiede OPPURE possiede oltre alle pensioni erogate dall INPS, i redditi riportati nel uadro che segue e il coniuge Sig. dichiara sotto la propria responsabilità che per gli anni indicati non possiede OPPURE possiede oltre alle pensioni erogate dall INPS, i redditi riportati nel uadro che segue: (indicare redditi lordi a decorrere dall anno precedente la richiesta del beneficio) REDDITI TITOLARE CONIUGE anno anno anno anno redditi da lavoro dipendente e assimilati pensioni erogate da enti diversi dall'inps reddito catastale della casa di abitazione reddito da terreni e fabbricati esclusa la casa di abitazione altri redditi assoggettabili all'irpef pensioni di guerra rendite vitalizie INAIL altri redditi non assoggettabili all'irpef interessi bancari, postali, dei BOT, dei CCT, dei titoli di Stato, uote di investimento, vincite al lotto e lotterie redditi soggetti a tassazione separata (firma del coniuge) (allegare fotocopia del documento identità non scaduto)

3 MODALITA DI PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a chiede che gli importi spettanti vengano disposti presso: L UFFICIO POSTALE DI VIA... LA BANCA. AGENZIA DI Con pagamento: IN CONTANTI ALLO SPORTELLO CON ACCREDITO SUL. N.B. IN CASO DI TITOLARITA DI ALTRE PENSIONI GIA EROGATE DALL INPS, SI AVVERTE CHE I PAGAMENTI SARANNO UNIFICATI PRESSO LO STESSO UFFICIO PAGATORE. PER L EVENTUALE NOMINA DI DELEGATO ALLA RISCOSSIONE DEVE ESSERE COMPILATO LO SPECIFICO MODELLO INPS. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Preso atto dell informativa fornitami ai sensi dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 io sottoscritto/a ACCONSENTO 1) al trattamento di eventuali dati sensibili, necessari all istruzione, alla liuidazione ed alla gestione della presente domanda SI NO 2) alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili a soggetti che gestiscono servizi informatici, di postalizzazione e di archiviazione ed il trattamento dei dati stessi da parte di tali soggetti, ove ciò sia necessario alla liuidazione ed alla gestione della presente domanda SI NO 3) alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, per fini diversi da uelli connessi alla presente domanda, ad altri Enti o Amministrazioni pubbliche ove ciò sia necessario per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali SI NO SONO CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE IL MANCATO CONSENSO: nel caso di cui al punto 1) comporta l impossibilità di istruire, liuidare o gestire la domanda che mi riguarda; nel caso di cui al punto 2) comporta notevole ritardo nella liuidazione e nella gestione della mia domanda. Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri. Il sottoscritto/a si impegna a comunicare entro 30 giorni dal suo verificarsi, ualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello. Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite IL DICHIARANTE () (firma) (allegare fotocopia del documento identità non scaduto) ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO FIRMARE PER IMPEDIMENTO Ai sensi dell art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig. consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo impedito a sottoscrivere il funzionario addetto

4 DA COMPILARE NEL CASO SI INTENDA AVVALERSI DEL PATRONATO Il/La sottoscritto/a delego il Patronato _ presso il uale eleggo domicilio a norma dell art. 47 del codice civile, a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs del Capo provvisorio dello Stato 29 luglio 1947 n. 804 e successive modificazioni e integrazioni. Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto. Avendo ricevuto, a norma di uanto previsto dall art. 10 della legge n. 675/96, l informativa sul trattamento sui dati personali, ivi compresi i dati sensibili di cui all art. 22 della legge medesima: 1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del patronato 2) consento che gli stessi siano comunicati all INPS () (firma) (firma dell operatore del patronato) TIMBRO DEL PATRONATO CODICE DEL PATRONATO

5 DELEGA ALLA RISCOSSIONE (nel caso di riscossione di altra pensione INPS indicare lo stesso delegato) Il / La sottoscritto/a... nato/a a... (Prov......) il delega alla riscossione in suo nome e vece il Sig. nato/a a... (Prov ) il residente in..... (Prov......) Via Cap... tel codice fiscale La presente delega, se non revocata, ha durata illimitata. IL DICHIARANTE firma autenticata Io sottoscritto impiegato presso ualifica attesto ai sensi dell art. 21 comma 2 DPR 445/2000 che la sottoscrizione della presente delega è stata apposta in mia presenza dal Sig. da me idenitificato a mezzo IL FUNZIONARIO ADDETTO firma ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO FIRMARE PER IMPEDIMENTO Ai sensi dell art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig. consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo impedito a sottoscrivere IL FUNZIONARIO ADDETTO firma

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