DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A

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1 REGIONE LIGURIA ISTANTE MINORENNE O INTERDETTO O TEMPORANEAMENTE IMPEDITO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) QUADRO A Il / La sottoscritto/a... codice fiscale cccccccccccccccc nato/a a... (prov...) il residente in..... (Prov...) Via Cap... tel in ualità di rappresentante legale: genitore tutore procuratore affidatario.. o nel caso di impedimento temporaneo (art. 4 (R) DPR 445/2000) in ualità di.. del minorato.. codice fiscale cccccccccccccccc ai fini della concessione dei benefici economici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado della minorazione riconosciuta DICHIARA che il predetto minorato: è nato/a a... (Prov.....) il è residente in..... (Prov......) Via Cap... è cittadino italiano o U.E. OPPURE è : tel cittadino extracomunitario titolare di carta di soggiorno (allegare copia della carta di soggiorno) coniugato/a con nato/a il codice fiscale cccccccccccccccc vedovo/a celibe / nubile separato / a divorziato / a stato libero non è è ricoverato nell ISTITUTO a titolo gratuito a totale spese proprie a spese proprie con contributo di ente pubblico non fruisce fruisce di indennità di accompagnamento per causa di guerra o di servizio e/o assegno personale continuativo INAIL o assegno assistenza continuativa INPS

2 QUADRO B da compilare se è stata riconosciuta l invalidità parziale Il sottoscritto,in ualità di rappresentante del soggetto minorato, DICHIARA di non essere titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità; per i soggetti con età inferiore a 65 anni (maschi) o inferiore a 60 anni (femmine) con riferimento al possesso o meno del reuisito previsto dall art. 13 della L. 30/3/1971 n. 118 relativo all iscrizione nelle liste speciali di collocamento obbligatorio (ora centri per l impiego - L. 68/99): di essere iscritto alle liste speciali di collocamento obbligatorio dal OPPURE di avere presentato istanza di iscrizione alle liste speciali di collocamento obbligatorio il presso e si impegna a presentare copia dell attestato di iscrizione non appena lo stesso verrà rilasciato OPPURE di essere inidoneo al lavoro dal (allegare certificato di inidoneità al lavoro) QUADRO C da compilarsi solo per i minorenni per cui è stata richiesta l indennità di freuenza Il sottoscritto, in ualità di rappresentante legale del suddetto minorato, dichiara che lo stesso freuenta scuole pubbliche e private, di ogni ordine e grado, a partire dalla scuola materna o centri di formazione e di addestramento finalizzato al reinserimento sociale dei minori invalidi, o centri ambulatoriali o centri diurni, anche di tipo semiresidenziale, pubblici o privati, purché operanti in regime convenzionale, specializzati nel trattamento terapeutico o nella riabilitazione e nel recupero di persone portatrici di handicap presso dal al presso dal al presso dal al N.B. L indennità di freuenza viene concessa solo per il periodo effettivamente freuentato (allegare copia del certificato di freuenza rilasciato dai Centri con l indicazione esatta gg. mese anno -, relativo all inizio e alla fine della freuenza stessa). Negli anni successivi, occorre presentare una istanza di rinnovo del beneficio economico. non è è titolare di indennità di accompagnamento (invalido civile), indennità di comunicazione (sordo perlinguale) o indennità speciale (cieco parziale) QUADRO D da compilarsi solo per i minorenni che richiedono l indennità di accompagnamento uale invalido civile, oppure l indennità di comunicazione uale sordo prelinguale, oppure indennità speciale uale cieco parziale Il sottoscritto, in ualità di rappresentante legale del minorato, dichiara che lo stesso non è titolare di indennità di freuenza

3 QUADRO E DICHIARAZIONE DEI REDDITI (da non compilare per gli ultrasessantacinuenni riconosciuti invalidi totali con diritto all indennità di accompagnamento - minori invalidi totali o minori ciechi assoluti con diritto all indennità di accompagnamento o minori sordomuti con diritto all indennità di comunicazione) Il sottoscritto, in ualità di rappresentante legale del minorato, dichiara che lo stesso: per gli anni indicati non possiede OPPURE possiede oltre alle pensioni erogate dall INPS, i redditi riportati nel uadro che segue e il coniuge Sig. dichiara sotto la propria responsabilità che per gli anni indicati non possiede OPPURE possiede oltre alle pensioni erogate dall INPS, i redditi riportati nel uadro che segue: (indicare redditi lordi a decorrere dall anno precedente la richiesta del beneficio) REDDITI TITOLARE CONIUGE anno anno anno anno redditi da lavoro dipendente e assimilati pensioni erogate da enti diversi dall'inps reddito catastale della casa di abitazione reddito da terreni e fabbricati esclusa la casa di abitazione altri redditi assoggettabili all'irpef pensioni di guerra rendite vitalizie INAIL altri redditi non assoggettabili all'irpef interessi bancari, postali, dei BOT, dei CCT, dei titoli di Stato, uote di investimento, vincite al lotto e lotterie redditi soggetti a tassazione separata Firma del coniuge (allegare copia del documento di identità non scaduto) QUADRO F CONSENSO ALLA RISCOSSIONE DI UN GENITORE NEI CONFRONTI DELL ALTRO (da compilare solo per i minorenni) Poiché il pagamento delle provvidenze economiche a favore dei minorenni deve essere effettuato ad UNO dei genitori, è necessario il seguente consenso alla riscossione di un genitore nei confronti dell altro: Il/La sottoscritto/a nato/a il a (Prov ) in ualità di legale rappresentante del minore consente che le provvidenze economiche vengano corrisposte alla madre al padre del minore stesso Sig.ra/Sig. FIRMA (allegare copia del documento di identità non scaduto) N.B. Il presente uadro può non essere compilato nel caso di sentenza di separazione o divorzio. In detto caso allegare copia della sentenza.

4 QUADRO G DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEL TUTORE (Interdizione) o del CURATORE (Inabilitazione) o SIMILI Il sottoscritto dichiara di essere stato nominato TUTORE / CURATORE / AFFIDATARIO / PROCURATORE con il seguente provvedimento: (allegare copia del provvedimento) MODALITA DI PAGAMENTO Il sottoscritto in ualità di rappresentante legale del minorato, chiede che gli importi spettanti vengano disposti presso: L UFFICIO POSTALE DI VIA... LA BANCA. AGENZIA DI Con pagamento: IN CONTANTI ALLO SPORTELLO CON ACCREDITO SUL. N.B. IN CASO DI TITOLARITA DI ALTRE PENSIONI GIA EROGATE DALL INPS, SI AVVERTE CHE I PAGAMENTI SARANNO UNIFICATI PRESSO LO STESSO UFFICIO PAGATORE. PER L EVENTUALE NOMINA DI DELEGATO ALLA RISCOSSIONE, DEVE ESSERE COMPILATO LO SPECIFICO MODELLO INPS. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI Preso atto dell informativa fornita ai sensi dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 il sottoscritto, rappresentante legale del minorato ACCONSENTE 1) al trattamento di eventuali dati sensibili, necessari all istruzione, alla liuidazione ed alla gestione della presente domanda SI NO 2) alla comunicazione dei dati personali e sensibili a soggetti che gestiscono servizi informatici, di postalizzazione e di archiviazione ed il trattamento dei dati stessi da parte di tali soggetti, ove ciò sia necessario alla liuidazione ed alla gestione della presente domanda SI NO 3) alla comunicazione dei dati personali e sensibili, per fini diversi da uelli connessi alla presente domanda, ad altri Enti o Amministrazioni pubbliche ove ciò sia necessario per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali SI NO SONO CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE IL MANCATO CONSENSO: nel caso di cui al punto 1) comporta l impossibilità di istruire, liuidare o gestire propria domanda; nel caso di cui al punto 2) comporta notevole ritardo nella liuidazione e nella gestione della propria domanda. Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi e veritieri. Il sottoscritto/a si impegna a comunicare entro 30 giorni dal suo verificarsi, ualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello. Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite IL DICHIARANTE (data) N.B. In caso di curatela è necessaria anche la firma del minorato. (firma) (allegare fotocopia del documento identità non scaduto) ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO FIRMARE PER IMPEDIMENTO Ai sensi dell art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig. consapevole delle sanzioni penali previste degli art. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, da me previamente identificato a mezzo impedito a sottoscrivere. data IL FUNZIONARIO ADDETTO

5 DA COMPILARE NEL CASO SI INTENDA AVVALERSI DEL PATRONATO Il sottoscritto, in ualità di legale rappresentante del minorato delego il Patronato presso il uale eleggo domicilio a norma dell art. 47 del codice civile, a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente, nei confronti dell INPS, per lo svolgimento della pratica relativa alla presente domanda, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs del Capo provvisorio dello Stato 29 luglio 1947 n. 804 e successive modificazioni e integrazioni. Il presente mandato può essere revocato solo per iscritto. Avendo ricevuto, a norma di uanto previsto dall art. 10 della legge n. 675/96, l informativa sul trattamento sui dati personali, ivi compresi i dati sensibili di cui all art. 22 della legge medesima: 1) consento il loro trattamento per il conseguimento delle finalità del presente mandato e degli scopi statutari del patronato 2) consento che gli stessi siano comunicati all INPS (data) (firma) (firma dell operatore del patronato) TIMBRO DEL PATRONATO CODICE DEL PATRONATO

6 DELEGA ALLA RISCOSSIONE (nel caso di riscossione di altra pensione INPS indicare lo stesso delegato) Il / La sottoscritto/a... nato/a a... (Prov......) il delega alla riscossione in suo nome e vece il Sig. nato/a a..... (Prov ) il residente in..... (Prov......) Via Cap tel codice fiscale cccccccccccccccc La presente delega, se non revocata, ha durata illimitata. IL DICHIARANTE data firma autenticata Io sottoscritto impiegato presso ualifica attesto ai sensi dell art. 21 comma 2 DPR 445/2000 che la sottoscrizione della presente delega è stata apposta in mia presenza dal Sig. da me idenitificato a mezzo IL FUNZIONARIO ADDETTO data firma ATTESTAZIONE A FIRMARE LA DOMANDA DI CHI NON SA O NON PUO FIRMARE PER IMPEDIMENTO Ai sensi dell art. 4 ( R) comma 1 del DPR 28/12/2000 n. 445 attesto che la dichiarazione è stata resa in mia presenza dal Sig. consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci iv i indicate, da me previamente identificato a mezzo impedito a sottoscrivere IL FUNZIONARIO ADDETTO data firma