ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA

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Leo Gatto
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1 (Modello A) ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA Per la concessione delle provvidenze economiche previste per gli invalidi civili, ciechi civili ed ai sordomuti Da compilare in modo leggibile a stampatello, barrando le apposite caselle nel modo indicato ( ), e consegnare o far pervenire al Comune di Castelnuovo della Daunia (FG), Ufficio Invalidi Civili, Piazza Municipio n Castelnuovo della Daunia (FG). L invalido civile, cieco civile, sordomuto ovvero il genitore, tutore, rapp. legale, erede del minorato sottoindicato cognome nome nato a Prov. il residente a Via N CAP Tel. Cod. Fiscale informato sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del D.P.R. n.445/2000, punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia C H I E D E La concessione dei benefici economici previsti per gli invalidi civili, Ciechi, Sordomuti. A tal fine DICHIARA Stato civile: Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Divorziato/a Separato/a Cittadinanza : Italiana Paese U.E: Rifugiato politico, apolide o di paese extracomunitario (*) Se separato o divorziato il rappresentante legale del minore deve presentare copia del provvedimento del giudice tutelare che lo autorizzi alla riscossione dei benefici economici in nome e per conto del minore. ( * ) I cittadini extracomunitari devono allegare copia della carta di soggiorno in corso di validità rilasciata dalla Questura, se rifugiati politici devono allegare copia dell attestato di riconoscimento dello status di rifugiato - RICOVERI La dichiarazione è obbligatoria per l indennità di accompagnamento, di frequenza per i minori, e per la pensione per i ciechi assoluti.si prega specificare se l invalido fruisce o meno di altre indennità di accompagnamento.

2 Non è attualmente ricoverato e che non è mai stato ricoverato dalla data di presentazione della domanda alla ASL È ricoverato presso Via È stato ricoverato presso Via Dal Al Con retta relativa ai sopraspecificati ricoveri A totale carico della ASL A parziale carico della ASL, o a totale carico dell interessato (unire dichiarazione redatta dall istituto di ricovero dove sia specificata data di ricovero, di dimissione e la ripartizione della retta base) Di non fruire di indennità di accompagnamento per cause di guerra, di lavoro, di servizio Di fruire delle seguenti indennità: - COLLOCAMENTO L iscrizione è obbligatoria per gli invalidi parziali (dal 74% al 99%) fino all età pensionabile (65 anni) è iscritto nelle liste speciali di collocamento per gli invalidi civili è stato iscritto nelle liste ordinarie di disoccupazione per il periodo intercorrente tra la presentazione della domanda alla A.S.L. e la notifica del verbale sanitario, ovvero non ha svolto, nel medesimo periodo alcuna attività lavorativa; - REDDITI (*) L allegato Mod. RED va compilato a cura dell interessato. L acquisizione analitica dei redditi influenti ai fini delle prestazioni richieste è indispensabile per la liquidazione/ricostituzione della pratica. La dichiarazione NON E OBBLIGATORIA solo per l indennità di accompagnamento Non è titolare di alcun tipo di reddito (anche per l anno precedente alla presentazione della domanda alla A.S.L.) Pensionato I.N.A.I.L rendita n assegno personale continuativo anno anno In attesa di pensione dell ente erogatore E titolare di pensione categ. n. libretto decorrenza importo mensile (*) per i titolati di pensione si prega di specificare Categoria, Numero di pensione e decorrenza.

3 - MINORENNI Per gli invalidi civili minorenni il genitore, tutore, curatore, legale rappresentante deve dichiarare quanto segue: Frequenta la scuola pubblica o privata per l anno Frequenta un corso di formazione e addestramento professionale dal al Si sottopone a trattamento fisico terapeutico o ciclo di cure, per il periodo dal al Con frequenza presso Allegare il relativo certificato di frequenza DATA FIRMA (Invalido civile, tutore, curatore, rapp. legale, erede) Dati anagrafici da indicare in caso di dichiarazione sottoscritta da un tutore, curatore, rappresentante legale o erede: Cognome Nome Nat il a prov. residente a Via n. Tel. / CODICE FISCALE IMPEDIMENTO ALLA SOTTOSCRIZIONE : La dichiarazione di chi non sa o non può firmare per impedimento fisico o analfabetismo è raccolta da pubblico ufficiale che deve accertare l identità del dichiarante ed attestare che la dichiarazione è stata a lui resa dall interessato indicando la causa dell impedimento. Se l interessato è incapace di intendere e di volere, le dichiarazioni possono essere rese da chi esercita la patria potestà o la tutela senza alcuna autentica della sottoscrizione, allegando la copia del provvedimento di tutela Spazio riservato al pubblico ufficiale che accerta l impossibilità a firmare da parte dell invalido civile IL SOTTOSCRITTO (dipendente addetto) RICEVE LA DICHIARAZIONE DEL SIG, IMPOSSIBILITATO A FIRMARE PERCHE IMPEDITO DA E DELLA CUI IDENTITA SI E ACCERTATO TRAMITE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IL DIPENDENTE ADDETTO (Timbro e firma per esteso)

4 NOMINA DI UN DELEGATO ALLA RISCOSSIONE DELLE PROVVIDENZE (Necessaria solo in caso di riscossione presso ufficio postale, in caso di delega l invalido può riscuotere anche personalmente) l sottoscritt delega l Sig. (Cognome) (Nome) nat il a prov., residente Via n. Tel. / CODICE FISCALE a riscuotere in suo nome e vece quanto dovutogli, con esonero per l Ufficio pagatore da ogni responsabilità al riguardo. DATA FIRMA (invalido civile, tutore, curatore, rapp. legale) N.B. In caso di nomina di un delegato alla riscossione delle provvidenze la firma dell invalido deve essere autenticata SPAZIO RISERVATO ALL AUTENTICA DELLA FIRMA Attesto che la firma del Sig. identificato a mezzo è stata apposta in mia presenza DATA TIMBRO E FIRMA Il dipendente addetto DATI CONIUGE Cognome Nome nato/a a il CODICE FISCALE

5 I N D I C A Che il pagamento delle provvidenze sia effettuato presso: UFFICIO POSTALE DI Ag. In alternativa, è possibile l accreditamento delle provvidenze in conto corrente postale o bancario Conto Corrente postale n: (Unire Mod. CH5 rilasciato dalle Poste al momento della comunicazione dell avvenuta apertura del Conto Corr. Postale) Conto Corrente Bancario: ISTITUTO DI CREDITO AGENZIA DI CODICE IBAN CODICE BIC CODICE A B I CAB SPORTELLO NUMERO DEL CONTO CORRENTE Si conferma che il conto corrente sopraindicato è intestato/cointestato al beneficiario della provvidenza Data Timbro e firma dell Istituto di Credito DICHIARO altresì, ai sensi dell art.19 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, che le fotocopie allegate alla presente istanza sono conformi agli originali che sono in mio possesso.

6 MODALITA DI CONSEGNA DEL PRESENTE MODULO A) PRESENTAZIONE DIRETTA ALLO SPORTELLO La firma del dichiarante è stata apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445 del ) FIRMA TIMBRO E FIRMA del sottoscrivente del dipendente addetto B) INVIO PER POSTA O PER VIA TELEMATICA O TRAMITE ALTRA PERSONA Ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000 è obbligatorio allegare fotocopia di un documento di identità valido del dichiarante qualora la firma non sia stata apposta alla presenza del funzionario incaricato. INFORMAZIONI Di carattere generale I beneficiari di provvidenze erogate dall INPS a titolo di invalidità civile, cecità civile e sordomutismo, sono tenuti a comunicare, entro 30 giorni, al Comune -Ufficio Invalidi Civili- ogni mutamento delle condizioni e dei requisiti di assistibilità previsti dalla legge per la concessione delle provvidenze stesse a pena di revoca dei benefici. (*) Nella dichiarazione concernente i redditi devono essere indicati i redditi a tassazione separata, gli arretrati, i conguagli, le indennità di fine rapporto, le eredità, il reddito della casa di abitazione come calcolato ai fini dell Irpef, le borse di studio e gli assegni, premi, sussidi per fini di studio e di addestramento professionale. Il procedimento prevede 140 gg per la definizione della pratica, termine che viene sospeso al momento dell invio del presente modulo. Lo stesso deve essere compilato entro 60 gg. Se allo scadere dei 200 gg non perviene la documentazione richiesta si provvederà con decreto di rigetto. Si informa che i dati inseriti nella presente istanza, ai sensi dell art.10 della legge 675/96, sono necessari ai fini dell istruttoria per la concessione delle provvidenze per l Invalidità Civile. I dati richiesti sono tutti di natura obbligatoria ai sensi della vigente normativa in materia. Qualora la pratica sia incompleta e, ad una successiva richiesta di informazioni, non si provveda nei termini stabiliti si emanerà un decreto di rigetto. I dati forniti saranno comunicati all INPS per la successiva liquidazione. Responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Servizio Invalidi Civili del Comune di Castelnuovo della Daunia (FG).Lo stesso è responsabile per la tutela dei diritti previsti dall art.13 della l.675/96.

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