AZIENDA SANITARIA LOCALE 1 - TORINO

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1 AZIENDA SANITARIA LOCALE 1 - TORINO Servizio Medicina Legale Settore Invalidi Civili Handicap Responsabile Dr.ssa Daniela Zoppé Via Farinelli 25 tel /13 Struttura Complessa Attività Consultoriali Informahandicap Referente Dott. Federico Baldi Via S. Secondo 29 bis tel FOGLIO INFORMATIVO SULLA MODULISTICA PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI RICONOSCIMENTO O DI AGGRAVAMENTO DELLA CONDIZIONE DI INVALIDITA CIVILE HANDICAP - Si prega di leggere attentamente - La modulistica allegata a questo foglio informativo è necessaria per la presentazione della domanda di accertamento sanitario ai fini di ottenere, se ci sono le condizioni patologiche previste dalla normativa vigente, il riconoscimento o l aggravamento della condizione di cecità civile. La domanda deve essere stampata fronte-retro e compilata e firmata in originale in duplice copia. Documenti da allegare ai moduli in caso di prima domanda Fotocopia del documento di identità (fronte e retro) e del codice fiscale. La domanda di accertamento in duplice copia. Un certificato oculistico in originale (rilasciato da una struttura pubblica: ASL o ospedale) Documenti da allegare ai moduli in caso di domanda di aggravamento Fotocopia del documento di identità (fronte e retro) e del codice fiscale. Fotocopia del verbale precedente. Ulteriore documentazione sanitaria specialistica, oltre al certificato del medico di base già allegato alla domanda, che attesti il peggioramento delle patologie preesistenti o di eventuali patologie sopravvenute. Dove consegnare la domanda La modulistica, debitamente compilata, e gli allegati (copia dei documenti ed eventuale documentazione sanitaria) devono essere consegnati al Servizio di Medicina Legale Sezione invalidi civili ed handicap Via Farinelli Torino - Presidio Valletta tel /13 fax Gli orari di segreteria sono i seguenti: lunedì dalle 8,45 alle 12,00 martedì dalle 8,45 alle 12,00 mercoledì dalle 8,45 alle 12,00 dalle 14,30 alle 16,30 giovedì dalle 8,45 alle 12,00 venerdì dalle 8,45 alle 12,00 Saranno ricevuti gli utenti che avranno ritirato il numero progressivo entro le ore 11,30 e 15,30. La documentazione, debitamente compilata (segnare sempre un recapito telefonico per eventuali comunicazioni), può essere anche spedita indirizzandola a: SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE ASL 1 SEZIONE INVALIDI CIVILI VIA FARINELLI TORINO Nel caso di spedizione della domanda la convocazione a visita medico-legale sarà inviata a domicilio del richiedente con l indicazione della data e dell ora della visita medica prenotata.

2 La domanda AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE I moduli di richiesta di accertamento sanitario sono di due tipi: ISTANTE MAGGIORENNE e ISTANTE MINORE ANNI 18 o INTERDETTO. Si deve utilizzare il primo se l interessato da sottoporre all accertamento sanitario è maggiorenne, il secondo se l interessato è minorenne oppure interdetto (si veda il riquadro in alto a sinistra per verificare se si è in possesso del modulo corretto). I moduli ISTANTE MAGGIORENNE e ISTANTE MINORE ANNI 18 o INTERDETTO sono in duplice copia e devono essere entrambi compilati e firmati in originale direttamente dall interessato se questi è una persona maggiorenne oppure dal rappresentante legale (genitore o tutore) se l interessato è minorenne o maggiorenne interdetto. In quest ultimo caso, nel modulo devono essere riportati anche i dati anagrafici del rappresentante legale. E possibile richiedere l accertamento sanitario ai fini di ottenere più di un riconoscimento/aggravamento crocettando più voci, ad esempio invalido civile e persona handicappata, ma è necessario presentare domande distinte. Nel caso in cui l interessato si trovi nell impossibilità fisica di firmare la domanda (es. paralisi agli arti superiori) o sia analfabeta, deve presentarsi personalmente con un documento in corso di validità. L impiegato, accerterà l identità dell interessato ed indicherà in calce al modulo la motivazione dell impossibilità a sottoscrivere. Se l interessato non può presentarsi personalmente per motivi di salute la domanda sarà firmata sul retro del modulo dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, oppure da altro soggetto indicando le motivazioni dell impedimento. Sul retro del modulo sono, inoltre, riportati gli obblighi della commissione relativi al trattamento dei dati personali ed i diritti del cittadino ai sensi della legge 675/96. E necessario firmare nell apposito spazio la presa visione di tale nota informativa. Al momento della visita l interessato dovrà esibire alla commissione medico-legale copia di tutta la documentazione sanitaria (cartelle cliniche, referti di analisi, relazioni sanitarie, ecc.) relativa alle patologie certificate dal medico curante. Gli allegati Si ricorda che, oltre alla modulistica debitamente compilata, è necessario consegnare anche copia di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale dell interessato. AVVERTENZA Se sul verbale della visita medico-legale è riconosciuto il diritto a prestazioni economiche erogate dall INPS (indennità di accompagnamento e/o pensione), non si deve fare un ulteriore domanda, ma si deve attendere che l INPS invii a casa dell interessato dei moduli da compilare e rispedire all INPS. Si ringrazia per la collaborazione restando comunque a disposizione per ulteriori informazioni.

3 Istante Maggiorenne RICHIEDENTE l sottoscritt nat a prov. il residente in C.A.P. Via/Corso n Stato civile Professione Telefono Codice fiscale Documento di riconoscimento tipo n rilasciato a Il Eventuale diverso recapito dove si desidera ricevere la corrispondenza C H I E D E di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 2 della L. 295/90 e del relativo regolamento, per il riconoscimento aggravamento quale: CIECO CIVILE - ai sensi delle leggi 382/1970 e 138/2001 e s.m.i.; Dichiara di essere stato già riconosciuto cieco civile con la seguente valutazione Dichiara di NON essere stato già riconosciuto cieco civile. Modulo cc/asl2/04

4 Allo scopo di ottenere i benefici che la Legge prevede in relazione allo stato di cecità civile che sarà riconosciuta da codesta Commissione, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazione mendace, o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), D I C H I A R A a) di essere nat. a..prov il. b) di essere cittadin... italian... dell'unione Europea stranier... ai sensi del D.Lgs 25/7/1998 n. 286 e del D.P.R. 31/8/1999 n Regolamento di attuazione dei Testo Unico sull'immigrazione con permesso di soggiorno scadente il... con carta di soggiorno rilasciata il... c) di essere residente in. Via/Corso n d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento della cecità civile non dipendono da cause di guerra, di lavoro o di servizio. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili, di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. 196/2003, avverrà solo ai fini istituzionali e nei limiti della normativa richiamata ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: CERTIFICATO MEDICO OCULISTICO in originale, attestante la diagnosi, il residuo visivo naturale e con correzione e/o eventuale deficit campimetrico rilasciato in data... da FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' e DEL CODICE FISCALE PER I CITTADINI STRANIERI NON APPARTENENTI ALLA COMUNITA' EUROPEA - permesso di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici noci economici) oppure - carta di soggiorno* (ai fini dei riconoscimento dei benefici economici). * (attenzione: va allegata copia che verrà trattenuta dall'ufficio ricevente). Data: FIRMA (del richiedente) SPAZIO RISERVATO ALLA A.S.L. Firma dell'operatore ricevente... Modulo cc/asl2/04

5 Istante Maggiorenne RICHIEDENTE l sottoscritt nat a prov. il residente in C.A.P. Via/Corso n Stato civile Professione Telefono Codice fiscale Documento di riconoscimento tipo n rilasciato a Il Eventuale diverso recapito dove si desidera ricevere la corrispondenza C H I E D E di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell'art. 2 della L. 295/90 e del relativo regolamento, per il riconoscimento aggravamento quale: CIECO CIVILE - ai sensi delle leggi 382/1970 e 138/2001 e s.m.i.; Dichiara di essere stato già riconosciuto cieco civile con la seguente valutazione Dichiara di NON essere stato già riconosciuto cieco civile. Modulo cc/asl2/04

6 Allo scopo di ottenere i benefici che la Legge prevede in relazione allo stato di cecità civile che sarà riconosciuta da codesta Commissione, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazione mendace, o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), D I C H I A R A e) di essere nat. a..prov il. f) di essere cittadin... italian... dell'unione Europea stranier... ai sensi del D.Lgs 25/7/1998 n. 286 e del D.P.R. 31/8/1999 n Regolamento di attuazione dei Testo Unico sull'immigrazione con permesso di soggiorno scadente il... con carta di soggiorno rilasciata il... g) di essere residente in. Via/Corso n h) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento della cecità civile non dipendono da cause di guerra, di lavoro o di servizio. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali e sensibili, di cui al Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. 196/2003, avverrà solo ai fini istituzionali e nei limiti della normativa richiamata ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA: CERTIFICATO MEDICO OCULISTICO in originale, attestante la diagnosi, il residuo visivo naturale e con correzione e/o eventuale deficit campimetrico rilasciato in data... da FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' e DEL CODICE FISCALE PER I CITTADINI STRANIERI NON APPARTENENTI ALLA COMUNITA' EUROPEA - permesso di soggiorno* (ai fini del riconoscimento dei benefici noci economici) oppure - carta di soggiorno* (ai fini dei riconoscimento dei benefici economici). * (attenzione: va allegata copia che verrà trattenuta dall'ufficio ricevente). Data: FIRMA (del richiedente) SPAZIO RISERVATO ALLA A.S.L. Firma dell'operatore ricevente... Modulo cc/asl2/04

7 Istante maggiorenne D.P.R. 28/12/2000 n 445, art. 4, comma 2 "La dichiarazione nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione dell'esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al Pubblico Ufficiale, previo accertamento dell'identità del dichiarante." _l_ sottoscritt nat a prov. il residente in C.A.P. Via/Corso n in qualità di (coniuge, figliola, parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del sig./a DICHIARA che lo/a stesso/a risulta temporaneamente impedito/a alla sottoscrizione della domanda per ragioni connesse al suo stato di salute rappresentate da (indicare le infermità che determinano l'impedimento alla firma).. Dichiara, altresì, di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione mendace. Di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall'art. 76 dei D.P.R. 28 dicembre 2000, n Torino, FIRMA (del richiedente) SPAZIO RISERVATO ALLA A.S.L. Documento di identità del dichiarante Il Pubblico Ufficiale (*).. informativa ai sensi del! art. 70 della L. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti af fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. (*) Pubblico Ufficiale al quale è resa la dichiarazione nell'interesse della persona impedita

8 Istante maggiorenne D.P.R n 445. art. 4, comma 1 "La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal Pubblico Ufficiale previo accertamento dell'identità dei dichiarante. II Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa dall'interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere." (SPAZIO RISERVATO ALL'A.S.L.) Il sottoscritto in qualità di Pubblico Ufficiale, attesta di aver ricevuto in data odierna dichiarazione del/la sigla Impedito/a a firmare a causa di. Identificato/a con documento tipo n rilasciato a.. il. Data Firma..