- ai sensi della L n"381, e successive modificazioni ed integrazioni;

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1 SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO UTENTE N' PRATICA... ISTANTE MAGGIORENNE AII'Azienda U.S.L. n 9 di Grosseto Commissione Medica per l'accertamento delle invalidità civili Il/La sottoscritt.. nat il. a. Prov. di residente in.... Prov. di... Via/Piazza..... n c.a.p.... Tel Professione.. stato civile...codice Fiscale. CHIEDE di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art. 11 della L. 24/12/1993, n.537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: Invalido Civile - ai sensi della L , ny118, e successive modificazioni ed integrazioni; indicare ai soli fini dell'art.1. comma 3 della L , n"295, se minorato psichico si no Cieco Civile - ai sensi della L ,n"382, e successive modificazioni ed integrazioni; Sordo - ai sensi della L n"381, e successive modificazioni ed integrazioni; Persona Handicappata - ai sensi della L , n0104; (AVVERTENZA: barrare con una "X" la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da Codesta Commissione. Sin d'ora, chiede, con la presente istanza, al competente Comune capofila che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale di invalidità o alla minorazione riconosciuta. DICHIARA A) di essere nat.. a... Prov. di (...) il... ; B) di essere:cittadin Italian o U. E. cittadin... Extracomunitari... titolare di: carta di soggiorno (necessaria per i benefici economici) permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno; C) di essere residente in.., D) che le infermità, per le quali richiede il riconoscimento di invalidità civile non dipendono da causa di guerra, servizio o di lavoro. E) di non aver ricorsi pendenti (nel caso di domanda di aggravamento). Allega alla presente domanda: * certificazione medica, in originale, attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da, altra documentazione specialistica integrativa. in originale. rilasciata da strutture pubbliche o private (che potrà anche essere presentata al momento della visita); fotocopia del codice fiscale e fotocopia di un documento di identità. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. giusto il disposto degli art. 75 e 16 del D.P.R. "5/2000. dichiara, sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi. Veritieri e si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione. Data FIRMA In caso di impedimento alla firma, vedi retro

2 IMPEDIMENTO ALLASOTTOSCRIZIONE ED ALLA DICHIARAZIONE (ART.4 d.p.r. 445/00) LA DICHIARAZIONE DI CHI NON SA O NON PUO' FIRMARE E' RACCOLTA DAL PUBBLICO UFFICIALE PREVIO ACCERTAMENTO DELL'IDENTITA' DEL DICHIARANTE (ART 4, COMMA 1, D.P.R. 445/00) IL SOTTOSCRITTO.... IN QUALITA DI CON LA PRESENTE ATTESTA CHE LE DICHIARAZIONI DI CUI ALLA PRESENTE DOMANDA DI ACCERTAMENTO DELL'INVALIDITA' CIVILE, SONO STATE RESE. AI SENSI DElL'ART 4, COMMA1, DEL D.P.R. 445/00, A ME MEDESIMO DAL/DALLA SIG./SIG.RA...IDENTIFICATO MEDIANTE... IL OUALE RISULTA IMPEDITO A SOTTOSCRIVERE LA PRESENTE ISTANZA PER ANALFABETISMO/IMPEDIMENTO FISICO. DATA.... FIRMA E TIMBRO DEL PUBBLICO UFFICIALE LA DICHIARAZIONE NELL'INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO, PER RAGIONI CONNESSI ALLO STATO DI SALUTE, E' SOSTITUITA DALLA DICHIARAZIONE, RESA DAL CONIUGE O, IN SUA ASSENZA, DAI FIGLI O, IN MANCANZA DI QUESTI, DA ALTRO PARENTE IN LINEA RETTA O COLLATERALE FINO AL TERZO GRADO, Al PUBBLICO UFFICIALE PREVIO ACCERTAMENTO DELL IDENTITA DEL DICHIARANTE (ART 4 COMMA 2, D.P.R 44500). IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA' DI CON LA PRESENTE ATTESTA CHE LE DICHIARAZIONI D! CUI ALLA PRESENTE DOMANDA DI ACCERTAMENTO DELL'INVALIDITA' CIVILE DEL/DELLA SIG./SIG.RA...50NO STATE RESE, AI SENSI DELL'ART 4, COMMA2, DEL DP.R. 445/00, A ME MEDESIMO DAIJDALLA SIG./SIG.RA......_ IDENTIFICATO MEDIANTE..., IL QUALE HA OICHIARATO, ALTRESI'. CHE L'INTERTSSATO/A SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO ALLA DICHIARAZIONE PER RAGIONI CONNESSE ALLO STATO DI SALUTE. DATA... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: FlRMA E TIMBRO DEL PUBBLICO UFFICIALE NOTA BENE * Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art.11 del D.L. vo del , n 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; * Per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambe gli occhi con eventuale correzione.

3 Azienda USL 9 Grosseto U.O. Medicina Legale Via Cimabue, Grosseto TeI0564/ Fax 0564/ DOCUMENTI DA PRESENTARE PER INOLTRARE LA DOMANDA PER L'ACCERTAMENTO DELL'INVALIDITA' CIVILE-CECITA' CIVILE- SORDOMUTISMO- HANDICAP 1. DOMANDA IN ORIGINALE ( IL MODELLO PUÒ ESSERE RITIRATO PRESSO LA SEGRETERIA DI GROSSETO VIA CIMABUE VILLA PIZZETTI 0564/ ) 2. CERTIFICATO MEDICO IN ORIGINALE 3. CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI (IL MODELLO PUÒ ESSERE RITIRATO PRESSO LA SEGRETERIA DI GROSSETO VIA CIMABUE 109 VILLA PIZZETTI / ) 4. FOTOCOPIA AVANTI/RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSODI VALIDITA' ( CARTA D'IDENTITA', PASSAPORTO, PATENTE DI GUIDA) 5. FOTOCOPIA FRONTE/RETRO CODICE FISCALE NON VERRANNO ACCOLTE LE DOMANDE PRIVE DEI DOCUMENTI SOPRA RICHIESTI GIORNI E ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO DELLA SEGRETERIA DI GROSSETO, VILLA PIZZETTI, PIANO TERRA, STANZA N. 5: MARTEDI' E VENERDI' : DALLE ORE 8.15 ALLE ORE 11 LE DOMANDE POSSONO ESSERE INOLTRATE ALL'UFFICIO INVALIDI, IL MARTEDI' E VENERDI' : DALLE ORE 8.15 ALLE ORE 11 ALL'UFFICIO PROTOCOLLO DI VILLA PIZZETTI, DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ DALLE ORE 9 ALLE ORE 12.30; IL MARTEDÌ ED IL GIOVEDÌ DALLE ORE 15 ALLE ORE 17 A MEZZO POSTA ALL'AZIENDA USL 9 DI GROSSETO, COMMISSIONE MEDICA PER L'ACCERTAMENTO DELL'INVALIDITA' CIVILE, VIALE CIMABUE 109 N.B PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA GLI INTERESSATI POSSONO FARSI ASSISTERE DA UN PATRONATO DI FIDUCIA

4 Azienda USL 9 Grosseto U.O. Medicina Legale Via Cimabue, Grosseto TeI0564/ Fax 0564/ IL / La sottoscritto / a....., Nato/a a.., il.., residente in..., via..., In riferimento ai dati personali, sensibili e sanitari che lo/la riguardano In riferimento ai dati personali, sensibili che riguardano: il/la sig./ra..., Nato/a a.., il.., residente in..., via..., nella qualità di......, ricevuta idonea informativa, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e sanitari ai sensi del D.Lgs 196/2003. Data.... Firma...

5 (timbro del medico CERTIFICATO MEDICO Da allegare alla domanda per il riconoscimento aggravamento dello stato di: INVALIDITA HANDICAP (L. 104/92) SI CERTIFICA CHE..l.. Sig./ra... nat. a.il residente a... domiciliato a.. CAP.. in Via/P.zza..n.telefono è affetto/a dalle seguenti patologie (in ordine decrescente di gravità) : NB: in caso di aggravamento segnalare le patologie sopraggiunte dopo l ultimo accertamento in commissione Segnalare se paziente oncologico Note del curante. L assistito/a è altresì affetto/a da: Incontinenza urinaria e/o fecale, causata da: Ipoacusia (allegare esame audiometrico con impedenziometria di struttura pubblica) VISITA DOMICILIARE: SI NO (firma) (firma) Motivazione dell intrasportabilità Alcuni esempi: allettamento permanente, disabilità psichica con rifiuto del trasporto, stato di abbandono sociale,condizioni terminali di malattie degenerative nelle quali il trasporto può effettivamente costituire un pericolo per la sopravvivenza.. NB: ogni dichiarazione compiacente viola gli art del codice penale e sarà trasmessa all autorità giudiziara ai sensi dell art.331 del CPP. Data FIRMA DEL MEDICO

6 SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO UTENTE N' PRATICA... ISTANTE MINORE ANNI 18 o INTERDETTO AII'Azienda U.S.L. n 9 di Grosseto Commissione Medica per l'accertamento delle invalidità civili Il/La sottoscritt.. nat a. Prov. di. il residente in.prov. di.... Via/Piazza..n..c.a.p... tel Nella qualità di genitore tutore di... nato/a il a Prov. di residente in. Via/Piazza...n..Codice Fiscale... CHIEDE di essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art. 11 della L. 24/12/1993, n.537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell'invalidità, quale: Invalido Civile - ai sensi della L , ny118, e successive modificazioni ed integrazioni; indicare ai soli fini dell'art.1. comma 3 della L , n"295, se minorato psichico si no Cieco Civile - ai sensi della L ,n"382, e successive modificazioni ed integrazioni; Sordo - ai sensi della L n"381, e successive modificazioni ed integrazioni; Persona Handicappata - ai sensi della L , n0104; (AVVERTENZA: barrare con una "X" la casella corrispondente al riconoscimento richiesto) allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidità civile o alla minorazione che sarà riconosciuta da Codesta Commissione. Sin d'ora, chiede, con la presente istanza, al competente Comune capofila che gli/le siano concessi i benefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale di invalidità o alla minorazione riconosciuta. Che il/la summenzionato/a DICHIARA A) di essere nat.. a... Prov. di (...) il... ; B) di essere:cittadin Italian o U. E. cittadin... Extracomunitari... titolare di: carta di soggiorno (necessaria per i benefici economici) permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno; C) è residente in.., D) che le infermità, per le quali richiede il riconoscimento di invalidità civile non dipendono da causa di guerra, servizio o di lavoro. E) di non aver ricorsi pendenti (nel caso di domanda di aggravamento). Allega alla presente domanda: * certificazione medica, in originale, attestante la natura delle infermità invalidanti rilasciata in data da, altra documentazione specialistica integrativa. in originale. rilasciata da strutture pubbliche o private (che potrà anche essere presentata al momento della visita); fotocopia del codice fiscale e fotocopia di un documento di identità. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità. giusto il disposto degli art. 75 e 16 del D.P.R. "5/2000. dichiara, sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono completi. Veritieri e si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione. Data FIRMA

7 NOTA BENE * Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chiarezza e precisione e per la valutazione dell'aggravamento dell'invalidità e delle condizioni visive, di cui all'art.11 del D.L. vo del , n 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modificazioni del quadro clinico preesistente; * Per il riconoscimento della cecità civile è richiesto un certificato di un medico specialista oculista attestante la cecità assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambe gli occhi con eventuale correzione.