da applicare e annullare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente.

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1 Marca da bollo 16,00 da applicare e annullare sulla copia cartacea della domanda conservata dal soggetto richiedente. (Riportare i dati reperibili sulla marca da bollo) Data emissione marca da bollo: Identificativo marca da bollo: Alla Camera di Commercio di Vibo Valentia Piazza San Leoluca Complesso Valentianum VIBO VALENTIA cciaa@vv.legalmail.camcom.it PER PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA LAVORO Edizione settembre 2018 Il/La sottoscritt nato/a a prov. il residente a Via/Piazza n. CAP C. F. telefono IN QUALITÀ DI TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA/ALTRO SOGGETTO prov. Ragione sociale con sede in Via o unità locale in Via CAP telefono Indirizzo PEC C. F. Partita IVA CHIEDE la concessione dei voucher ASL per l importo corrispondente ai progetti ASL presentati di seguito a valere sul PER PERCORSI DI ALTERNANZA SCUOLA LAVORO Edizione Settembre 2018 rev. marzo 2019 A tal fine, il/la sottoscritto/a, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e successive 1

2 modificazioni, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione medesima, ai fini dell ammissione a contributo DICHIARA di v o l e r realizzare il/i percorso/i di alternanza scuola-lavoro r i e n t r a n t e i n u n a o p iù d e l l e s e g u e n t i c a t e g o r i e : C A T E G O RI A A ) Periodo di svolgimento: inizio previsto il mese anno e conclusione prevista mese anno ; N ore complessive di ASL previste 1 *: N studenti che si prevedono di impiegare: min max, di cui diversamente abili* Sede/unità locale dell impresa/altro soggetto dove si realizzerà il progetto: Istituto scolastico coinvolto: Richiesta opzionale BONUS AGGIUNTIVO (solo per le imprese) per percorsi di ASL realizzati nell a.s. 2017/2018 con l Istituto scolastico di per complessive ore di alternanza scuola lavoro* pari a SI NO C A T E G O RI A B ) Tipologia di progetto: 1-Turismo e Cultura 2-Percorsi ASL di lunga durata Periodo di svolgimento: inizio previsto il mese anno e conclusione prevista mese anno ; N ore complessive di ASL previste*: N studenti che si prevedono di impiegare: min max, di cui diversamente abili*. Sede/unità locale dell impresa dove si realizzerà il progetto: Istituto scolastico coinvolto: DICHIARA INOLTRE 1 I dati da fornire contrassegnati con l asterisco * sono obbligatori al fine di poter calcolare l importo di voucher attribuibile all impresa 2

3 a. che l impresa ha sede legale e/o unità locale nella provincia di Vibo Valentia; b. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro delle imprese, è attiva ed è in regola (o si impegna a regolarizzare) con il pagamento del diritto annuale; c. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, in difficoltà 2 o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente e nei cui riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; d. che l impresa è iscritta nel Registro nazionale alternanza scuola-lavoro: o si impegna ad iscriversi prima della conclusione del bando; e. che l impresa è in regola con gli obblighi contributivi previdenziali e assistenziali (DURC regolare) o si impegna a regolarizzare la posizione per la fase di istruttoria; f. che l impresa non ha già beneficiato di altri aiuti pubblici a valere sui medesimi interventi agevolati; g. che l impresa non ha in corso contratti di fornitura di beni-servizi, anche a titolo gratuito, con la Camera di Commercio di Vibo Valentia, ai sensi della L. n. 135 del 07/08/2012 di conversione con modificazioni del D. L. n. 95 del 06/07/2012; h. che l impresa non è sottoposta a misure di prevenzione antimafia e che non sussistono a proprio carico le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione ; i. che l impresa accetta di sottoporsi ad eventuali controlli presso la propria sede per la verifica delle dichiarazioni rese e a collaborare al monitoraggio e alla valutazione dell esito dell iniziativa; j. che l impresa ha letto ed accetta tutte le condizioni del Bando e acconsente ad essere inserita in apposita banca dati di Customer Relationship Management della Camera; k. di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006; l. di aver preso visione dell informativa sulla Privacy di cui all art. 16 del bando; m. di essere consapevole che, in caso di mancato rispetto di taluno dei requisiti, limiti, obblighi o condizioni previsti dal bando, la Camera di Commercio di Vibo Valentia procederà alla revoca d ufficio dei contributi e al recupero delle somme eventualmente già erogate, maggiorate degli interessi legali; Il/La sottoscritto/a, inoltre, chiede che il contributo sia accreditato sul conto corrente dedicato intestato all impresa avente il Codice IBAN presso la Filiale di Il/La sottoscritto/a, infine, si impegna a presentare la rendicontazione entro 90 giorni dalla chiusura dell ultimo percorso formativo ammesso e, comunque, entro e non oltre il 31/10/2019 per come previsto dall art. 9 del bando. Si allegano i seguenti documenti: Modello dichiarazione dati soci/amministratori (solo per le società e da compilare da parte di tutti i soci) 2 Per le imprese in difficoltà si intendono attualmente le imprese così definite al paragrafo 2.2 della Comunicazione della Commissione Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese non finanziarie in difficoltà, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea C249 del 31/7/

4 dichiarazione del Dirigente scolastico dell Istituto di presa in carico dell impresa ospitante ai fini dell attivazione della collaborazione ASL con allegata copia del documento di riconoscimento del dirigente scolastico. copia di un documento di identità, in corso di validità, del titolare/legale rappresentante firmatario della domanda del voucher e della convenzione con la scuola (solo se la domanda non è prodotta con firma digitale) ; certificazione dell Istituto scolastico, firmata digitalmente o con sottoscrizione autografa tradizionale con allegata copia del documento di riconoscimento del dirigente scolastico, attestante regolare esecuzione del progetto di ASL svolto con l impresa con indicazione della denominazione del progetto, periodo di svolgimento, numero studenti impegnati e monte ore di alternanza scuola lavoro erogate presso l impresa ospitante (solo per i progetti di Categoria A) nel caso di richiesta di bonus aggiuntivo per progetti ASL realizzati nell anno scolastico 2017/2018) (Firma digitale o autografa con allegato documento di riconoscimento) Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (con i documenti allegati) viene resa e di ogni altro procedimento collegato e dà il proprio consenso. (Firma digitale o autografa con allegato documento di riconoscimento) 4

5 DICHIARAZIONE DATI SOCI/AMMINISTRATORI Il/la sottoscritto/a nato/a il a prov. e residente a CAP Via/Piazza n. C. F. tel. indirizzo pec (posta elettronica certificata) in qualità di socio/amministratore dell impresa/altro soggetto e con P. IVA/C.F. DICHIARA di aver preso visione del bando in oggetto e di accettarne integralmente il contenuto. DICHIARA INOLTRE con riferimento all art. 3 del bando: di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006; di non essere sottoposto a misure di prevenzione antimafia e che non sussistono a proprio carico le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. SI ALLEGA DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (con i documenti allegati) viene resa e di ogni altro procedimento collegato e dà il proprio consenso. (Firma) 5

6 DICHIARAZIONE DIRIGENTE SCOLASTICO DI PRESA IN CARICO DEL SOGGETTO OSPITANTE Il/la sottoscritto/a nato/a il a prov. i n qualità di Dirigente scolastico dell Istituto Via/Piazza n. C. F. tel. indirizzo pec (posta elettronica certificata) Indirizzo posta elettronica DICHIARA di aver preso in carico l impresa/altro soggetto P.IVA/C.F. al fine di attivare in collaborazione, tramite apposita Convenzione esecutiva, progetti di ASL nel corso dell anno scolastico. SI ALLEGA DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Informativa ai sensi del D.Lgs n. 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (con i documenti allegati) viene resa e di ogni altro procedimento collegato e dà il proprio consenso. Timbro e Firma 6