Alla Camera di Commercio I.A.A. di Vibo Valentia Piazza San Leoluca Complesso Valentianum Vibo Valentia. Il/la sottoscritto/a.

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1 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO - ABBATTIMENTO DEGLI INTERESSI SUI MICROFINANZIAMENTI PER NUOVE IMPRESE INNOVATIVE, FEMMINILI, GIOVANILI E SOCIALI E PER L ACCESSO A SERVIZI CONSULENZIALI Il/la sottoscritto/a Alla Camera di Commercio I.A.A. di Vibo Valentia Piazza San Leoluca Complesso Valentianum Vibo Valentia Nome Nato/a a Residente a Cognome Il In via Codice fiscale In qualità di Titolare/ Legale Rappresentante dell impresa: Denominazione o ragione sociale Numero R.E.A. Data di costituzione Codice fiscale Partita IVA Attività svolta Sede legale Comune Via Cap Telefono Fax Sito Internet C H I E D E A. di beneficiare dei contributi previsti dal bando e volti a coprire tutti gli interessi a proprio carico nel primo anno del suddetto finanziamento. B. Di VOLERE/ NON VOLERE (cancellare la dichiarazione che non interessa) beneficiare del contributo previsto dal bando per l accesso ai servizi consulenziali on demand per il seguente servizio

2 .. avvalendosi del professionista o dello studio di consulenza: C. di ricevere l eventuale contributo con accredito sul Conto corrente intestato all impresa avente Codice IBAN: A tal fine dichiara ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del richiamato D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci, 1. di aver ottenuto in data... un finanziamento di importo pari a... Euro, da...; 2. di essere in regola con la denuncia di inizio attività al REA 3. di rientrare nell ambito delle imprese ammissibili di cui all art. 2 del suddetto bando ed in particolare di rientrare in una o più tra le seguenti categorie ; imprese innovativa impresa a prevalente partecipazione femminile impresa giovanile impresa sociale 4. di essere in condizione di poter accedere alla agevolazione disposta secondo il regime de minimis 1 ; 5. non trovarsi in stato di fallimento, concordato preventivo, amministrazione straordinaria, liquidazione coatta amministrativa o volontaria 6. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione vigente ed essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assicurativi alla data di presentazione della domanda; 7. di non aver avanzato richiesta per analogo beneficio a valere su normative statali o regionali. 8. di non essere oggetto di misure di prevenzione ed in regola con la normativa antimafia Luogo e data (firma del dichiarante) 1 Secondo il Regolamento CE n.1998/2006 o il Regolamento CE n. 1535/2007 2

3 Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, si informa che i dati personali richiesti dal presente modulo di domanda e dal relativo bando saranno trattati da questa Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, con o senza l ausilio di strumenti elettronici, nell ambito e per le finalità istruttorie del procedimento in cui è inserita la richiesta di contributo stessa oltre che per lo svolgimento delle altre funzioni istituzionali. Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per consentire a questa Camera di Commercio di attivare il procedimento amministrativo richiesto. Pertanto, il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità di dare seguito alla presente la richiesta di contributo. Tali dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalla normativa vigente. Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Vibo Valentia, con sede in Piazza San Leoluca Complesso Valentianum Vibo Valentia. Il Responsabile del trattamento è la società consortile per azioni Infocamere, con sede in Roma, Piazza Sallustio, 21. In ogni momento l interessato potrà esercitare i propri diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. 196/2003. (firma del dichiarante) A tal fine, A L L E G A (barrare le caselle interessate) Documentazione comprovante di appartenere ad una delle categorie di imprese ammissibili Allegato A1 Dichiarazione De Minimis Allegato A2 Dichiarazione De Minimis imprese agricole e divieto di cumulo Attestazione rilasciata dall istituto di credito erogante contenente l indicazione delle caratteristiche del finanziamento concesso (data concessione, importo, durata, tasso applicato, piano di ammortamento, interessi relativi al primo anno di finanziamento spese di istruttoria) rilasciata ai sensi del DRP 445/2000 Durc valido richiesto per la concessione di contributi descrizione del servizio consulenziale on demand che verrà fornito mettendo in rilievo le esigenze di innovazione e miglioramento tecnico, gestionale ed organizzativo dell impresa (solo nel caso di richiesta accesso servizi consulenziali) indirizzo del consulente prescelto Data.. Timbro e firma.. 3

4 Allegato A1 - (Imprese extra Agricole) Il/la DICHIARAZIONE AIUTI DE MINIMIS E CLAUSOLA DEGGENDORF (sostitutiva dell atto di notorietà art. 47 DPR n. 445) sottoscritto/a Nato/a il codice Fiscale residente a Via N, in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in, via numero iscrizione al Registro Imprese p.iva a Preso atto Che la Commissione Europea, con il proprio Regolamento Ce n del 15 dicembre , ha stabilito: - che l importo massimo di aiuti pubblici che possono essere concessi ad una medesima impresa in un triennio, senza la preventiva notifica ed autorizzazione da parte della Commissione Europea e senza che ciò possa pregiudicare le condizioni di concorrenza tra le imprese è pari a ,00 ( ,00 se impresa attiva nel settore del trasporto su strada); - che gli aiuti de minimis non sono cumulabili con aiuti statali relativamente agli stessi costi ammissibili se un tale cumulo dà luogo ad un intensità d aiuto superiore a quella fissata, per le specifiche circostanze di ogni caso, in un regolamento di esenzione o in una decisione della Commissione; - che ai fini delle determinazioni dell ammontare massimo di ,00 ( 100,000,00 se impresa attiva nel settore del trasporto su strada) devono essere presi in considerazione tutte le categorie di Aiuti Pubblici, concessi da Autorità nazionali, regionali o locali, a prescindere dalla forma dell aiuto De minimis o dall obiettivo 2 GUCE L 379/5 del

5 perseguito ed a prescindere dal fatto che l aiuto concesso allo Stato membro sia finanziato interamente o parzialmente con risorse di origine comunitaria; - che in caso di superamento della soglia di ,00, l aiuto non può beneficiare dell esenzione prevista dal presente regolamento, neppure per una parte che non superi detto massimale; - che nel caso l impresa dovesse risultare destinataria di aiuti di Stato per un importo superiore a nel triennio da considerare e l aiuto dovesse essere dichiarato incompatibile alle norme del trattato CE dalla Commissione UE, sarà obbligata a restituire le somme eccedenti maggiorate dagli interessi; Consapevole delle sanzioni penali, nei casi di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, e che la falsa dichiarazione comporta la decadenza dai benefici previsti dall intervento camerale sopra richiamato (art. 75 DPR 445/2000) D i c h i a r a (barrare la casella prescelta) che l impresa rappresentata non ha beneficiato dei contributi pubblici concessi in regime de minimis (Regolamento CE n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006, GUCE L 379 del ) sino alla data della presente dichiarazione OPPURE che l impresa rappresentata ha beneficiato, nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti dei seguenti contributi pubblici di natura de minimis percepiti a qualunque titolo: Data di concessione Normativa di Ente Erogante Importo Contributo del contributo riferimento Tot. D I C H I A R A, inoltre di non aver ricevuto dall autorità nazionale competente un ingiunzione di recupero di aiuti di Stato precedentemente ottenuti dichiarati incompatibili dalla Commissione europea OPPURE di avere rimborsato o depositato in un conto bloccato detti aiuti in ottemperanza ad un ingiunzione di recupero ricevuta dall autorità nazionale competente. Vibo Valentia, (data) del legale rappresentante) (Timbro aziendale e firma 5

6 Allegato A2 - (imprese agricole) DICHIARAZIONE DE MINIMIS IMPRESE AGRICOLE, DIVIETO DI CUMULO E CLAUSOLA DEGGENDORF (sostitutiva dell atto di notorietà art. 47 DPR n. 445) Premesso che il Regolamento CE 1535/2007 della Commissione stabilisce che l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad una medesima impresa operante nel settore della produzione agricola primaria non debba superare i euro nei tre esercizi fiscali (quello in corso e i due precedenti), Il/la sottoscritto/a Nato/a a il codice Fiscale residente a Via N, in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa con sede legale in, via numero iscrizione al Registro Imprese p.iva consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere D I C H I A R A - che l esercizio finanziario (anno fiscale) di riferimento dell impresa decorre dal al - che nell esercizio finanziario in corso e nei due precedenti: non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime de minimis ; oppure 6

7 ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime de minimis per l agricoltura primaria indicate di seguito: Data di concessione Normativa di Ente Erogante Importo Contributo del contributo riferimento Tot. D I C H I A R A, inoltre di non aver ricevuto dall autorità nazionale competente un ingiunzione di recupero di aiuti di Stato precedentemente ottenuti dichiarati incompatibili dalla Commissione europea OPPURE di avere rimborsato o depositato in un conto bloccato detti aiuti in ottemperanza ad un ingiunzione di recupero ricevuta dall autorità nazionale competente. E di non aver ottenuto o, in caso contrario, di aver restituito, per il finanziamento oggetto del presente contributo, agevolazioni pubbliche di qualsiasi natura. Luogo e data IL DICHIARANTE. 7