I/A Imposta di Bollo di euro 16,00

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1 Imposta di Bollo di euro 16,00 (contrassegno telematico) IMPRESA INDIVIDUALE Titolare Alla Regione Piemonte c/o Finpiemonte S.p.A. Galleria San Federico, TORINO Sede legale Via n. Città Prov.( ) Cap Tel. Fax Partita Iva Cod. fiscale Pec _ Percorsi integrati per la creazione di impresa Business plan validato dalla Provincia di in data Operatore dello sportello provinciale per la creazione d impresa Oggetto: Domanda di contributo e/o finanziamento ai sensi dell art. 42, commi 1, 4 e 5 della Legge Regionale 22 dicembre 2008, n. 34 e successive modifiche ed integrazioni, da parte di imprese individuali. In riferimento all oggetto, il sottoscritto residente a o domiciliato a in Via telefono consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti di cui all art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all art. 75 del citato decreto relativa alle dichiarazioni sostitutive di certificazione e notorietà e in qualità di titolare dell impresa individuale Iscritta al Registro delle Imprese individuali in data inizio attività in data Le domande devono essere inviate via internet dallo sportello provinciale di creazione di impresa compilando il modulo telematico reperibile sul sito Il file di testo della domanda, messo a disposizione dal sistema a conclusione della compilazione, deve essere stampato, sottoscritto e spedito dal titolare dell impresa entro cinque giorni lavorativi (esclusi sabato e domenica) dall invio telematico, tramite raccomandata A/R a Finpiemonte S.p.A. Galleria San Federico, Torino (oppure negli stessi termini con PEC all indirizzo: finanziamenti.finpiemonte@legalmail.it, a condizione che sia stata apposta la firma digitale). Finpiemonte S.p.A. non assume responsabilità per la dispersione di domande, per eventuali disguidi postali o comunque imputabili a terzi, a caso fortuito e a forza maggiore.

2 D I C H I A R A I/A di appartenere ad una delle categorie previste dall art. 29, comma 1, della l.r. 34/2008 e successive modifiche ed integrazioni : (indicare la categoria di appartenenza) R I C H I E D E SI NO apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa ai sensi dell art. 42 della l.r. 34/2008 e s.m.i., la concessione di un finanziamento (importo totale) di euro per la realizzazione degli investimenti di cui all allegato progetto di impresa, da sostenere e fatturare dalla data di attribuzione della Partita Iva e non oltre 24 mesi dall erogazione del finanziamento. AMBITO PRIORITARIO (barrare casella solo se impresa a conduzione femminile) R I C H I E D E SI NO (apporre una crocetta sul quadratino del caso che interessa) ai sensi del predetto art. 42, la concessione di un contributo: (indicare i casi interessati): contributo forfetario in c/esercizio per la fase di avvio di attività dell impresa di Euro 3.000,00, Si aggiunge al predetto contributo un ulteriore: contributo forfetario in c/esercizio di Euro 1.000,00 per i titolari di impresa di età non inferiore ai 18 anni e non superiore ai 35 anni, dato riferito all ammissione ai servizi degli sportelli provinciali per la creazione d impresa oppure contributo forfetario in c/esercizio di Euro 1.000,00 per i titolari di impresa donne Intende avvalersi del seguente Istituto di credito convenzionato con Finpiemonte S.p.a.: _, Dipendenza/Agenzia, Cab, Abi, Iban, Via, Cap, Città, Prov. ;

3 D I C H I A R A I N O L T R E - che il finanziamento e/o il/i contributo/i sono richiesti nell esclusivo interesse dell impresa; - di aver preso integralmente visione degli artt. 29 e 42 della l.r. 34/2008 e s.m.i., e dell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale che ha stabilito gli interventi per la nascita e lo sviluppo di nuove imprese (D.G.R. n del e la determinazione attuativa che stabilisce le modalità di presentazione delle domande e la definizione dei soggetti destinatari degli interventi); - di essere a conoscenza di non poter usufruire di altre agevolazioni per gli stessi costi ammissibili di cui alla presente domanda e al progetto di impresa allegato; - che la somma eventualmente erogata verrà destinata agli investimenti indicati nella presente domanda, così come specificati nell allegato progetto di impresa; - di prendere atto che i beni acquisiti con dette somme devono rimanere a disposizione dell impresa nei quattro anni successivi alla costituzione; - di prendere atto che il finanziamento sarà erogato da Finpiemonte S.p.a., in unica soluzione, con il concorso del sistema bancario e può coprire fino al 100% delle spese ritenute ammissibili (da euro ,00 fino al limite massimo di euro ,00 (ambito non prior itario) o di euro ,00 (ambito prioritario), di cui il 50% (ambito non prioritario) o il 60% (ambito prioritario) sarà erogato con fondi regionali a tasso zero e la restante percentuale con fondi bancari; - di prendere atto che il contributo a fondo perduto sarà erogato da Finpiemonte S.p.A. in un unica soluzione compatibilmente con le risorse disponibili; - di prendere atto che il contributo a fondo perduto e il finanziamento a tasso agevolato saranno revocati se l azienda verrà ceduta o affittata, in tutto o in parte, ad altra impresa o società, o se l impresa cesserà o andrà in liquidazione nei sedici mesi successivi alla data di concessione delle agevolazioni; - di essere a conoscenza che il finanziamento è valido sino a revoca e che il piano di rientro prevede un periodo di ammortamento della durata massima di 72 mesi, con rate trimestrali; - di essere a conoscenza che le agevolazioni, di cui alla legge regionale in oggetto indicata, sono soggette al Regolamento (CE) in materia di aiuti de minimis n. 1407/2013 del 18 dicembre 2013 GUUE L 352 del L importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa unica non può superare i ,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari; l importo complessivo degli aiuti de minimis concessi ad un impresa unica nel settore del trasporto su strada non può superare i ,00 euro nell arco di tre esercizi finanziari (art. 3, comma 2 del predetto Regolamento de minimis ); per impresa unica si intende l insieme delle imprese fra le quali esiste una delle relazioni previste dall art. 2, comma 2, del predetto regolamento de minimis (vedi dichiarazioni obbligatorie da compilare); IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA A: - rendere disponibili a Finpiemonte S.p.A. le informazioni ed i documenti da questa richiesti, nonché a sottoporsi agli eventuali controlli e partecipare personalmente ad eventuali audizioni avanti al Comitato Tecnico; - osservare tutte le condizioni di concessione dei finanziamenti e dei contributi stabilite nell allegato A alla deliberazione dei criteri della Giunta regionale (D.G.R. n del ); - autorizzare Finpiemonte S.p.A. a trasmettere la presente domanda e l allegato progetto di impresa all Istituto di Credito convenzionato ai fini dell istruttoria per l eventuale finanziamento e di impegnarsi ad accettare usi, norme, condizioni e modalità in vigore presso Finpiemonte S.p.a. e l Istituto di Credito convenzionato e ad attenersi alle ulteriori condizioni che saranno stabilite per la concessione del finanziamento; - rispettare l obbligo di documentare le spese sostenute per investimenti almeno pari ai benefici erogati e, nel caso di spese ammissibili inferiori al finanziamento erogato, di restituire la parte di

4 agevolazione indebitamente percepita nel rispetto di quanto previsto dal paragrafo 11 dell Allegato A alla D.G.R. n del ; - dare tempestiva comunicazione a Finpiemonte S.p.A. circa la variazione della denominazione dell impresa e/o della sede legale; - dare tempestiva comunicazione a Finpiemonte S.p.A. dell eventuale verificarsi di situazioni che determinino l impossibilità dell utilizzo dei finanziamenti e dei contributi per stabilizzare o migliorare il risultato d esercizio, fatturato e patrimonio rispetto ai dati forniti alla data della domanda; - rispettare le condizioni tassativamente previste nell allegato A alla deliberazione della Giunta regionale che ha stabilito gli interventi per la nascita e lo sviluppo di nuove imprese (D.G.R. n del ) per il mantenimento dei requisiti di ammissibilità e per le verifiche sugli investimenti che devono rimanere a disposizione nei quattro anni successivi alla costituzione dell impresa. Allega i documenti indicati nell elenco allegato al presente modello di domanda. I dati raccolti saranno trattati nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/2003. Verranno effettuati esclusivamente i trattamenti indispensabili all attuazione dell art. 42 della l.r. 34/2008, con l osservanza dei limiti stabiliti dagli articoli 18 e 19 del decreto citato. Al titolare sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7. Data IL TITOLARE(*) (firma ) (*) Allegare fotocopia del documento di identità del titolare (art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.).

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO/FINANZIAMENTO LA CUI MANCANZA DETERMINA L IMMEDIATA REIEZIONE DELLA MEDESIMA (*) 1) Copia fotostatica della carta di identità in corso di validità del titolare o di documento equipollente. 2) Dichiarazioni sostitutive per la concessione di aiuti in de minimis. ULTERIORE DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI CONTRIBUTO/FINANZIAMENTO (*) 1) Dichiarazione dell imprenditore, redatta secondo il modulo predisposto, di appartenenza ad una delle categorie previste dall art. 29, comma 1, della l.r. 34/2008 e s.m.i. 2) Copia conforme all originale del relativo contratto registrato per le imprese operanti in franchising e/o per le imprese che acquisiscono un azienda o un ramo d azienda. 3) Copia conforme all originale del contratto registrato relativo al titolo di possesso (proprietà, affitto e comodato d uso) dell immobile sede operativa dell impresa. 4) Copia conforme all'originale, timbrata e firmata in ogni pagina, del registro fatture emesse/corrispettivi dalla data di inizio attività alla data di presentazione della domanda con l'imputazione del totale per ogni singolo mese (senza accludere alcuna fattura); 5) Testo del business plan validato dalla Provincia, con allegato il documento di validazione. 6) Prospetto del piano investimenti nel caso di richiesta del finanziamento. * I predetti documenti possono essere inviati come oggetto telematico oppure cartaceo Data Per presa d atto il Sig./la Sig.ra In qualità di titolare dell impresa individuale COPIA CONFORME ALL ORIGINALE: Copia del documento, in ogni pagina apporre timbro dell impresa, dicitura copia conforme all originale e firma del titolare

6 Denominazione IMPRESA INDIVIDUALE: PROGETTO 1. DEFINIZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELL IMPRESA Data di costituzione (iscrizione Registro Imprese) Data inizio effettivo dell attività Sede Operativa Attività esercitata Codice ISTAT di attività svolta (ATECO 07) Locali in cui si svolge l attività (specificare le dimensioni in mq e in caso di locali in affitto indicare il canone mensile) Personale dipendente Collaboratori n. Collaboratori familiari n. Precedenti esperienze lavorative dell imprenditore Situazione finanziaria dell impresa - Capitale proprio (apporti dell imprenditore) - Previsioni di adeguamento del capitale - Altri canali di finanziamento Eventuali finanziamenti bancari o di soggetti intermediari del credito richiesti e/o ottenuti Banca Tipo Importo Concesso Importo Utilizzato

7 PIANO DEGLI INVESTIMENTI Gli investimenti devono essere sostenuti, fatturati a decorrere dalla data di costituzione e pagati entro la data di effettuazione della rendicontazione (24 mesi dalla valuta di erogazione del finanziamento). a) acquisto di macchinari e/o automezzi connessi e strumentali all attività (è escluso l acquisto di veicoli per il trasporto di merci su strada da parte di soggetti beneficiari che effettuano trasporto di merci su strada per conto terzi) (elencare); b) opere murarie, impianti elettrici, idraulici, ristrutturazioni in genere, impianti tecnici nonché spese di progettazione (elencare); c) acquisto di arredi strumentali (elencare);

8 d) acquisto di attrezzature e/o apparecchiature informatiche e relativi programmi applicativi (elencare); e) spese per la realizzazione del logo e del sito sino ad un tetto massimo di spesa di Euro 3.000,00 (elencare); Totale generale degli investimenti da realizzare (a + b + c + d + e) * * Tale importo deve corrispondere all importo indicato nella richiesta di finanziamento

9 Richiesta di intervento Fondo regionale di garanzia ex art. 42, comma 6, della L.r. 34/2008 e s.m.i. IMPRESA INDIVIDUALE/SOCIETA DI PERSONE/SOCIETA DI CAPITALI Il/La Sottoscritto/a nato/a a il residente a in in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa/società con sede legale in Prov. Via e n. civico Partita Iva Cod. fiscale Pec CHIEDE l intervento del Fondo di Garanzia ex art. 42, comma 6, della l.r. 34/2008 e s.m.i. e successiva D.G.R. n del a sostegno della domanda di finanziamento p e r investimenti a valere su predetto articolo 42, di cui la presente richiesta costituisce allegato, spesa complessiva pari a A tale fine DICHIARA di essere a conoscenza dei contenuti e delle modalità espresse nel provvedimento di attuazione della garanzia e in particolar modo delle cause di revoca dell agevolazione (Deliberazione regionale n del , allegati A e B, paragrafi 9 e 10 ) e di accettarle incondizionatamente. Data Il Titolare/Il Legale Rappresentante della Società