DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO N DEL BANDO

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1 (Modello Allegato A) (regolarizzare con contrassegno telematico da 14,62) DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO N DEL BANDO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALLE LETTERE A) B) C) F-bis) DELL ART. 34 DEL D. LGS. 163/06 ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO RELATIVO ALLA GESTIONE DEI MAGAZZINI AZIENDALI. CIG N.. Il sottoscritto... nato a il C.F.... residente a Via n...cap......in qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa, certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile - numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa..... ovvero, Consorzio (di cui alle lettere b) e c) dell art. 34 c. 1 del d.lgs. 163/06).. con sede in Cod. Fiscale impresa P. IVA.. Tel. n.. Fax n.. CHIEDE DI PARTECIPARE COME: Impresa Singola (art. 34 c. 1 lettera a del D. Lgs. 163/06); Consorzio fra Società Cooperative a norma della L. 422/1909 (art. 34 c. 1 lettera b del D.Lgs. 163/06); Consorzio fra Imprese Artigiane di cui alla L. 443/1985 (art. 34 c. 1 lettera b del D. Lgs. 163/06); Consorzio Stabile (art. 34 c. 1 lettera c del D. Lgs. 163/06) operatore economico, ai sensi dell art. 3, comma 22, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 34, c. 1, lettera F-BIS del D. Lgs. 163/06 e smi). (Barrare il quadratino che interessa)

2 ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO RELATIVO ALLA GESTIONE DEI MAGAZZINI AZIENDALI. Data.. TIMBRO dell impresa FIRMA del legale rappresentante Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona.

3 (Modello Allegato B) (regolarizzare con contrassegno telematico da 14,62) DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO 11.1 DEL BANDO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER I SOGGETTI DI CUI ALLE LETTERE D), E), F) DELL ART. 34 DEL D. LGS. 163/2006 ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO RELATIVO ALLA GESTIONE DEI MAGAZZINI AZIENDALI. CIG N.. I sottoscritti: a) nato a... il..... C.F. residente a Via... n.... C.A.P nella sua qualità di... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa.... con sede in.... Cod. Fiscale Impresa.. P. IVA (se diversa dal cod. fiscale) Tel. n.. Fax n. b).. nato a il..... C.F. residente a...via... n.... C.A.P nella sua qualità di.. (se procuratore allegare copia procura semplice in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa... con sede in. Codice Fiscale Impresa. P. IVA. (se diversa dal codice fiscale).. Tel. n.... Fax n. c) nato a.....il..... C.F. residente a... Via n.... C.A.P nella sua qualità di...

4 (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa.... con sede in.. Codice Fiscale Impresa P. IVA. (se diversa dal cod. fiscale) Tel. n. Fax n.. d).. nato a... il......c.f...residente a..... Via n.... C.A.P nella sua qualità di.... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa con sede in Cod. Fiscale Impresa P. IVA. (se diversa dal cod. fiscale). Tel. n.. Fax n.. CHIEDONO di partecipare alla procedura negoziata per l affidamento del servizio relativo alla gestione dei magazzini aziendali E DICHIARANO DI ESSERSI GIA COSTITUTI IN (barrare il quadratino che interessa): in raggruppamento temporaneo di impresa in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile; in gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 (In tal caso, alla domanda di partecipazione, deve essere allegato, con scrittura privata autenticata, il mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza, conferito alla mandataria o l atto costitutivo o il contratto del consorzio ordinario di concorrenti o il contratto costitutivo del Geie. Tale mandato dovrà contenere l indicazione del vincolo di solidarietà nei confronti dell Amministrazione aggiudicatrice, nonché nei confronti degli eventuali subappaltatori e dei fornitori, la percentuale della fornitura oggetto dell appalto eseguita da ogni impresa, corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento. In tal caso la domanda potrà essere resa e sottoscritta dal solo legale rappresentante della Capogruppo o del Consorzio o del Geie) ovvero DI IMPEGNARSI A COSTITUIRSI, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, IN (barrare il quadratino che interessa): in raggruppamento temporaneo di impresa in consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile;

5 in gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D. Lgs. 240/1991 (In tal caso la domanda di partecipazione deve essere presentata e sottoscritta da tutti i componenti il Raggruppamento, il Consorzio ordinario di concorrenti o il Geie) E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SARÀ CONFERITO MANDATO SPECIALE CON RAPPRESENTAZIONE O FUNZIONI DI CAPOGRUPPO A DI CONFORMARSI ALLA DISCIPLINA PREVISTA DALL ART. 37 DEL D.LGS. N. 163/2006 CHE DETTO RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE, CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O GEIE È O SARÀ DI TIPO: verticale orizzontale misto (barrare il quadratino che interessa) COMPOSIZIONE: - che il RTI è o sarà composta da: a) CAPOGRUPPO b) MANDANTE c) MANDANTE d) MANDANTE - che il Consorzio è o sarà composto da: a) REFERENTE b) CONSORZIATO c) CONSORZIATO d) CONSORZIATO - che il GEIE è o sarà composto da: a) REFERENTE b) MEMBRO c) MEMBRO d) MEMBRO CHE L APPALTO SARA ESEGUITO DA CIASCUN COMPONENTE COSTITUENTE IL RAGGRUPPAMENTO, IL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI O IL GEIE COME SEGUE (ai sensi dell art. 37, commi 4 e 13, del D Lgs. 163/06 e smi si indicano le parti dell appalto da eseguire dai singoli operatori economici riuniti o consorziati e le percentuali corrispondenti alle quote di partecipazione al raggruppamento): - in caso di RTI: PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PERCENTUALE

6 CAPOGRUPPO:. MANDANTE:. MANDANTE:. MANDANTE: - in caso di CONSORZIO ORDINARIO: REFERENTE:. CONSORZIATO. CONSORZIATO. CONSORZIATO - in caso di GEIE: REFERENTE:. MEMBRO. MEMBRO. MEMBRO PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PARTI DELL APPALTO DA ESEGUIRE PERCENTUALE PERCENTUALE Data.. TIMBRO DELLA CAPOGRUPPO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (nel caso di Raggruppamento, Consorzio ordinario o Geie già costituito) OVVERO TIMBRO E FIRMA DELLA CAPOGRUPPO/REFERENTE TIMBRO E FIRMA DELLE MANDANTI/CONSORZIATE/MEMBRI

7 Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona.

8 (Modello Allegato C) DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO 11.2 DEL BANDO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Redatta ai sensi del DPR , n. 445) Il presente allegato deve essere presentato e sottoscritto da tutte le imprese che partecipano alla gara, anche se componenti di un Raggruppamento di Imprese, di un Consorzio ordinario di concorrenti o di un Geie, nonché dell eventuale Ausiliaria nel caso in cui un impresa concorrente ricorra all avvalimento ai sensi dell art. 49 del D. Lgs. 163/06. Il Sottoscritto/a nato/a a il codice fiscale residente a via n. C.A.P. CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI POSSO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL'ART. 76 DEL CITATO DECRETO DICHIARA: di essere il legale rappresentante, con la qualifica di (indicare la qualifica del legale rappresentante all interno dell impresa) dell impresa: (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) con sede legale in... via n.. Cap Tel. Fax... con sede operativa in....via n.. Cap..Tel... Fax... con domicilio fiscale in... via n.. Cap..Tel... Fax iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di al n. REA in data.. C.F....P. IVA.... n. tel... n. fax (se procuratore, allegare copia procura semplice in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) altre cariche all interno dell impresa: Sig.... qualifica...

9 Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. Sig.. qualifica.. (solo per le società) che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: Cognome e nome nato a il residente a Carica ricoperta (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente: cognome e nome: nato a il residente a codice fiscale (barrare il quadratino che interessa) (per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative) che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all Albo Nazionale delle Società Cooperative; (per tutte le imprese): a) che la ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1 del D. Lgs. 163/2006 e precisamente: - che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 55/1990; - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso, nell esercizio dell attività professionale, un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; - di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa ha la propria sede; - di non aver reso false dichiarazioni circa i requisiti e le condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; - di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui l impresa ha sede;

10 - che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9 comma 2 lett. c) del D.Lgs n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.L n. 223 convertito con modificazioni dalla L n. 248; - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e precisamente: (per le ditte che occupano meno di 15 dipendenti, ovvero per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il ), che l impresa non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge 68/1999; oppure (per le ditte che occupano più 35 dipendenti e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il ), che l impresa ha ottemperato alle norme di cui all art. 17 Legge 68/1999; (barrare il quadratino che interessa) (per le imprese individuali): che nei confronti del titolare, o del direttore tecnico, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che nei confronti del titolare, o del direttore tecnico, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo, indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: che, nei confronti del titolare o del direttore tecnico, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; (per le società in nome collettivo o in accomandita semplice): che nei confronti rispettivamente del/i socio/i, o del/i direttore/i tecnico/i e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art.10 della L.575/1965;

11 che nei confronti rispettivamente del/i socio/i, o del/i direttore/i tecnico/i e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo; indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: che, nei confronti rispettivamente del socio/i o del direttore tecnico e del socio/i accomandatario/i o del direttore/i tecnico/i,, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; (per le società di capitali o i consorzi o società cooperative): che nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o del/i direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) del medesimo articolo 38 del D.Lgs.163/2006, e precisamente: non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965; che nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o del/i direttore/i tecnico/i, inclusi i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) del medesimo articolo 38 del D. Lgs.163/2006, e precisamente: non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nel medesimo articolo; indicare le eventuali condanne per le quali i soggetti di cui sopra abbiano beneficiato della non menzione: che, nei confronti degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del/i direttore/i tecnico/i, non ricorrono le condizioni di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006, comma 1, lett. m-ter e cioè che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi prevista, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell art. 7 del D. L. n. 152/1991, convertito con modificazioni della L. n. 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; b) di essere nella seguente situazione:

12 di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; oppure di essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile, con l indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione: (barrare il quadratino che interessa) c) la regolare iscrizione INPS ed INAIL di tutti i dipendenti e le seguenti posizioni contributive INPS ed INAIL: d) di essere in possesso delle previste autorizzazioni di legge rilasciate dalle competenti autorità in ordine allo svolgimento dell attività oggetto della presente gara; e) che, con riferimento alla L.383/2001 e successive modificazioni, l impresa non si è avvalsa di un piano individuale di emersione; f) l avvenuto adempimento all interno dell impresa degli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; g) di non rientrare in alcuna delle condizioni di cui all art. 13 del Decreto Legge n. 223, convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 248 e s.m.i.; h) nel caso di Consorzio, di cui all art. 34, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006: che il Consorzio concorre per i seguenti Consorziati: per i quali opera il divieto di partecipazione alla gara in qualsiasi altra forma nei termini degli artt. 36 e 37 del D. Lgs. N. 163/2006, come modificato dalla L. n. 69/2009. In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non potranno essere diversi da quelli indicati. i) di aver realizzato un fatturato globale d impresa negli ultimi tre esercizi finanziari non inferiore a complessivi euro ,00 = oltre iva (capacità economica); j) di aver realizzato, nel triennio anteriore alla data di pubblicazione del presente bando sulla Gazzetta Ufficiale della Comunità Europea, servizi analoghi nel settore oggetto della gara (Codici CPV: Servizi di movimentazione e magazzinaggio ;

13 Servizio di magazzinaggio e deposito merci ; Servizi di magazzinaggio ; Servizi di magazzino ), pari a: Anno... Euro. Anno.. Euro. Anno.. Euro. TOTALE Euro. non inferiore ad Euro ,00 = oltre IVA (capacità tecnica); IMPORTO DATA DESTINATARIO DEL SERVIZIO OGGETTO In caso di partecipazione in RTI o Consorzio ordinario di concorrenti o GEIE i requisiti di capacità economica e tecnica, di cui al punto 11.2, lettere i) e j), richiesti per le singole imprese, sono dimostrabili con la somma degli importi delle imprese riunite, consorziate o raggruppate. NB: Ciò che verrà indicato dalla ditta dovrà essere dimostrato, in caso di sorteggio, entro il termine di 10 giorni dalla richiesta, ai sensi dell art. 48 del D.Lgs 163/2006. Si invitano, pertanto, i concorrenti a procurarsi fin d ora i bilanci ed i certificati di esecuzione dei servizi svolti per la dimostrazione dei requisiti dichiarati. k) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad allestire ed attivare, nel raggio di 40 chilometri calcolati dalla sede legale della Stazione Appaltante (Piazzale Stefani n. 1 Verona), entro e non oltre 60 giorni dalla comunicazione di avvenuta aggiudicazione, un magazzino con le caratteristiche richieste dal C.S.A. per la completa gestione del servizio oggetto dell appalto. La presente dichiarazione si compone di n. pagine. Data Timbro della ditta Firma del Legale Rappresentante La presente Autocertificazione deve essere sottoscritta con firma autenticata oppure semplicemente firmata ed accompagnata dalla fotocopia di un documento d'identità in corso di validità.

14 Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D.Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona.

15 DOCUMENTO DI CUI AL PUNTO N DEL BANDO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (redatta ai sensi del D.P.R n. 445) (Modello Allegato D) In caso di Raggruppamento di Imprese, Consorzio ordinario di concorrenti o Geie, la dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata da ogni singola impresa componente l Associazione, il Consorzio o il Geie, oltre che dall eventuale Ausiliaria nel caso in cui un impresa concorrente ricorra all avvalimento ai sensi dell at. 49 del D. Lgs. 163/06. Il sottoscritto... nato a.. il... C.F... residente a Via n... C.A.P in qualità di.... (se procuratore allegare copia procura semplice, in alternativa certificato della CCIAA da cui risultino gli estremi della procura notarile numero di repertorio, data e luogo di registrazione e l indicazione dei poteri conferiti con la medesima) dell Impresa Codice fiscale dell impresa. Partita IVA (se diversa dal codice fiscale). con sede legale in.. Via. n. telefono. n. fax.. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R n. 445, DICHIARA che l Impresa con sede legale in.... è iscritta al Registro Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di... al REA n. dal, forma giuridica.., capitale sociale di..., attività d impresa.... che i poteri di rappresentanza dell impresa sono in capo ai signori: e, in quanto cooperativa o consorzio di cooperative di essere iscritta nell Albo Nazionale delle società cooperative presso la CCIAA di

16 . alla sezione.. **** Si dichiara inoltre che a carico della predetta impresa non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo. Data.. TIMBRO dell impresa e FIRMA del legale rappresentante... (ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA ) Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del D. Lgs. n. 267/2000 e della L. n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di appalti di pubbliche forniture, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona.