BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 46 DELIBERAZIONE 3 novembre 2008, n. 888

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1 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 46 DELIBERAZIONE 3 novembre 2008, n. 888 Linee di indirizzo per l applicazione della contabilità separata dell attività libero-professionale ambulatoriale intramuraria della dirigenza sanitaria. LA GIUNTA REGIONALE Premesso che: - con legge 23 dicembre 1996, n. 662, all articolo 1, sono recate diverse modi cazioni alla disciplina previgente in materia di esercizio della libera professione intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario dipendenti delle Aziende sanitarie, di incompatibilità del personale dipendente del Servizio sanitario nazionale, di fruizione delle prestazioni erogate in regime di libera professione e dei servizi alberghieri su richiesta dell assistito; - la Giunta Regionale con propria deliberazione n. 376 del , avente ad oggetto Disciplina in materia di attività libero professionale e revoca delle deliberazioni n e n del , ha emanato disposizioni per disciplinare lo svolgimento delle attività di libera professione ambulatoriale intramuraria concernenti l erogazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali rese in forma individuale relative ad attività cliniche, anche con piccoli interventi e prestazioni strumentali, delle altre prestazioni specialistiche ambulatoriali e di quelle di diagnostica strumentale e di laboratorio per pazienti non ricoverati, nonché ulteriori disposizioni per lo svolgimento delle attività di libera professione intramoenia in costanza di ricovero da parte dei dirigenti del ruolo sanitario e per il ricovero richiesto in camere a pagamento, sulla base delle previsioni di cui all art. 4, comma 10, del D.Lgs. n. 502 del 1992 e all articolo 3, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n. 724; - con legge 23 dicembre 1998, n. 448, all articolo 72, comma 11, si prevede a carico del direttore generale delle aziende sanitarie l obbligo, no alla realizzazione nell azienda di proprie strutture e spazi distinti per l esercizio dell attività libero professionale intramuraria, di assumere speci che iniziative per reperire spazi sostitutivi in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l utilizzo di studi professionali privati e di attivare misure per la progressiva riduzione delle liste di attesa per le attività istituzionali; - che l articolo 15-quinquies del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ha introdotto innovazioni normative in merito alla disciplina del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari, nonché i Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro per il quadriennio delle aree negoziali della dirigenza medica e veterinaria e dell area della dirigenza sanitaria professionale tecnica ed amministrativa del Servizio sanitario nazionale; - che il decreto legislativo 28 luglio 2000, n. 254, tra l altro dettava disposizioni per il superamento della fase transitoria no alla realizzazione di idonee strutture aziendali per l esercizio delle attività libero professionali della dirigenza sanitaria, prevedendo la realizzazione, tramite apposito programma di investimenti da attuare entro il 31 luglio 2003, di apposite strutture per l attività libero professionale intramuraria; Ricordato il DPCM 27 marzo 2000 concernente Atto di indirizzo e coordinamento concernente l attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario regionale ; Considerato che con propria deliberazione n. 355 del la Giunta Regionale, nel recepire le variazioni normative apportate dai provvedimenti di cui ai punti precedenti, a modi ca e integrazione della suddetta D.G.R. 376/97, ha approvato le disposizioni riportate nelle seguenti sezioni di seguito indicate: a) norme generali di applicazione dell istituto della libera professione intramuraria; b) prestazioni specialistiche ambulatoriali in regime di libera professione; c) ricovero in camere a pagamento, e ricovero richiesto in regime di libera professione; d) attività professionali a pagamento svolte su richiesta di terzi; Veri cato che la DGRT n. 355/01 disciplinava la tenuta della contabilità separata per l attività libero professionale intramoenia, prevedendo, in alternativa all utilizzo dei costi analitici, la possibilità di determinare forfetariamente gli elementi di costo assumendo incidenze percentuali di tali voci sulla tariffa stabilita per l erogazione delle medesime prestazioni a carico del Servizio Sanitario Regionale; Considerato che la ratio della disciplina citata risiedeva, anche, nella dif coltà di attribuzione analitica dei costi della libera professione nei casi di esercizio della stessa negli studi professionali esterni a causa di carenza di strutture e spazi idonei all interno delle Aziende Sanitarie Toscane; Veri cato che la Regione Toscana ha ricondotto, con la DGRT n. 555 del 23 luglio 2007, ad unicità strutturale l esercizio della libera professione intramoenia, anche attraverso l acquisizione di spazi ambulatoriali esterni, comunque con gestione ad integrale responsabilità delle Aziende Sanitarie; Atteso che la Legge n. 120 del 3 agosto 2007 Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria ha confermato tale impianto giuridico normativo speci cando che l integrale responsabilità nella gestione dell attività libero professionale intramuraria da parte delle Aziende Sanitarie deve avvenire secondo quanto disposto dall art. 1, comma 4;

2 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 46 Valutato che, ad oggi, la totalità delle Aziende Sanitarie Toscane assicura l esercizio della libera professione intramuraria con l organizzazione e le modalità previste dalla normativa vigente, e, pertanto, risulta superata la disciplina prevista dalla DGRT n. 355/01 relativa alla possibilità di forfetizzazione dei costi; Ritenuto opportuno, quindi, fornire alle aziende sanitarie uniformi indirizzi per la rilevazione e contabilizzazione dei costi di cui al punto precedente; A voti unanimi DELIBERA 1. Di approvare, per le motivazioni espresse in premessa, le Linee di indirizzo in materia di contabilizzazione separata dei costi dell attività libero-professionale intramuraria ambulatoriale della dirigenza sanitaria, Allegato A del presente atto quale parte integrante e sostanziale, anche quale aggiornamento dei contenuti della DGR n.355/2001 e della DGR 555/2007; 2. Di impegnare le aziende sanitarie ad applicare le linee guida del presente provvedimento ai ni della determinazione delle quote aziendali ed a non applicare le quote percentuali forfettarie sulle tariffe del nomenclatore, previste dalle DGR n.355/2001 e dalla DGR 555/2007.; 3. Di stabilire che le quote aziendali sono rinegoziate ogni tre esercizi; Di stabilire che le aziende, ai ni del monitoraggio periodico, debbono comunicare alla Regione le quote aziendali distinte per ogni prestazione ambulatoriale del nomenclatore, successivamente ad ogni rinegoziazione delle stesse. Alla chiusura di ogni esercizio l azienda trasmette alla Regione le risultanze della contabilità analitica separata della libera professione, in base allo schema di rilevazione comunicato dalla Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà; 5. Di stabilire che per le aziende ospedaliere l applicazione del presente provvedimento può essere posticipato al 1/1/2009, previa speci ca autorizzazione della Direzione Generale Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà, qualora queste ne facciano motivata richiesta; 6. Di precisare che dall attuazione del presente provvedimento non derivano oneri aggiuntivi a carico del bilancio regionale; Il presente atto è pubblicato integralmente sul B.U.R.T. ai sensi dell art. 5 comma 1 lett. f) della LR 23/2007 e sulla banca dati degli atti amministrativi della Giunta Regionale ai sensi dell art. 18 comma 2 della medesima LR 23/2007. Segreteria della Giunta Il Direttore Generale Valerio Pelini SEGUE ALLEGATO

3 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N. 46 INDIRIZZI PER L APPLICAZIONE DELLA CONTABILITA SEPARATA DELL ATTIVITA LIBERO PROFESSIONALE AMBULATORIALE Ai fini di consentire l integrale copertura dei costi indotti dall attività libero professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario dipendenti delle Aziende sanitarie, come previsto dall art 3, commi 6 e 7, della L. 724/1994, richiamato dall art 7, comma 5, del DPCM 27/03/2000, l azienda sanitaria è tenuta ad adottare una contabilità analitica separata per le attività libero professionali, di tipo ambulatoriale, ai fini di: Determinare la quota aziendale delle tariffe delle prestazioni erogate in regime libero professionale, tramite l individuazione di costi medi analitici aziendali standard indotti da tale attività. Verificare a consuntivo i costi effettivi indotti dall attività libero professionale e la loro copertura tramite la quota aziendale determinata con i criteri di cui al punto precedente. 1. Fattori produttivi. I fattori produttivi da includere nella contabilità separata sono i seguenti: 1. Beni immobili. 2. Attrezzature. 3. Consumi di beni. 4. Acquisto di servizi. 5. Utenze. 6. Personale. 7. Costi generali. 1.1 Beni immobili Debbono essere contabilizzati i costi di ammortamento e manutenzione degli immobili di proprietà aziendale (compresi quelli acquistati e ristrutturati in base ai finanziamenti dell art. 20 della L.67/1988, richiamato dal DLgs. 254/2000) e i canoni degli immobili presi in locazione, in cui venga effettuata in via esclusiva o parziale attività libero professionale. Nel caso l azienda abbia sostenuto un indebitamento ai fini dell acquisto di tali immobili, dovranno essere contabilizzati anche i relativi oneri finanziari. Ai fini della determinazione della quota aziendale, si adotterà un criterio basato sul costo medio orario al metro quadro, determinato complessivamente sul costo degli immobili e sulle ore di lavoro stimate, ripartito sulla singola categoria di prestazioni in base all occupazione dei locali da parte del professionista, necessario per l erogazione della stessa. E possibile impiegare una metratura media laddove le strutture non abbiano significative differenze di estensione. La determinazione dei costi consuntivi sarà effettuata applicando al procedimento di calcolo di cui sopra i valori effettivi anziché quelli stimati.

4 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Attrezzature sanitarie e non sanitarie. Debbono essere contabilizzati i costi di ammortamento delle attrezzature utilizzate per l erogazione delle prestazioni, nonché i costi relativi a manutenzioni. Ai fini della determinazione della quota aziendale si calcola il costo medio orario dividendo il costo totale di ciascuna categoria di attrezzature per il numero di ore di funzionamento annuo stimato, e si moltiplicherà tale valore per il numero di ore medio di utilizzo stimato per la singola categoria di prestazione. Ai fini della determinazione dei costi consuntivi si dovrà determinare il costo orario medio effettivo ottenuto considerando le ore effettive di funzionamento, moltiplicato per le ore di utilizzo effettivo medio di ciascuna tipologia di prestazioni. 1.3 Consumi di beni. Sono da contabilizzare i consumi di beni sanitari (farmaci, presidi medico chirurgici, mezzi di contrasto ecc..) e beni non sanitari (materiale pulizie, cancelleria, materiale economale ecc..). Nei casi in cui non sia possibile procedere alla diretta rilevazione di tali costi, ai fini del riparto sulla singola categoria di prestazioni, si utilizzeranno apposite interviste al personale addetto allo scarico beni dal magazzino e al personale medico. La determinazione dei costi consuntivi sarà effettuata applicando al procedimento di cui sopra i valori rilevabili alla chiusura di ciascun esercizio. 1.4 Acquisto di servizi. Vanno contabilizzati gli oneri relativi a personale in cooperativa, appalti esterni, personale esternalizzato ecc. Nei casi in cui non sia possibile procedere alla diretta rilevazione di tali costi, ai fini del riparto, si stima il consumo del fattore produttivo ed il relativo costo rispetto a ciascuna categoria di prestazioni, quando è possibile, altrimenti si calcola il costo medio a prestazione, ipotizzando semplicemente che ciascuna prestazione utilizzi la stessa quantità del fattore produttivo in esame. 1.5 Utenze. Vanno ripartite sulle prestazioni i costi relativi ad utenze energia elettrica, gas e combustibili, acqua, telefonia, pulizia, rifiuti, sterilizzazione, sorveglianza notturna ecc.. Ai fini del riparto dei costi sulla singola categoria di prestazioni, è possibile utilizzare uno fra i seguenti criteri: - il criterio del costo medio orario a metro quadro, in analogia con iil procedimento per i costi relativi agli immobili; - alternativamente, si può stimare il consumo del fattore produttivo, ed il relativo costo, relativamente a ciascuna categoria di prestazioni; - oppure si calcola il costo medio a prestazione, ipotizzando semplicemente che ciascuna prestazione utilizzi la stessa quantità del fattore produttivo in esame.

5 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE TOSCANA - N Personale. In tale voce deve essere contabilizzato il costo del personale di supporto sia sanitario che non sanitario (prenotazione, accoglienza, accettazione, riscossione), in base alle ore che si prevede essere dedicate all attività libero professionale, stimando l utilizzo ed il relativo costo di tali unità di personale da parte di ciascuna categoria di prestazioni. 1.7 Costi generali. In questa voce vanno ribaltati i costi indiretti relativi al personale amministrativo, gli oneri assicurativi ed altri oneri. Ai fini del riparto dei costi,, è possibile utilizzare uno fra i seguenti criteri: - si stima il consumo del fattore produttivo, ed il relativo costo, relativamente a ciascuna categoria di prestazioni quando è possibile; - altrimenti si calcola il costo medio a prestazione, ipotizzando semplicemente che ciascuna prestazione utilizzi la stessa quantità del fattore produttivo in esame. 1.8 Imposte e oneri contrattuali. La contabilizzazione di questi oneri relativamente alle diverse categorie di prestazioni deve essere coerente con la normativa di riferimento. Laddove dalla normativa non si evinca un criterio per l imputazione alla categoria di prestazioni, ma solo al singolo professionista, si calcolerà un valore medio in base al numero di prestazioni erogate. 2. Risultato della contabilità separata dell attività libero professionale. All inizio di ogni esercizio in cui non è prevista la rinegoziazione, le quote aziendali sono aggiornate in base al tasso di inflazione dei prezzi al consumo rilevato per l anno precedente. Al termine di ogni esercizio l azienda confronta i costi e i ricavi dell attività libero professionale rilevati dalla contabilità separata. Eventuali disavanzi debbono essere recuperati alla prima rinegoziazione utile della quota aziendale, mentre eventuali utili potranno essere compensati, con le stime aggiornate dei costi, alla prima rinegoziazione successiva.