MODULISTICA. (D.Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Allegato XV)

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1 ALLEGATO E Comune di BORGHETTO LODIGIANO Provincia di Lodi MODULISTICA (D.Lgs 9 aprile 2008 n. 81 Allegato XV) OGGETTO: COSTRUZIONE FOGNATURE E COLLEGAMENTO AL COLLETTORE INTERCOMUNALE (2 LOTTO) COMMITTENTE: SAL S.r.l. CANTIERE: varie vie in comune di BORGHETTO LODIGIANO (LO) IL COORDINATORE DELLA SICUREZZA (Ingegnere GIUSEPPE BERGOMI) IL COMMITTENTE ( ) Ingegnere GIUSEPPE BERGOMI Via Paolo Gorini, LODI (LO) Tel.: 0371/ Fax: 0371/ ing.bergomi@libero.it CerTus by Guido Cianciulli - Copyright ACCA software S.p.A. Collettamento scarichi di Via De Filippo, Gobetti, Grandi e Parenti in Pieve Emanuele all'impianto di depurazione di Locate di Triulzi - Pag. 1

2 NOTIFICA PRELIMINARE (Art. 99, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81) Direzione Provinciale del Lavoro.. CAP Città.. ( ) A.S.L..... CAP Città.. ( ) Data della comunicazione: cantiere: / /.. Tel. / Fax Committente: Ragione sociale. Nominativo Tel. / Fax C.F. / P.I.... Natura dell'opera: Responsabile dei lavori: Nominativo Tel. / Fax Coordinatore in fase di progettazione: Nominativo Tel. / Fax. Coordinatore in fase di esecuzione: Nominativo Tel. / Fax. Data presunta di inizio lavori: Durata presunta dei lavori in cantiere: Numero massimo presunto di lavoratori sul cantiere:.... Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere: Ammontare complessivo presunto dei lavori: Imprese: Ragione sociale Datore di lavoro Cap Tel. / Fax C.F. / P.I..., lì. Il Responsabile dei lavori

3 DESIGNAZIONE DEL RESPONSABILE DEI LAVORI per la fase di esecuzione dei lavori (Art. 89, comma 1, lettera c), D.Lgs.9 aprile 2008, n. 81)... Responsabile dei lavori Oggetto: Designazione del responsabile dei lavori per la fase di esecuzione dei lavori. Il sottoscritto......, in qualità di Committente dei lavori indicati in oggetto, in seguito agli accordi intercorsi ed ai sensi e per gli effetti degli artt. 90 e 93, D.Lgs. n. 81/2008. DESIGNA il.., quale Responsabile dei Lavori per la fase di esecuzione dei lavori. Nell'espletamento dei suoi obblighi, il Responsabile dei Lavori: - nella fase di progettazione dell'opera, ed in particolare al momento delle scelte tecniche, nell'esecuzione del progetto e nell'organizzazione delle operazioni di cantiere si attiene ai principi e alle misure generali di tutela di cui all'art. 15 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81; - al fine di permettere la pianificazione dell'esecuzione in condizioni di sicurezza dei lavori o delle fasi di lavoro che si devono svolgere simultaneamente o successivamente tra loro prevede nel progetto la durata dei lavori o fasi di lavoro; - nella fase della progettazione dell'opera, valuta i documenti di cui all art. 91, comma1, lettere a) e b), D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; - nei cantieri n cui è prevista la presenza di più imprese, anche non in contemporanea, designa il coordinatore per la progettazione; - negli stessi casi di cui al punto che precede, prima dell'affidamento dei lavori, designa il coordinatore per l'esecuzione dei lavori; - verifica che, sia il coordinatore per la progettazione sia quello per l'esecuzione, sia in possesso dei requisiti di cui all art. 98, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; - comunica alle imprese esecutrici e ai lavoratori autonomi il nominativo del coordinatore per la progettazione e quello per l'esecuzione dei lavori, (tali nominativi devono essere indicati nel cartello di cantiere); - può sostituire in qualsiasi momento, anche personalmente se in possesso dei requisiti di cui all' art. 98, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, i soggetti designati in attuazione dei commi 3 e 4; - verifica l'idoneità tecnico-professionale della impresa affidataria, delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi in relazione ai lavori da affidare, mediante presentazione da parte delle imprese del certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria e artigianato e del documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall'allegato XVII del D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81; - chiede alle imprese esecutrici una dichiarazione dell'organico medio annuo, distinto per qualifica, corredata dagli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché una dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti, ovvero, chiede il documento unico di regolarità contributiva e l'autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato; - trasmette all'amministrazione competente, prima dell'inizio dei lavori oggetto del permesso di costruire o della denunzia di inizio attività, il nominativo dell'impresa esecutrice dei lavori unitamente alla documentazione di cui ai punti precedenti; - prima dell'inizio dei lavori, trasmette all'azienda Unità Sanitaria Locale e alla Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competenti, la notifica preliminare elaborata conformemente all'allegato XII del D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81, nonché gli eventuali aggiornamenti, ai sensi dell art. 99, D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81;

4 - trasmette il piano di sicurezza e di coordinamento a tutte le imprese invitate a presentare offerte per l'esecuzione dei lavori; - la designazione del coordinatore per la progettazione e del coordinatore per l esecuzione non esonera il responsabile dei lavori dalle responsabilità connesse alla verifica e all adempimento degli obblighi di cui agli art. 91, comma 1, e 92, comma 1, lettere a), b), c) e d). Ai sensi dell art. 93, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, sul responsabile dei lavori graveranno le responsabilità connesse all adempimento degli obblighi sopra citati e, in particolar modo, le sanzioni penali di cui all art. 157 del citato decreto, limitatamente all incarico conferitogli. Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione. Distinti saluti..., lì Il Committente (...) Per accettazione Il Responsabile dei lavori (..)

5 COMUNICAZIONE NOMINATIVO DEL COORDINATORE PER LA PROGETTAZIONE E DEL COORDINATORE PER L'ESECUZIONE DEI LAVORI (Art.90, comma 7, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81)... Impresa esecutrice Oggetto: Comunicazione nominativo Coordinatore per la progettazione e Coordinatore per l'esecuzione dei lavori ai sensi dell'art. 90, comma 7, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Con la presente lo scrivente, in qualità di responsabile dei lavori, comunica a codesta Impresa, ai sensi e per gli effetti dell'art. 90, comma 7, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, il nominativo del Coordinatore per la progettazione e del Coordinatore per l'esecuzione dei lavori. Coordinatore per la progettazione:.... tel.. fax.. Coordinatore per l'esecuzione dei lavori:.... tel.. fax.. Avendo facoltà di sostituire tali figure in qualsiasi momento, ai sensi dell art. 90, comma 8 del citato decreto, eventuali variazioni saranno comunicate con estrema tempestività. Il nominativo dei predetti coordinatori dovrà essere indicato nella tabella di cantiere. Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione. Distinti saluti., lì Il Committente ( ) Per accettazione L'impresa esecutrice ( )

6 NOMINA DEL COORDINATORE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI (Art. 90, comma 4, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81). Coordinatore per l'esecuzione..... Oggetto: Nomina del coordinatore per l esecuzione dei lavori, art. 90, comma 4, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Il sottoscritto., in qualità di responsabile dei lavori, ai sensi e per gli effetti dell'art. 90, comma 4, D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81, esaminata la documentazione riguardante i requisiti di cui all'art. 98, D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81, DESIGNA la S.V. quale coordinatore per l esecuzione dei lavori in oggetto. Con l'accettazione dell'incarico la S.V. si impegna, in ottemperanza agli obblighi di cui all'art. 92 del citato decreto a: - verificare, con opportune azioni di coordinamento e controllo, l applicazione, da parte delle imprese esecutrici e dei lavoratori autonomi, delle disposizioni loro pertinenti contenute nel piano di sicurezza e di coordinamento di cui all'art. 100 e la corretta applicazione delle relative procedure di lavoro; - verificare l idoneità del Piano Operativo di Sicurezza, da considerare come piano complementare di dettaglio del piano di sicurezza e coordinamento di cui all articolo 100, assicurandone la coerenza con quest ultimo, adeguare il piano di sicurezza e coordinamento di cui all'art.100 e il fascicolo di cui all articolo 91, comma 1, lettere b), in relazione all evoluzione dei lavori ed alle eventuali modifiche intervenute valutando le proposte delle imprese esecutrici dirette a migliorare la sicurezza in cantiere, nonché verificare che le imprese esecutrici adeguino, se necessario, i rispettivi piani operativi di sicurezza; - organizzare tra i datori di lavoro, ivi compresi i lavoratori autonomi, la cooperazione ed il coordinamento delle attività nonché la loro reciproca informazione; - verificare l attuazione di quanto previsto negli accordi tra le parti sociali al fine di realizzare il coordinamento tra i rappresentanti della sicurezza finalizzato al miglioramento della sicurezza in cantiere; - segnalare al committente e al responsabile dei lavori, previa contestazione scritta alle imprese e ai lavoratori autonomi interessati, le inosservanze alle disposizioni degli artt. 94, 95 e 96, e alle prescrizioni del piano di cui all articolo 100 del suddetto decreto e proporre, la sospensione dei lavori, l allontanamento delle imprese o dei lavoratori autonomi dal cantiere, o la risoluzione del contratto; - sospendere, in caso di pericolo grave e imminente, direttamente riscontrato, le singole lavorazioni fino alla verifica degli avvenuti adeguamenti effettuati dalle imprese interessate. Si ricorda che il Committente o il Responsabile dei Lavori hanno facoltà di sostituirla in qualsiasi momento ai sensi dell art. 90, comma 8, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione. Distinti saluti., lì Per accettazione Il coordinatore per l'esecuzione (.) Il Responsabile dei lavori ( )

7 ..... TRASMISSIONE DEL PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO DA PARTE DELL IMPRESA AGGIUDICATARIA ALLE IMPRESE ESECUTRICI/LAVORATORI AUTONOMI (Art. 101, comma 2, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81) Impresa / Lavoratore autonomo.. CAP.. Città.. ( ) alla c.a.. e.p.c. Committente Responsabile dei lavori..... Coordinatore per l'esecuzione... Direttore dei lavori.... Oggetto: Trasmissione Piano di Sicurezza e Coordinamento alle imprese esecutrici/lavoratori autonomi, art. 101, comma 2, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Il sottoscritto., in qualità di datore di lavoro della ditta, con sede legale in. alla via.., aggiudicataria dei lavori in oggetto, con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art.101, comma 2, D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81., trasmette il Piano di Sicurezza e Coordinamento alla ditta in epigrafe. Distinti saluti. Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione..., lì (.) Per ricevuta

8 DICHIARAZIONE DI RICEVUTA DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (Art. 78, D.Lgs. 9 aprile 2008, n.81) Il sottoscritto Sig. dipendente della con sede in. alla via., con numero di matricola n.... DICHIARA, di aver ricevuto idonea informazione, formazione e addestramento all'uso corretto dei seguenti dispositivi, ricevuti in dotazione: [ ] ATTREZZATURA ANTICADUTA [ ] CINTURA DI SICUREZZA [ ] IMBRACATURA DI SICUREZZA [ ] MASCHERA PER SALDATORE [ ] OCCHIALI DI SICUREZZA [ ] SCHERMO DI SICUREZZA [ ] CALZATURA DI SICUREZZA [ ] GINOCCHIERA [ ] STIVALE DI SICUREZZA [ ] CASCO CON CUFFIE [ ] CASCO CON VISIERA [ ] CASCO CON VISIERA E CUFFIE [ ] CASCO DI PROTEZIONE [ ] COPRICAPO [ ] ELMETTO DI PROTEZIONE [ ] GUANTI [ ] GUANTIO A TELA RINFORZATA [ ] GUANTI ANTIVIBRAZIONI [ ] GUANTI DIELETTRICI [ ] GUANTI GOMMA [ ] GUANTI PLASTICA [ ] MASCHERA (per la protezione delle vie respiratorie) [ ] MASCHERA RESPIRATORIA (con filtro specifico) [ ] MASCHERINA ANTIPOLVERE [ ] RESPIRATORI O AUTORESPIRATORI [ ] CUFFIE [ ] INSERTI AURICOLARI [ ] OTOPROTETTORI [ ] GREMBIULE [ ] GREMBIULE DA SALDATORE [ ] INDUMENTI AD ALTA VISIBILITA' [ ] INDUMENTI IMPERMEABILI [ ] INDUMENTI PROTETTIVI [ ]... Eventuali osservazioni relativi ai D.P.I. consegnati: SI IMPEGNA A - utilizzare i DPI messi a disposizione conformemente all'informazione e alla formazione riicevute e all'addestramento eventuale organizzato ed espletato; - a non apporvi modifiche di propria iniziativa; - segnalare immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto o inconveniente rilevato., lì Il lavoratore