b Dichiarazione dell'organico Medio Annuo; DOMA

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1 DOCUMENTI NECESSARI PER LA VERIFICA DEI REQUISITI TECNICO PROFESSIONALI DELLE IMPRESE D.Lgs 81/08 s.m.i. (con particolare riferimento al D.Lgs. 106/09) Documenti che ogni singola appaltatrice o subappaltatrice deve predisporre e trasmettere, per ogni singolo cantiere, al Committente o Responsabile dei lavori: riferimento lettera Disposizione competenza note allegato XVII Art 90 a b c d Art 96 1.g Iscrizione alla Camera di Commercio, Industria ed Artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell'appalto; Documento di Valutazione Dei Rischi aziendale di cui all'art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all'art. 29, comma 5, del presente Decreto Legislativo; Documento Unico di Regolarità Contributiva di cui al Decreto Ministeriale 24 Ottobre 2007; Dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all'art. 14 del presente Decreto Legislativo; VDR modello lettera d b Dichiarazione dell'organico Medio Annuo; DOMA Piano operativo di sicurezza di cui all'articolo 89, comma 1, lettera h) del presente Decreto Legislativo. Fotocopia Carta di identità del datore di lavoro dell' o del lavoratore autonomo POS non anteriore a 6 mesi L'autocertificazione è consentita solo per imprese fino a 10 dipendenti. DURC non anteriore a 3 mesi per lavori privati e 1 mese per lavori pubblici. da compilare e firmare da parte dell'. da compilare e firmare da parte dell'. deve essere specifico per il cantiere in cui si dovranno eseguire i lavori, e deve presentare i contenuti minimi previsti nell'allegato XV del presente Decreto Legislativo necessarie per le DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'

2 (CARTA INTESTATA) Allegato XVII art 2 lettera b) D.Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza Dichiarazione di conformità di macchine, attrezzature e opere provvisionali Il sottoscritto, nato a, il, residente a, domiciliato per l occorrenza in Via, Tel. Fax, , visto l'art. 2 lettera b, dell'allegato XVII del D. Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza, DICHIARA che le macchine, attrezzature e opere provvisionali sono conformi a quanto previsto dal D.Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza, dalla Direttiva Macchine DPR 459/96, e che le attrezzature, macchine e opere provvisionali sono sottoposta a manutenzione periodica da personale competente. lì Timbro e firma

3 Allegato XVII art. 2 lettera c) D.Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza ELENCO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALI IN DOTAZIONE TIPO DI PROTEZIONE Protezione del capo Protezione dell udito Protezioni occhi e viso Protezione delle vie respiratorie Protezione dei piedi Protezione delle mani Protezione delle altre parti del corpo Protezione contro le cadute dall alto Casco TIPO DI DPI Cuffie Inserti Tappi Occhiali, visiera Maschere in cotone, maschere al carbonio, maschere antipolvere Scarpe antinfortunistica, stivali in gomma Guanti in pelle, guanti in gomma Ginocchiere Cinture di sicurezza MANSIONE SVOLTA Piastrellista. Operaio polivalente pontista ponteggiatore, addetti di attività in quote. lì Timbro e firma

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (D.P.R. 445 del G.U. Nr. 42 del 20 febbraio 2001) Allegato XVII lettera d) D. Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza Il sottoscritto, nato a, il, residente a, domiciliato per l occorrenza in Via, Tel. Fax, , in qualità di datore di lavoro dell, a conoscenza delle sanzioni previste dal DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni false emendaci, vista la lettera d, dell'allegato XVII del D. Lgs 81/2008 s.m.i. Testo Unico della Sicurezza, DICHIARA Di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui al Comma 1, art. 14 del D. Lgs 81/2008 Testo Unico della Sicurezza. Allegato 1 copia Carta d'identità lì Firma

5 MODULO - IMPRESA AFFIDATARIA Comunicazione del soggetto o dei soggetti dell' affidataria incaricati per l'assolvimento dei compiti di cui l'art. 97 Oggetto: cantiere Il sottoscritto.. in qualità di. dell affidataria..., per le opere di cui il cantiere in oggetto, comunica che in relazione all'allegato XVII del D.Lgs. n. 81 del 09 Aprile 2008, il soggetto o i soggetti incaricati per l'assolvimento dei compiti di cui l'art. 97 sono: DATA Firma dell affidataria

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