DOMANDAPERLARICHIESTADELL INTERVENTOAFAVORE DIANZIANIINCONDIZIONEDINONAUTOSUFFICIENZA CHEHANNOCOMPIUTOSETTANTACINQUEANNI

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1 DOMANDAPERLARICHIESTADELL INTERVENTOAFAVORE DIANZIANIINCONDIZIONEDINONAUTOSUFFICIENZA CHEHANNOCOMPIUTOSETTANTACINQUEANNI AlegatoA1 Dichiarazionesostitutivadicertificazione resaaisensidel art.46deld.p.r.28dicembre2000,n.445 Ilsottoscritto/a.. nato/aa.il.residentein.. via..n C.F. tel. SOTTOLAPROPRIARESPONSABILITA DICHIARA a)diaverecompiuto75anni; b)diesereinseritoal internodiunnucleofamiliareedieserelegatoadalmenouncomponentedi dettonucleodavincolodiparentela,filiazioneoaffinità; c)cheilproprionucleofamiliareèresidenteinsiciliadaalmenounannoaladatadipresentazionedela domanda; d)dieserestatoriconosciutodisabilegraveovverodiesereinvalidoal100%; e)cheilproprionucleofamiliarenelatotalitàdeisuoicomponentiaisensideledisposizioniriportatedal decretolegislativon.109/98eregolamentiattuativies.m.i.,conparticolareriferimentoaicomponentila famigliaanagraficaedaisoggetti acaricoirpefcomedispostodal art.1d.p.c.m ,n.242,ha unacondizioneeconomicavalutataconi.s.e.e.nonsuperiorea 7.000,00 CHIEDE LACONCESSIONEDELL INTERVENTOINOGGETTOINDICATO NELLAFORMADIBUONOSERVIZIO(VOUCHER) Ilbuonoservizio(voucher)concesodovràesereutilizatoperl acquistodiprestazioniprofesionali presoorganisminoprofitiscritti al alboregionaledeleistituzionisocio-asistenzialidicuial art.26 delaleggeregionalen.22/86,nelesezionianzianie/oinabiliperlatipologiadiservizioasistenza domiciliare. A talfinelo/ascriventealegaalapresentelasottoelencatadocumentazionecosìcomeprevisto dal Avviso: fotocopiadelpropriodocumentodiriconoscimentoincorsodivalidità,aisensidel art.38deld.p.r.n. 445/2000; fotocopiadeldocumentodiriconoscimentodiunfamiliare,cheparimentisottoscrivelapresente domandaesiimpegnaagarantirealsottoscrittobeneficiarioprestazionidiasistenzaediaiuto personale; attestatoi.s.e.e.del interonucleofamiliareincorsodivalidità; -certificazioneattestanteladisabilitàgraveoinalternativaverbaledelacommisioneinvalidicivili, attestantel invaliditàcivileal100%. Ilsottoscritto/adichiaradiesereconsapevoledeleresponsabilitàedeleconseguenzedinaturacivilee penaleprevisteincasodidichiarazionimendaci,falsitàinatti edusodiatti falsi,ancheaisensiepergli effetti del art.76deld.p.r.28dicembre2000,n.445edèconsapevole,altresì,chequalorasiaccertila nonveridicitàdelcontenutodeledichiarazioni,decadràdalbeneficioinoggetto.

2 Leinformazionirelativeal attuazionedel interventoverannorichiestedirettamenteal ufficiocomunale responsabiledelagestionedel intervento. Data. Firmadelrichiedente.I.sottoscritto/afamiliaresiimpegnaagarantirealsoggetto anzianoprestazionidiasistenzaediaiutopersonale. Firmadelfamiliare

3 AlegatoA2 DOMANDAPERLARICHIESTADELL INTERVENTOAFAVORE DIANZIANIINCONDIZIONEDINONAUTOSUFFICIENZA CHEHANNOCOMPIUTOSETTANTACINQUEANNI Dichiarazionesostitutivadicertificazione resaaisensidel art.46deld.p.r.28dicembre2000,n.445 Ilsottoscritto/a.. nato/aa.il.residentein.. via..n. C.F. tel.. SOTTOLAPROPRIARESPONSABILITA DICHIARA a)chenelproprionucleoèpresenteeconviventepervincolodiparentela,filiazioneoaffinitàil sig./sig.ra.. anziano/achehacompiutoisettantacinqueannieversaincondizionidinonautosufficienza,cui vengonoasicurateprestazionidiasistenzaedaiutopersonale; b)cheilproprionucleofamiliareèresidenteinsiciliadaalmenounannoaladatadipresentazione deladomanda; c)cheilsuddettosoggettoanzianoèstatoriconosciutodisabilegraveovverochelostesoèinvalidoal 100%; d)cheilproprionucleofamiliarenelatotalitàdeisuoicomponentiaisensideledisposizioniriportate daldecretolegislativon.109/98eregolamentiattuativies.m.i.,conparticolareriferimentoai componentilafamigliaanagraficaedaisoggetti acaricoirpefcomedispostodal art.1d.p.c.m.4 aprile2001,n.242,haunacondizioneeconomicavalutataconi.s.e.e.nonsuperiorea 7.000,00; CHIEDE LACONCESSIONEDELL INTERVENTOINOGGETTOINDICATO NELLAFORMADIBUONOSERVIZIO(VOUCHER) Ilbuonoservizio(voucher)concesodovràesereutilizatoperl acquistodiprestazioniprofesionali presoorganisminoprofitiscritti al alboregionaledeleistituzionisocio-asistenzialidicuial art.26 delaleggeregionalen.22/86,nelesezionianzianie/oinabiliperlatipologiadiservizioasistenza domiciliare. Atalfinelo/ascriventealegaalapresentelasottoelencatadocumentazione cosìcomeprevistodal Avviso: fotocopiadelpropriodocumentodiriconoscimentoincorsodivalidità,aisensidel art.38deld.p.r. n.445/2000; fotocopiadeldocumentodiriconoscimentodelsoggettoanzianoacuièrivoltoilbeneficio; attestatoi.s.e.e.del interonucleofamiliareincorsodivalidità; certificazioneattestanteladisabilitàgraveoinalternativaverbaledelacommisioneinvalidicivili, attestantel invaliditàcivileal100%..l.sottoscritto/asiimpegnaagarantirealsoggettoanzianoprestazionidiasistenzaediaiuto personale.

4 Ilsottoscritto/adichiaradiesereconsapevoledeleresponsabilitàedeleconseguenzedinaturacivilee penaleprevisteincasodidichiarazionimendaci,falsitàinatti edusodiatti falsi,ancheaisensiepergli effetti del art.76deld.p.r.28dicembre2000,n.445edèconsapevole,altresì,chequalorasiaccertila nonveridicitàdelcontenutodeledichiarazioni,decadràdalbeneficioinoggetto. Leinformazionirelativeal attuazionedel interventoverannorichiestedirettamenteal ufficiocomunale responsabiledelagestionedel intervento. Data. Firmadelrichiedente.I.sottoscritto/afamiliaresiimpegnaagarantirealsoggetto anzianoprestazionidiasistenzaediaiutopersonale. Firmadelfamiliare

5 AlegatoA3 DOMANDAPERLARICHIESTADELL INTERVENTOAFAVORE DIANZIANIINCONDIZIONEDINONAUTOSUFFICIENZA CHEHANNOCOMPIUTOSETTANTACINQUEANNI Dichiarazionesostitutivadicertificazione resaaisensidel art.46deld.p.r.28dicembre2000,n.445 Ilsottoscritto/a.. nato/aa.il.residentein.. via..n. C.F. tel.. SOTTOLAPROPRIARESPONSABILITA DICHIARA a)dieserefiglio,nonconviventeche,difatto,sioccupadelatuteladelapersonaanziana; b)dirisiederenelostesocomunedel anziano/adicuisopradaalmenounannoaladatadi presentazionedeladomanda; d)cheilsuddettosoggettoanzianoèstatoriconosciutodisabilegraveovverochelostesoè invalidoal100%; e)cheilsuddettoanzianohaunacondizioneeconomicavalutataconi.s.e.e.nonsuperiorea 7.000,00; CHIEDE LACONCESSIONEDELL INTERVENTOINOGGETTOINDICATO NELLAFORMADIBUONOSERVIZIO(VOUCHER) Ilbuono servizio (voucher)conceso dovrà esere utilizato perl acquisto diprestazioni profesionalipresoorganisminoprofitiscritti al alboregionaledeleistituzionisocio-asistenziali dicuial art.26delaleggeregionalen.22/86,nelesezionianzianie/oinabiliperlatipologiadi servizioasistenzadomiciliare. Atalfinelo/ascriventealegaalapresentelasottoelencatadocumentazionecosìcomeprevisto dal Avviso: fotocopiadelpropriodocumentodiriconoscimentoincorsodivalidità,aisensidel art.38del D.P.R.n.445/2000; fotocopiadeldocumentodiriconoscimentodelsoggettoanzianoacuièrivoltoilbeneficio; attestatoi.s.e.e.del interonucleofamiliareincorsodivalidità; certificazioneattestanteladisabilitàgraveoinalternativaverbaledelacommisioneinvalidi civili,attestantel invaliditàcivileal100%..l.sottoscritto/asiimpegnaagarantirealsoggettoanzianoprestazionidiasistenzaediaiuto personale. Ilsottoscritto/adichiaradiesereconsapevoledeleresponsabilitàedeleconseguenzedinatura civileepenaleprevisteincasodidichiarazionimendaci,falsitàinatti edusodiatti falsi,ancheai sensieperglieffetti del art.76deld.p.r.28dicembre2000,n.445edèconsapevole,altresì,che qualorasiaccertilanonveridicitàdelcontenutodeledichiarazioni,decadràdalbeneficioin oggetto.

6 Leinformazionirelativeal attuazionedel interventoverannorichiestedirettamenteal ufficio comunaleresponsabiledelagestionedel intervento. Data. Firmadelrichiedente.I.sottoscritto/afamiliaresiimpegnaagarantirealsoggetto anzianoprestazionidiasistenzaediaiutopersonale. Firmadelrichiedente