Il / La sottoscritt. nat a il. residente a. domiciliato, ai fini del presente atto, presso lo studio dell Avv. Via CHIEDE

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1 On. Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Isernia Piazza T. Tedeschi n ISERNIA Avvertenza La domanda in originale, con tutti gli allegati, deve presentata in Segreteria, dall interessato o dal suo difensore, dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.00; inoltre, una copia dell istanza e di tutti gli allegati va inviata tramite PEC all indirizzo: segreteria@pecavvocatiisernia.it Il / La sottoscritt nat a il residente a in domiciliato, ai fini del presente atto, presso lo studio dell Avv. in Via CHIEDE di essere ammesso al Patrocinio a spese dello Stato, ai sensi del D.P.R. 115/2002, relativamente alla causa che dovrà essere iniziata davanti: relativamente alla causa già pendente dinanzi: (*) (Indicare l Autorità ed il n. di Ruolo) contro residente in (città) (*) Se il procedimento a cui si riferisce l istanza è già iniziato allegare copia dell atto introduttivo del giudizio. avente ad oggetto (indicare il tipo di controversia)

2 e fondata sui seguenti mezzi di prova DICHIARA che il proprio nucleo familiare è così composto: GENERALITÀ ANAGRAFICHE (compreso il / la richiedente) CODICE FISCALE LUOGO E DATA DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA 1 richiedente di essere nelle condizioni di reddito richieste dall art. 76 DPR 115/2002 come da autocertificazione allegata* (*) Limite di reddito annuo per l ammissione è di ,41 (D.M ). L importo è formato dalla somma dei redditi annuali imponibili IRPEF, risultanti dall ultima dichiarazione, di tutti i componenti della famiglia, compreso l istante. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall IRPEF o che sono soggetti a ritenuta alla fonte ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti della personalità, ovvero nei processi in cui gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi.

3 Si impegna a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, a far tempo dalla data di presentazione dell istanza o della comunicazione precedente e fino a che il procedimento non sia definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito, verificatesi nell anno precedente, rilevanti ai fini dell ammissione al patrocinio a spese dello Stato. (art. 79 comma 1 lett. d DPR n. 115/2002). Si impegna, altresì, a dichiarare ogni cambiamento di residenza e/o domicilio ai fini della regolarità e del buon esito delle comunicazioni. La presente ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000. _ lì, / / (Firma del richiedente) Per autentica l ì Il difensore designato Avv. (Firma) (*) Chiunque al fine di ottenere o mantenere l ammissione al patrocinio, formula autocertificazione dei redditi falsa, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da 309,87 a 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l ottenimento o il mantenimento dell ammissione al patrocinio. La condanna comporta la revoca con efficacia retroattiva ed il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Riservato all avvocato Il sottoscritto Avv. nato a il dichiara di essere iscritto negli appositi elenchi di cui all art. 80 del la Lg. 115/2002 e successive modifiche. Data FIRMA

4 ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA DEL DICHIARANTE, firmata in originale ALL ON.LE CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI ISERNIA l sottoscritt Nat a il Residente in _ via DICHIARA ED AUTOCERTIFICA in base alle attuali leggi sull autocertificazione, nonché, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115 e successive modifiche: di trovarsi nelle condizioni di cui all art. 76 del D.P.R. sopra citato; di non aver riportato condanne irrevocabili per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973 n. 43, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell'articolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo; di essere nat a prov. il / / ; di essere residente in prov. via nr. ; di possedere il seguente codice fiscale: ; che il proprio reddito ammonta ad, ( 1 ); di essere cittadino _ ; ed in caso di CITTADINO NON APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA, impossibilitato a produrre la certificazione dell Autorità Consolare, ai sensi dell art. 79 del DP.R. n. 115/2002, di non aver prodotto alcun reddito all estero di aver prodotto il seguente reddito ; che il proprio nucleo familiare è composto come segue: (2) 1 nato a Prov./Stato

5 il C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I parentela/affinità con il richiedente reddito 2 nato a Prov./Stato il C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I parentela/affinità con il richiedente reddito 3 nato a Prov./Stato il C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I parentela/affinità con il richiedente reddito 4 nato a Prov./Stato il C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I parentela/affinità con il richiedente reddito 5 nato a Prov./Stato il C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I parentela/affinità con il richiedente reddito 1 Dichiarare il REDDITO IMPONIBILE AI FINI DELL IMPOSTA PERSONALE SUL REDDITO RISULTANTE DALL ULTIMA DICHIARAZIONE. Si deve tenere conto anche dei redditi che per legge sono esenti dall IRPEF o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d imposta, ovvero ad imposta sostitutiva. Per i REDDITI PRODOTTI ALL ESTERO, il cittadino di Stati NON appartenenti all Unione europea correda l istanza con una certificazione dell autorità consolare competente che attesta la veridicità di quanto in essa indicato. 2 PER CIASCUN COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE INDICARE: cognome e nome, luogo e data di nascita, rapporto di parentela o affinità, residenza, codice fiscale. Che pertanto il REDDITO COMPLESSIVO (3) ammonta a, sussistendo, quindi, le condizioni di reddito previste per l ammissione. Con riferimento alle disposizioni del D. lgs. 196/2003, l sottoscritt presta il proprio consenso al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Isernia, onde questi provveda, nello svolgimento delle sue funzioni istituzionali, al trattamento dei dati personali (come sopra forniti) ed alle eventuali comunicazioni a terzi. Isernia, li Firma 3 Il LIMITE DI REDDITO è fissato in ,41 (D.M ). Il reddito complessivo è costituito dal reddito del dichiarante nel caso in cui lo stesso non conviva con alcun familiare. In caso di convivenza, invece, è dato dalla somma dei redditi conseguiti da ogni componente della famiglia, compreso il richiedente. Si tiene conto del solo reddito di quest ultimo quando oggetto della causa risultano essere diritti della personalità, ovvero nei processi nei quali gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi.

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