residente a _ domiciliato, ai rmi del presente atto, presso lo studio dell' Avv. _ in _ CHIEDE

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1 Ono Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Isernia Piazza T. Tedeschi D ISERNlA Avvertenza allegati, deve La domanda in originale, con lutti gli presentata in Segreteria. dall'interessato o dal suo difensore, dal lunedi al venerdi dalle ore 9.30 alle ore 13.00; inoltre, una copia dell'istanza e di tutti gli allegati va inviata tramite PEe all'indirizzo: segrcteria@pecavvocatiiscmia.ìt Il/La nat sottoscritt a il residente a in domiciliato, ai rmi del presente atto, presso lo studio dell' Avv. in Via CHIEDE di essere ammesso al Patrocinio a spese dello Stato, ai sensi del D.P.R. 115/2002, o relativamente alla causa che dovrà essere iniziata davanti: o relativamente alla causa già pendente dinanzi: (*) (Ilidicare l'alllorilà ed il IL di Ruolo) contro residente in (cittàj (./ Se il procec1imelllo a ciii si riferisce l'istam'.a è già ;'liziata (lllennre ropia dell'atta illlrorilillilja (lei qiudi?ia. avente ad oggetto (illdi1xlre il tipo di colllroversi(l)

2 fondata sui seguenti mezzi di prova DICHIARA D che il proprio nucleo familiare è così composto: GENERALITÀ ANAGRAFICHE (compreso il/la richiedenlej LUOGO E DATA CODICE FISCALE DI NASCITA RAPPORTO PARENTElA DI l richiedente D di essere nelle condizioni di reddito richieste dall'art. 76 DPR 115/2002 come da autocertificazione a11egata* ~~f~;;:~'t~~i ;:~~:tft :::::':::/i~:r:::;:~;;,~s:~~~~,è ~'u~tarj1,~~;,~fri~l~ D!~h~~lojJo~~~f ':~~~o7~~,~:~~:~ ~:~~~ famiglia, compreso l'is/allle. Ai fi"i della detemlillaziolle dei limiti di reddito, si tietle COlltO(J1Iche dei redditi cile per legge SOllO esellti da11'1rpef o cile SOllO soggetti a ritelluta alla follte ovvero ad imposta sostitutiva. Si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti. della personalità, ouvero nei processi in cui gllinteressl del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti Il nucleo farnlllare con lui conviventi.

3 Si impegna a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, a far tempo dalla data di presentazione dell'istanza o della comunicazione precedente e fino a che il procedimento non sia dermito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito, verificate si nell'anno precedente, rilevanti ai fini dell'ammissione al patrocinio a spese dello Stato. (art. 79 comma 1 letto d DPR n. 115/2002). Si impegna, aitresi, a dichiarare ogni cambiamento di residenza e/o domicilio ai fini della regolarità e del buon esito delle comunicazioni. La presente ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000. li, / / (Finn,a del richiedellre) Per autentica li Il difensore designato Avv. (Finna) (") Chiunque al fi'le di ollellere o matllellere l'ammissiolle al palrocinio, fonnula autocertificazione dei redditi falsa. è punito COlila reclusione da UlIO a cinque a1l1li e COlila multa da 309,87 a 1.519,37. La pelu' è aumentata se dal faffo consegue l'olfe1limellto o il malltenimellto dell'ammissione patrocillio. La co'ldmllla al comporta la reuoca cori efficacia relroaftiua ed il recupero a carico del respo'lsabile delle somme com"sposte dallo Slato. Riservato all'avvocato li sottoscritto Avv. nato a 11 dichiara di essere iscritto negli appositi elenchi di cui all' art. 80 della Lg. 115/2002 e successive modifiche. Data FIRMA

4 ALLEG/I.RB COPIA DEl. DOCUJlENT'O D'IDENTTTA' DEl. DICHIARANTE. armata In orlglnare ALL'ON.LE CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI ISERNIA sottoscritt Nat a Residente in via DICHIARA ED AUTOCERTIFICA in base alle attuali leggi sull'autocertificazione, nonché, ai sensi del D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115 e successive modifiche: - di trovarsi nelle condizioni di cui all'art. 76 del D.P.R. sopra citato; - di non aver riportato condanne irrevocabili per i reati di cui agli articoli 4l6-bis del codice penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973 n. 43, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell'articolo BO, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonché: per i reati commessi awalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis owero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo; - di provo il -/-/-; - di essere residente in prov. via nr. ; - di possedere il seguente codice fiscale:. - che il proprio reddito ammonta ad 11); - di essere cittadino ed in caso di CITTADINONONAPPARTENENTE ALL'UNIONEEUROPEA, impossibilitato a produrre la certificazione dell'autorità Consolare, ai sensi dell'art. 79 del DP.R. n. 115/2002. o di non aver prodotto alcun reddito all'estero o di aver prodotto il seguente reddito - che il proprio nucleo familiare è composto come segue: D---~~~~~~-~~~~~~~~~-natoa:::::::::::::::::::::::::::",.ov./8'a'o ~-

5 il C.F.I I I I I I I I I I I I I I I I I parcmela/affinita con il richiedente reddito nato a Prov./Stato 2 il C.F.IIII''I'IIIIIIII I nalo a Prov./Stato 3 il C.F.I '1'11'1111'1111 I parentela! affinita con il richiedente reddito nato a Prov./Stato 4 il C.F. ''1111'111''1'11 I nato a Prov./Stato 5 il C.F. '111'111'1'1111' I l Dichiarare il REDDITO IMPONIBILE AI FINI DELL'IMPOSTA PERSONALE SUL REDDITO RISULTANTE DALL'ULTIMA DICHIARAZIONE. Si deve tenere conto anche del redditi che per legge sono esenti dau'1rpef o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d'imposta. ovvero ad imposta sostitutiva. Per i REDDITI PRODOTTI ALL'ESTERO, il cittadino di Stati NON appartenenti all'unione europea correda l'istanza con una certificazione dell'autorità consolare competente che attesta la veridicità quanto in essa indicato. di :1 PER CIASCUN COMPONENTE DEL NUCLEO FAMIUARE INDICARE: cognome e nome, luogo e data di nascita, rapporto di parentela o affinità, residenza, codicefiscale. Che pertanto il REDDITO COMPLESSIVOI3) ammonta a. sussistendo, quindi, le condizioni di reddito previste per l'ammissione. Con riferimento alle disposizioni del D. fgs. 196/2003, sottoscritt... presta il proprio consenso al Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Isernia, onde questi provveda, nelfo svolgimento delle sue funzioni istituzionali, al trattamento dei dati personali (come sopra fomiti) ed alle eventuali comunicazioni a terzi. Isemia,li Firma J II UMITE DI REDDITO è fissato in ~~.~~38Z.(b.rt.~f!AlJaiJ.ti reddito complessivo è costituito dal reddito dci dichiarante nel caso in cui lo stesso non con~iva'con alcu~ familiare. In caso di convivenza, invece, è dato dalla somma dei redditi conseguiti da ogni componente della 'amigua, compreso il richiedente. Si tiene conto del solo reddito di quest'ultimo quando oggetto della causa risultano essere diritti della personalim ovvero nei processi nel quali gli interessi del richiedente sono in conflitto con guelli degli alt,i componenti il nucleo 'amiliare con lui conviventi.