Spett.le Consiglio dell Ordine degli Avvocati di CAMPOBASSO

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1 ISTANZA PER L'AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER PROCEDIMENTI CIVILI (D.P.R. 30 maggio 2002, n T. U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia - Testo A) Spett.le Consiglio dell Ordine degli Avvocati di CAMPOBASSO Il / la sottoscritt_... nat a.il. prov/naz di cittadinanza. residente in. via/piazza n. c.a.p.. città. tel... chiede di essere ammesso al Patrocinio a spese dello Stato, ai sensi del D.P.R. 115/2002, per INIZIARE la causa contro. residente avente ad oggetto (indicare il tipo di controversia es: risarcimento danni, sfratto, divorzio etc.) avanti al (indicare l Autorità Giudiziaria competente - es: Corte di Appello, Tribunale ordinario, Tribunale Giudice Monocratico del Lavoro, Tribunale per i Minorenni etc.) per le seguenti ragioni (indicare le ragioni per le quali si intende agire in giudizio e/o ogni altro elemento utile a valutare la fondatezza della pretesa) 1

2 Specifica indicazione delle prove sulle quali sarà basata l azione da intraprendere: COSTITUIRSI nel giudizio promosso da: avente ad oggetto (indicare il tipo di controversia es: risarcimento danni, sfratto, divorzio etc.) pendente avanti al (indicare l Autorità Giudiziaria competente- es: Corte di Appello, Tribunale ordinario, Tribunale Giudice Monocratico del Lavoro, Tribunale per i Minorenni etc.) avente il n. udienza.. per le seguenti ragioni (indicare le ragioni per le quali si intende agire in giudizio e/o ogni altro elemento utile a valutare la fondatezza della pretesa) Specifica indicazione delle prove sulle quali sarà basata l azione da intraprendere: SI IMPEGNA a comunicare, fino a che il processo non sia definito, le variazioni rilevanti dei limiti di reddito, verificatesi nell anno precedente, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell istanza o della eventuale precedente comunicazione di variazione; 2

3 DICHIARA consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità di atti ed uso di atti falsi, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n che i componenti del suo nucleo familiare ove risiede sono i seguenti: GENERALITA' ANAGRAFICHE DEI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (compreso il / la richiedente) DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA RAPPORTO DI PARENTELA SOMMA DEI REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 20 1 Richiedente che il reddito complessivo del nucleo familiare relativo all anno ammonta a.. (*) Limite di reddito annuo per l ammissione è di ,41 Nel caso in cui non si abbiano redditi indicare: Dichiara che il sottoscritto e/o i familiari conviventi non ha/hanno percepito alcun reddito. Allega certificazione del Consolato di, ovvero attesta la veridicità delle dichiarazioni contenute nella presente istanza (solo per i cittadini extra U. E. che hanno prodotto redditi all estero) - di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall articolo 76 del DPR 115/2002 Indica come difensore l Avv.. del Foro di., con studio in Cap via.. Tel. Fax Cell. Mail.. PEC Che autocertifica di essere iscritto nell elenco degli Avvocati disponibili al patrocinio a spese dello Stato all Ordine di.. dal 3

4 Il sottoscritto dichiara di essere stato messo a conoscenza: delle sanzioni previste dall art. 125 del D.P.R. 115/2002, in caso di dichiarazioni false: Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l ammissione al patrocinio, formula l istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da 309,87 a 1549,37. La pena è aumentata se del fatto consegue l ottenimento o il mantenimento dell ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. che avverso un eventuale provvedimento di inammissibilità al patrocinio a spese dello Stato, pronunciato dal Consiglio dell Ordine degli Avvocati, è consentito proporre nuova istanza al giudice competente. Con riferimento alle disposizioni del D. Lgs. n. 196/2003, il sottoscritto presta il proprio consenso al Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Campobasso, affinché questi provveda, nello svolgimento delle sue funzioni, al trattamento dei dati personali per fini istituzionali. La presente ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000. Campobasso,.. (firma del richiedente) E firma autentica (firma del difensore) 4

5 NOTE ed AVVERTENZE La domanda deve essere presentata dal richiedente o dal suo difensore mediante il sistema ISCRIVO-OPENWEB tramite sito istituzionale corredata dai seguenti allegati: - Copia del documento di riconoscimento e del codice fiscale in formato pdf; Il Consiglio dell Ordine degli Avvocati è competente ad emettere un provvedimento di ammissione in via anticipata e provvisoria di ammissione al patrocinio a spese dello Stato per le sole cause civili. La competenza territoriale è determinata dal luogo in cui ha sede l autorità giudiziaria davanti alla quale è pendente la causa. Se la controversia non è ancora pendente la competenza è quella del luogo dove ha sede l autorità giudiziaria che dovrà conoscere il merito. Copia del provvedimento di questo Consiglio, unitamente alla copia dell istanza del richiedente, è trasmessa all Ufficio dell Agenzia delle Entrate -Ministero delle Finanze competente ai fini della verifica dei redditi dichiarati. 5