Spett. CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI TRAPANI ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO. Il sottoscritto

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1 ORDINE DEGLI AVVOCATI DI TRAPANI Prot. N. Fasc. Addì La presente istanza completa di allegati va presentata in originale più due copie Spett. CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI TRAPANI ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO Il sottoscritto nato a il residente in via codice fiscale : CHIEDE anche in via anticipata e provvisoria, di essere ammesso al Patrocinio a Spese dello Stato per iniziare un procedimento proseguire l azione giudiziaria nel procedimento N. R.G. resistere nel procedimento N. R.G. avanti il Tribunale di Trapani - sez. contenzioso civile Tribunale di Trapani - sez. volontaria giurisdizione Tribunale di Trapani - sez. lavoro/previdenza Tribunale di Trapani - sez. esecuzioni mobiliari/immobiliari Tribunale di Trapani - sez. fallimentare Giudice di Pace di Trapani Giudice di Pace di Alcamo Contro / promosso da nato a il C. F. residente in via altre parti: avente ad oggetto : 1

2 A tal fine espone i fatti e le ragioni di diritto utili a valutare la fondatezza della pretesa che si intende far valere, ed indica le prove che intende chiedere al Giudice competente (art. 122 DPR 115/2002): Fatto: Diritto: Mezzi di prova: DICHIARA inoltre di avere già conferito procura ad litem all Avv. del foro di PEC: tel. fax, iscritto nell elenco speciale di cui all art. 81 DPR 115/2002, presso il cui studio ai fini della presente istanza eleggo domicilio; che conferirà procura ad litem all Avv. del foro di PEC: tel. fax, iscritto nell elenco speciale di cui all art. 81 DPR 115/2002, presso il cui studio ai fini della presente istanza eleggo domicilio; ovvero CHIEDE che il Consiglio voglia nominare un difensore tra quelli indicati nell elenco speciale di cui all art. 81 del DPR n.115/

3 A CORREDO DELLA PRESENTE ISTANZA ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: n 2 copie della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà inerente la composizione il nucleo familiare ed il relativo reddito prodotto n 3 copie del proprio documento di identità n 3 copie del proprio codice fiscale n 2 copie della presente istanza Certificato di residenza del coniuge 1 L istante prende atto che il trattamento previsto dalla normativa in esame può essere revocato nel caso in cui le autocertificazioni prodotte risultino false e potrà essere revocato dal Giudice di merito con la sentenza che definisce il giudizio nell ambito del quale era stata autorizzata la ammissione al patrocinio a spese dello Stato. L istante prende atto di essere tenuto a depositare presso la segreteria dell Ordine la documentazione che sarà richiesta per accertare la veridicità e non manifesta infondatezza di quanto indicato in domanda. A pena di inammissibilità dell istanza, l istante si impegna a produrre, altresì, tutta la eventuale documentazione che sarà richiesta dal giudice procedente. L istante dichiara di avere letto e di essere a conoscenza del contenuto dell art.125 DPR n.115/2002, il cui contenuto è riprodotto alla nota 5 della presente istanza. Tutti i dati forniti dall interessato saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini della normativa sopra indicata e la parte interessata, con la sottoscrizione della presente istanza autorizza l Ordine degli Avvocati di Trapani al trattamento dei dati forniti ai soli fini del DPR n.115/2002. La superiore firma viene autenticata: dall incaricato a ricevere la superiore istanza alla cui presenza viene apposta dall Avvocato cui sia stato già conferito mandato come sopra indicato timbro e firma leggibile di chi autentica la firma 1 in caso di istanza di ammissione per intraprendere un procedimento di cessazione degli effetti civili del matrimonio. 3

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA ( art. 4 legge , esente bollo ) Il sottoscritto nato a il residente in via codice fiscale : ai fini dell ammissione al patrocinio a spese dello Stato, consapevole delle responsabilità civili e penali cui si espone in caso di dichiarazione mendace, ai sensi e per gli effetti dell art. 46 comma 1 D.P.R. 445/ DICHIARA a- che i familiari conviventi sono 3 : 1) nat_ a provincia di 2 ) nat_ a provincia di 3) nat_ a provincia di 4) nat_ a provincia di 5) nat_ a provincia di 6) nat_ a provincia di 2 Art. 46 comma 1 D.P.R. 445/2000: Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti: a) data e luogo di nascita; b) residenza; c) cittadinanza; d) omissis; e) omissis ; f) stato di famiglia; g) esistenza in vita; h) omissis; i)omissis; m) omissis; n) omissis; o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali; p) omissis; q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria; r) omissis; s) omissis; t) omissis; u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili; v)omissis; z) omissis; aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; bb-bis) omissis;cc) qualità di vivenza a carico; dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile; ee) omissis. 3 indicare le generalità dei componenti del nucleo di convivenza corredate dai numeri di codice fiscale -art. 79, lett.b DPR n.115/2002 senza meramente rinviare ad allegate certificazioni 4

5 7) nat_ a provincia di b- che il reddito imponibile proprio cumulato con quello di tutti i componenti il proprio nucleo familiare convivente come sopra dichiarato, per l anno d imposta precedente a quello in corso per il quale si è chiuso il termine di presentazione, è pari ad e per l anno corrente, è ancor oggi inferiore ad ,24 4 ; c- che il proprio reddito imponibile non cumulato con quello dei familiari conviventi per l anno d imposta precedente a quello in corso per il quale si è chiuso il termine di presentazione, è pari ad e per l anno corrente, è ancor oggi inferiore ad ,24 5 ; d- di impegnarsi a comunicare, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno dalla data di presentazione dell istanza o della comunicazione precedente e fino a che il procedimento non si sia definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito, verificatesi nell anno precedente, rilevanti ai fini dell ammissione al patrocinio a spese dello Stato (art. 79 lett.d DPR 115/2002) 6. Si allega fotocopia del documento di identità in corso di validità. Letto, confermato e sottoscritto. * * * Prende atto che tutti i dati forniti dall interessato saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini della normativa sopra indicata e la parte interessata, con la sottoscrizione della presente istanza autorizza l Ordine degli Avvocati di Trapani al trattamento dei dati forniti ai soli fini del DPR n.115/ Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto del reddito imponibile ai fini della imposta personale sul reddito (Mod. Unico, CUD, ecc.), di ogni reddito per legge esente ai fini IRPEF alla fonte (pensioni sociali, ecc.), di ogni reddito soggetto a ritenta alla fonte a titolo d imposta (interessi su depositi/titoli bancari, postali, azionari, ecc.), di ogni reddito sogget to ad imposta sostitutiva. L attestazione ISEE non è da sola sufficiente a comprovare i redditi complessivi dell istante e quindi, in difetto della superiore espressa autocertificazione, il mero richiamo del documento ISEE eventualmente allegato comporterà l inammissibilità della domanda per carenza di contenuto necessario. 5 Ai sensi dell art.76 DPR n.115/2002 si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti della personalità, ovvero nei processi in cui gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi 6 Ai sensi dell artt.125 DPR 115/2002 Chiunque, al fine di ottenere o mantenere l ammissione al patrocinio, formula l istanza corredata dalla dichiarazione sostitutiva di certificazione, attestante falsamente la sussistenza o il mantenimento delle condizioni di reddito previste, è punito con la reclusione da uno a cinque anni e con la multa da.309,87 ad.1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l ottenimento o il mantenimento dell ammissione al patrocinio; la condanna comporta la revoca con efficacia retroattiva e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato. Le pene previste al comma 1 si applicano nei confronti di chiunque, al fine di mantenere l ammissione al patrocinio a spese dello Stato, omette di formulare le comunicazioni di cui all art.79, comma 1, lett.d. 5