CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AOSTA Domanda di ammissione al patrocinio a spese dello Stato
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1 CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AOSTA Domanda di ammissione al patrocinio a spese dello Stato Richiedente: nat a il C.F. residente in via cittadinanza tel. 1 CHIEDE: di essere ammesso al patrocinio a spese dello stato: (1) (A) al fine di proporre azione civile innanzi a (specificare Tribunale, Giudice di Pace o Organismo di Mediazione) nei confronti di per ottenere sentenza di (B) nel procedimento civile già pendente innanzi a (specificare Tribunale, Giudice di Pace o Organismo di Mediazione), con udienza fissata per il giorno R.G. n promosso da contro avente ad oggetto a tale fine anche ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 DICHIARA. consapevole del fatto che l attuale limite reddituale di legge è di ,82 (2) (3). consapevole delle responsabilità di chi formula dichiarazione inveritiere a) che il proprio reddito (4), risultante dall ultima dichiarazione presentata (Certificazione Unica o 730 o UNICO) è di b) che, in ogni caso, il proprio reddito (4), percepito nell anno precedente il deposito della domanda di ammissione al gratuito patrocinio è di c) il proprio nucleo familiare convivente (stato di famiglia) è così composto: 1) nato a 2) nato a 3) nato a il parentela C.F. 4) nato a
2 il parentela C.F. 5) nato a Il reddito dei componenti il proprio nucleo familiare, escluso quello del sottoscritto, assomma a (5) Dichiara, altresì, di non aver subito condanne con sentenza definitiva per i reati di cui agli artt. 416-bis c.p., 291-quater DPR n. 43, 73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dell art. 80, e 74, comma uno, DPR n. 309, nonché per i reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine d agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. d) Si impegna infine a comunicare al Consiglio dell Ordine, entro 30 giorni dalla scadenza del termine di un anno dalla presentazione dell'istanza e fino al termine del processo le variazioni di reddito verificatesi nell'anno precedente rilevanti ai fini dell'accertamento dei limiti di ammissione, ovvero l avvenuta condanna, con sentenza definitiva, per uno dei reati sopra richiamati. Ai fini dell'ammissione: rileva in FATTO (6) 2
3 espone in DIRITTO (7) indica le seguenti prove di cui intende chiedere l ammissione, salvo altre meglio viste (8) 3
4 ***** Designa fin da ora quale difensore l avvocato (9) presso il quale elegge domicilio (10) Aosta, lì FIRMA (11) Visto per autentica CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Il/La sottoscritto/a, C.F. Dichiara di aver ricevuto, letto e compreso l informativa relativa all utilizzo dei dati personali: Per le finalità di ammissione al patrocinio a spese dello Stato e per l adempimento di obblighi di legge esprimo il consenso NON esprimo il consenso al trattamento dei propri dati personali, ivi compresi quelli appartenenti a categorie particolari. Aosta, lì Firma 1) Barrare la lettera (A) per giudizi ancora da instaurare, la lettera (B) per giudizi già pendenti. 2) Art 76 DPR 28/12/2000 n 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 3) Compilare tutti e tre i campi corrispondenti alle lettere che seguono. 4) Nella determinazione del reddito occorre sommare tutti i redditi, ivi compresi quelli prodotti all estero, conteggiando altresì i redditi esenti IRPEF o soggetti alla ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva. Il cittadino straniero extra comunitario deve dichiarare anche i redditi prodotti all estero corredati sempre da certificazione consolare di veridicità di quanto da Lui dichiarato. 4
5 5) L'indicazione dei redditi del nucleo familiare non risulta necessaria quando si intenda promuovere un giudizio nei confronti di un familiare convivente (es: separazione) ed in materia di tutela dei diritti della personalità. 6) Indicare, seppure sommariamente, le ragioni in fatto sulle quali si fonda la domanda giudiziale. 7) Indicare, seppure sommariamente, le ragioni in diritto sulle quali si fonda la domanda giudiziale. 8) Indicare, seppure sommariamente i mezzi di prova (testi, documenti, ecc ). Ove la questione sia solo di diritto e non richieda mezzi di prova indicarlo. 9) Da compilare solo se l interessato indica già un difensore, che autenticherà la firma. 10) Da cancellare nel caso in cui il domicilio resti presso l interessato. 11) La sottoscrizione deve essere autenticata o dal funzionario che riceve la domanda o dal difensore deve essere sempre accompagnata dalla copia semplice di un documento di identità e 5
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