REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA REGION AUTONOME DE LA VALLEE D AOSTE

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1 A 1 REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA REGION AUTONOME DE LA VALLEE D AOSTE Spazio riservato all ufficio Numero domanda Data di presentazione Allegati: A - B - C - D - PROTOCOLLO Dipendente addetto, ricevente Importo assegnato lire in data Categoria: ASSEGNATARI Al Signor Assessore Regionale del Territorio, Ambiente e Opere Pubbliche-Aosta Marca bollo Є 10,33 OGGETTO: Domanda per ottenere i contributi del Fondo Regionale per l abitazione (L.R. 26 maggio 1998, n. 36). Il/la sottoscritt... nat il... a... (...) residente nel Comune di... via/fraz...n.... domiciliato nel Comune di...via/fraz....n.... tel. abitaz.... oppure n.... Codice Fiscale... cittadino italiano cittadino di uno Stato appartenente all Unione Europea (indicarlo)... cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea (indicarlo)...

2 a conoscenza delle norme della legge regionale 26 maggio 1998, n. 36 «Norme per la costituzione e il funzionamento del Fondo regionale per l abitazione», anche in riferimento a quelle della legge regionale 4 settembre 1995, n. 39 «Normativa e criteri generali per l assegnazione, la determinazione dei canoni e la gestione degli alloggi di edilizia residenziale pubblica» e successive modificazioni; essendo nelle condizioni previste dall art. 3 della l.r. 26 maggio 1998, n. 36 ; rivolge domanda per ottenere i benefici previsti dal Fondo regionale per l abitazione al fine del pagamento: del canone di locazione dell alloggio per i seguenti mesi: delle spese per i servizi accessori, spese generali, relative ai seguenti periodi: delle spese di trasloco A tal fine dichiara, ai sensi delle leggi vigenti, sotto la propria personale responsabilità e cosciente delle conseguenze di natura penale in cui può incorrere in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri e in caso di uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità: a) di essere assegnatario dell alloggio di edilizia residenziale pubblica sito in Comune di via/fraz. n. piano. Altre indicazioni utili Decorrenza dell assegnazione alloggio gestito da (indicare l ente) amministratore (indicarlo) b) di essersi trovato e/o di trovarsi nell impossibilità di effettuare il regolare pagamento:

3 delle spese, per i servizi accessori, spese generali, per i seguenti periodi: e per il seguente ammontare complessivo: e/o dei canoni di locazione dell alloggio per i seguenti mesi : per il seguente ammontare complessivo : per le seguenti cause: perdita totale del reddito riduzione di almeno il quaranta per cento del reddito dovute a uno o più dei seguenti sopravvenuti gravi eventi: disoccupazione decorrenza della disoccupazione termine della disoccupazione sussistenza della disoccupazione alla data odierna mobilità decorrenza _ termine cassa integrazione decorrenza termine sospensione dal lavoro decorrenza termine infortunio

4 decorrenza termine grave malattia decorrenza termine decesso di un membro del nucleo famigliare percettore di reddito persona del nucleo deceduta data del decesso se più di un membro indicare le persone e la data del decesso divorzio di un membro del nucleo famigliare percettore di reddito data indicare la persona separazione legale di un membro del nucleo famigliare percettore di reddito data indicare la persona abbandono del tetto famigliare di un membro del nucleo famigliare percettore di reddito data dell avvenuto abbandono indicare la persona ricovero in strutture ospedaliere o di riabilitazione o convalescenza decorrenza termine sussistenza alla data odierna è prevista la data della dismissioni? se sì, indicarla servizio di leva decorrenza termine sussistenza alla data odierna è prevista la data della cessazione? se sì, indicarla detenzione

5 periodo complessivo relativo a detenzione di uno o più membri del nucleo famigliare c) di aver dovuto/di dover far fronte al pagamento delle spese di trasloco in conseguenza dell applicazione della mobilità prevista dall art. 31 della l.r. 39/1995 data del trasloco trasloco dall alloggio sito all alloggio sito ammontare delle spese di trasloco d) che il proprio nucleo famigliare è il seguente: N. Cognome e Nome Rapporto col richiedente Data e luogo di nascita Attività lavorativa e) di non aver ricevuto nel corso dell anno provvidenze assistenziali dalla USL, da Comuni o da Servizi sociali dell Amministrazione regionale, dirette esclusivamente alla copertura integrale degli oneri derivanti da canoni di locazione e servizi accessori. f) di non avere mai presentato domanda, prima della presente, per ottenere contributi del Fondo regionale per l abitazione oppure di avere presentato, prima della presente, altra domanda/altre domande e non avere ricevuto i contributi oppure di avere presentato, prima della presente, altra domanda/altre domande, di avere ottenuto la liquidazione di contributi e di avere provveduto oppure di provvedere a documentare l avvenuto pagamento degli oneri per i quali sono stati concessi i contributi stessi. Dichiara di impegnarsi a comunicare tempestivamente, non oltre trenta giorni, le intervenute variazioni, per qualsiasi causa, ai requisiti per l ammissione ai contributi.

6 Dichiara inoltre di impegnarsi, nel caso di ottenimento dei contributi richiesti con la presente, di comunicare tempestivamente, non oltre trenta giorni, il mancato pagamento degli oneri per i quali ha ottenuto i contributi stessi. Dichiara infine che i dati indicati nella presente domanda e la documentazione allegata corrispondono a verità e sono tuttora rispondenti a verità. Data FIRMA CONTESTUALMENTE ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DEVE ESSERE UNITA FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITA DI CHI FIRMA LA DOMANDA. LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEVE ESSERE INSERITA NEL FASCICOLO. LA DOMANDA E LA FOTOCOPIA POSSONO ESSERE INVIATE PER VIA TELEMATICA.

7 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA A. Ogni normale documentazione (anche in fotocopia) utile ad attestare gli eventi (disoccupazione, mobilità, cassa integrazione, sospensione dal lavoro, infortunio, grave malattia, decesso, divorzio, separazione legale, abbandono del tetto famigliare, ricovero in strutture ospedaliere o di riabilitazione o convalescenza, servizio di leva, detenzione) determinanti la perdita totale o la riduzione di almeno il quaranta per cento del reddito (oppure : il trasloco) Dichiarazione sostitutiva di certificazione Dichiarazione temporaneamente sostitutiva oppure Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà B. Fotocopia della dichiarazione dei redditi (e della ricevuta dell avvenuta presentazione) completa in ogni sua parte, riferita all anno precedente alla presentazione della domanda e ogni altra documentazione successiva - ivi comprese la dichiarazione sostitutiva e la dichiarazione temporaneamente sostitutiva dell atto di notorietà - atte a comprovare le variazioni della situazione reddituale di ogni componente il nucleo familiare. C. Per i cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea aventi titolo ai benefici: fotocopia di permesso o carta di soggiorno o documento equipollente o sostitutivo previsto dalla norme in vigore. D. Nel caso in cui siano già stati liquidati contributi a seguito di precedenti domande, documentazione attestante l avvenuto pagamento degli oneri per i quali è stato concesso il contributo. Région Autonome Vallée d Aoste Regione Autonoma Valle d Aosta Assessorat du territoire, de l environnement et des ouvrages publics - Assessorato territorio, ambiente e opere pubbliche UFFICIO EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA Via Promis, n AOSTA (piano terreno) tel. 0165/ tel. 0165/ fax: 0165/272635