MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 REGIONE BASILICATA DIPARTIMENTO PRESIDENZA GIUNTA UFFICIO PROVVEDITORATO E PATRIMONIO PROCEDURA RISTRETTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA REGIONE BASILICATA ALLEGATO B.1 MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Pagina 1 di 6

2 Marca da bollo legale ( 14,62) Allegato B.1 - MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le Regione Basilicata Dipartimento Presidenza Giunta Ufficio Provveditorato e Patrimonio Viale della Regione Basilicata, POTENZA Oggetto: Procedura ristretta per l affidamento del servizio di pulizia degli uffici della Regione Basilicata lotto n - Importo a base di gara,00=, IVA esclusa. Il sottoscritto, nato a il / /, in qualità di titolare/rappresentante legale dell impresa con sede in, Via, con codice fiscale n, con partita IVA n, con la presente Di partecipare alla gara in epigrafe: CHIEDE come impresa singola. come capogruppo mandataria di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: ; come capogruppo mandataria di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: ; come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: ; come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: ; Pagina 2 di 6

3 Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e ss.mm., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (eventualmente) di aver subito le seguenti condanne e di beneficiare della non menzione; che nei propri confronti non è stata emessa sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, di cui all art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei Contratti Pubblici di cui al D.Lgs 163/2006; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Regione Basilicata e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h ) di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei Contratti pubblici di cui al D.Lgs 163/2006; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) di essere in regola con le norme di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68 [in alternativa il candidato può presentare direttamente la certificazione di cui all articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68]; m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. DICHIARA INOLTRE n) di non trovarsi, nei confronti di altri candidati-concorrenti, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile; o) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l INPS (matricola n.), l INAIL (matricola n..) e di essere in regola con i relativi versamenti; Pagina 3 di 6

4 p) (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs , n. 163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato): q) che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente: -; r) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; DICHIARA INOLTRE di essere in possesso degli ulteriori requisiti previsti dagli artt. 41 e 42 del D.lgs , n. 163, nonché agli artt. 5 e 6 del disciplinare di gara allegato al bando, ed in particolare: 1) di essere iscritto nella fascia di classificazione di volume d affari, di cui al D.M. 7 luglio 1997 n. 274; 2) che la propria solidità finanziaria, intesa come patrimonio netto, costituito dal totale della lettera A) del passivo di cui all art del codice civile, riferito all ultimo bilancio approvato, è di valore positivo ( tale dichiarazione è obbligatoria esclusivamente per i lotti n. 1 e n. 2); 3) che il proprio fatturato globale aziendale nel settore dei servizi di pulizia uffici, relativo all ultimo triennio ( ,) è pari a EURO : 4) che il numero medio annuo dei dipendenti dell azienda, addetti al servizio di pulizia, impiegati negli ultimi tre anni ( ), è pari a ; 5) che il numero medio annuo di dirigenti del concorrente impiegati negli ultimi tre anni ( ), è pari a ; ( tale dichiarazione è obbligatoria esclusivamente per il lotti n. 1 e n. 2); 6) che la quota del servizio che intende subappaltare è pari al % (massimo il 30%); 7) che il costo medio orario della manodopera è corrispondente al costo del lavoro, così come determinato periodicamente, nelle apposite Tabelle, dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali; 8) di aver preso visione del bando di gara e di tutti i documenti allegati, nessuno escluso, e di accettare tutte le clausole in essi contenute senza riserva alcuna; e specificatamente le clausole contenute nel: Bando di gara; Disciplinare di gara; Schema di contratto d appalto; Capitolato tecnico d appalto. Pagina 4 di 6

5 ALLEGA Alla presente domanda di partecipazione: 1) n 2 idonee dichiarazioni bancarie, ai sensi dell art. 41 del D.lgs. 163/2006, rilasciate da istituti di credito autorizzati; 2) elenco dei servizi di pulizia uffici (CPV ), effettuati ne triennio con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi; 3) fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità; 4) Certificato d iscrizione al Registro delle Imprese riportante l apposita dicitura antimafia, ai sensi dell art. 9, D.P.R. 252/98, rilasciato dalla C.C.I.A.A. territorialmente competente o, per le imprese estere, certificato equipollente d iscrizione ai corrispondenti registri professionali dello Stato di residenza, con annessa traduzione in italiano, in conformità con quanto previsto dall art. 39, comma II, D. Lgs. N. 163/2006, e successive modificazioni ed integrazioni. Dal certificato camerale deve risultare, ai sensi della Legge 82/94 e del D.M. di attuazione n. 274/97, l iscrizione per la tipologia dell attività oggetto del servizio, al Registro delle Ditte o all Albo Provinciale delle Imprese Artigiane e la fascia di classificazione (in alternativa il contenuto del certificato CCIAA può essere autocertificato); 5) (Eventuale) estratto autentico del verbale del Consiglio di Amministrazione o procura speciale notarile, ovvero copia autentica della medesima, attestante i poteri di firma del soggetto che avrà sottoscritto la dichiarazione d offerta e tutti i documenti necessari, qualora tali poteri non siano desumibili dal certificato rilasciato dalla C.C.I.A.A.; 6) certificazione UNI EN ISO 9001:2000 (Vision) o equivalente ( solo per il lotto n. 1 e 2); SI IMPEGNA In caso di aggiudicazione, a presentare la certificazione di regolarità contributiva (D.U.R.C.) di cui all articolo 2, del decreto legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n FIRMA Pagina 5 di 6

6 ULTERIORI AVVERTENZE 1) La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 2) Nel caso di procuratore deve essere allegata anche copia semplice della procura. 3) Le dichiarazioni di cui ai punti da c) a g) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall articolo 38, comma 1 lettere b) e c) del D.lgs , n. 163 e dai procuratori qualora sottoscrittori delle dichiarazioni costituenti la documentazione amministrativa e/o dell offerta. 4) La dichiarazione di cui alla lettera b) deve essere resa: dal titolare e dal direttore tecnico in caso di impresa individuale; dal socio e dal direttore tecnico in caso di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e dal direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di rappresentanza e dal direttore tecnico in caso di altro tipo di società. 5) La dichiarazione di cui alla lettera c) deve essere resa: Del titolare e del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; Del socio e del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; Dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; Degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l applicazione dell art. 178 del codice penale e dell art. 445, comma 2, del codice di procedura penale. 6) Il contenuto del certificato camerale, comprensivo della dicitura antimafia, è autocertificabile ai sensi e per gli effetti di legge. Pagina 6 di 6