REGIONE LOMBARDIA OPERATORE FORMATIVO ACCREDITATO NR. ISCR. ALBO 537 SETTORE EA Alla c.a.:

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1 DOCUMENTO TRASMESSO MEZZO: Spett.le FAX SEGUIRA RR FAX NON SEGUIRA RR Rif. Int.: SERVIZIO/ADDETTO/ANNO/N PROG COLOGNE, Alla c.a.: OGGETTO: DATI PER PREDISPOSIZIONE POS Trasmettiamo in allegato il modulo per la predisposizione del POS DATA RITIRO POS: DATA RACCOLTA DATI: TELEFONARE QUANDO PRONTO PASSA IL CLIENTE INVIARE VIA MAIL INVIARE VIA POSTA ALTRO N.RO CASELLA INDIRIZZO MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 1 di 13

2 Ragione sociale Datore di Lavoro: Ragione sociale: Sede legale: Tel. e/o Fax: C.F. e P.Iva: Posizione INPS numero e città: Posizione INAIL numero e città: Posizione CASSA EDILE N CCIAA Settore merceologico/codice attività ISTAT Anno di inizio attività: Iscrizione registro imprese n e città Tel e/o Fax CANTIERE Tel referente in cantiere non disponibile datore di lavoro non disponibile RSPP: Medico competente: Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza: Addetti emergenze: azienda familiare impresa artigiana cooperativa di impresa industriale consorzio di associazione temporanea di imprese Attestazione SOA Sì No Certificazione Qualità ISO 9000: Sì No Precedente iscrizione all' A.N.C. Sì No azienda fino a 15 addetti azienda oltre 15 addetti mansione n. mansione mansione amministrativi tecnici apprendisti imp. Amm.vi ferraioli operai muratori carpentieri manovali gruisti autisti Organico medio annuo In regola con versamenti contributivi SI NO Contratto collettivo nazionale applicato C.C.N.L. applicato EDILIZIA INDUSTRIA EDILIZIA COOPERATIVE EDILIZIA PICC. INDUSTRIA EDILIZIA ARTIGIANI ALTRO MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 2 di 13

3 ORGANIGRAMMA SICUREZZA IN CANTIERE Responsabile dei lavori: (facoltativo) Direttore Tecnico: Capocantiere: Addetti alla gestione delle emergenze in cantiere: Addetti alla gestione delle emergenze in cantiere: NUMERO E QUALIFICA DEI LAVORATORI DIPENDENTI OPERANTI IN CANTIERE* Numero Qualifica SPECIFICA LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI IN CANTIERE PER CONTO DELLA SCRIVENTE* Lavoratore autonomo attività SPECIFICA IMPRESE SUBAPPALTATRICI IN CANTIERE PER CONTO DELLA SCRIVENTE* Impresa attività MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 3 di 13

4 Inizio lavori di competenza il Fine lavori presunto il Committente: Descrizione generale dell opera da realizzare: Località Cantiere: Coordinatore per la sicurezza in fase CSP Coordinatore per la sicurezza in fase esecutiva CSE Impresa appaltatrice (ditta che subappalta a voi il Lavoro) Orario di lavoro dalle 8:00 alle 12:00 dalle 13:00 alle 17:00 Logistica: LAVORAZIONI BARRARE ESCLUSIVAMENTE LE LAVORAZIONI SVOLTE DIRETTAMENTE DALLA VOSTRA DITTA E LAVORAZIONI DEGLI ARTIGIANI A CUI SUBAPPALTERETE IL LAVORO ALLESTIMENTO DI BASAMENTI PER BARACCHE E MACCHINE POSA BARACCHE (SPOGLIATOI, BAGNI, UFFICI, ECC ) RECINZIONE PROVVISORIA DI CANTIERE ASSISTENZA IMPIANTISTI PER LOGISTICA DI CANTIERE Scavi SCAVI PER FONDAZIONI SCAVI A SEZIONE OBBLIGATA SCAVI CON MEZZI MECCANICI E A MANO ALL INTERNO E ALL ESTERNO DEL FABBRICATO PER LA REALIZZAZIONE DI VESPAIO E FONDAZIONI BOX FUORITERRA Demolizioni RIMOZIONE DELLA COPERTURA RIMOZIONE DI PAVIMENTI E SOTTOFONDI RIMOZIONE CARTONGESSO (CONTROSOFFITTO E TRAMEZZE) RIMOZIONE TETTI IN LEGNO SCAVI A SEZIONE OBBLIGATA RIMOZIONE DI SOLAI RIMOZIONE DI SOLAI IN LEGNO Carpenterie MAGRONI - GETTO DEL CALCESTRUZZO CON AUTOBETONIERA ED AUTOPOMPA STRUTTURE VERTICALI CASSERATURE STRUTTURE VERTICALI CASSERATURE STRUTTURE ORIZZONTALI - CASSERATURE STRUTTURE ORIZZONTALI - GETTO DEL GETTO DI CALCESTRUZZO ALLEGGERITO O SIMILI PER CALDANE ISOLANTI STRUTTURE VERTICALI - POSA DEL FERRO LAVORATO STRUTTURE VERTICALI - POSA DEL FERRO LAVORATO STRUTTURE ORIZZONTALI - POSA DEL FERRO LAVORATO STRUTTURE ORIZZONTALI - DISARMI E MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 4 di 13

5 CALCESTRUZZO CON AUTOBETONIERA ED PULIZIE AUTOPOMPA ARMATURA TETTO IN C.A. POSA DEL FERRO TETTO IN C.A. GETTO DEL CALCESTRUZZO TETTO IN C.A. DISARMI E PULIZIE TETTO IN C.A. ESECUZIONE: RECINZIONE DEFINITIVA POSA PREDALLES (CASSERATURA, GETTO DI CALCESTRUZZO E DISARMO) Murature REALIZZAZIONE DI VESPAIO IN MURICCI E TAVELLONI TAMPONAMENTI IN POROTON DIVISORI INTERNI IN LATERIZIO POSA DI MANTO DI COPERTURA, COLMI E COMIGNOLI POSA BANCHINE FOGNATURE ESTERNE MURI DI TAMPONAMENTO FINITURE ESTERNE IN PIETRA / MATTONI POSA DI PIGNATTE E TRAVETTI SOLAI MESSA IN OPERA DI FALSI TELAI PER SERRAMENTI POSA DI COPPI, COLMI E COMIGNOLI SMONTAGGIO DELLA RECINZIONE PROVVISORIA Assistenze ASSISTENZA MURARIA PER L IMPIANTO ELETTRICO IDRAULICO ASSISTENZA MURARIA PER L IMPIANTO ELETTRICO Finiture REALIZZAZIONE DI INTONACI INTERNI INTONACI INTERCAPEDINI MURATURE DI TAMPONAMENTO ESEGUITI A MANO IMPERMEABILIZZAZIONI COPERTURE POSA DI MATERIALE ISOLANTE, TEGOLE, COLMI E COMIGNOLI CONTROSOFFITTATURA MESSA IN OPERA MURATURE DI FINITURA (MARMI MATTONI..) REALIZZAZIONE DI INTONACI ESTERNI POSA TETTO IN LEGNO E ASSITO FABBRICATO FINITURE VARIE COPERTURE POSA GRONDAIE E PLUVIALI PIANI FUORI TERRA MURATURE PORTANTI IN LATERIZIO Opere da pittore TINTEGGIATURE ESTERNE VERNICIATURA PARTI METALLICHE ESTERNE PREVIA APPLICAZIONE DI ANTIRUGGINE TINTEGGIATURE INTERNE MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 5 di 13

6 Opere da elettricista LAVORAZIONE E POSA DI TUBI IN PVC ESTERNI E SCATOLE IMPIANTO ELETTRICO, POSA DI CAVI E DI CONDUTTORI ALLACCIAMENTI REALIZZAZIONE DELL IMPIANTO DI TERRA POSA DI TUBI IN PVC E POSA DI SCATOLE POSA DI CAVI E DI CONDUTTORI LAVORAZIONE E POSA DI TUBI IN PVC FLESSIBILI INTERNI E SCATOLE POSA DELLE APPARECCHIATURE REALIZZAZIONE DELL IMPIANTO DI TERRA POSA TUBI ZINCATI E POSA DI SCATOLE POSA DI CANALI PORTACAVI POSA DELLE APPARECCHIATURE Opere da idraulico Altro MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 6 di 13

7 BARRARE ESCLUSIVAMENTE I MACCHINARI USATI DIRETTAMENTE DALLA VOSTRA DITTA ED I MACCHINARI TILIZZATI DA ARTIGIANI VOSTRI SUBAPPALTATORI GENERALI GRUPPO ELETTROGENO GENERATORE DI CORRENTE SEGA CIRCOLARE VIBRATORE CALCESTRUZZO MACCHINA PULISCI PANNELLI MACCHINA COMBINATA TRONCATRICE CESOIA ELETTRICA SMERIGLIATRICE ANGOLARE - FLESSIBILE - ARGANO FIAMMATRICE TAGLIA PIASTELLE UTENSILI MANUALI D'USO COMUNE COMPRESSORE BETONIERA A BICCHIERE CHIODATRICE PNEUMATICA / ELETTRICA (SPRACHIODI) MOTOSEGA MARTELLO DEMOLITORE ELETTRICO MARTELLO DEMOLITORE ELETTRICO SEGHETTO ALTERNATIVO TRAPANO TAGLIAMATTONI INTONACATRICE MECCANICA SILOS PER IL CALCESTRUZZO Lavori in altezza PONTEGGIO FISSO SCALA DOPPIA SCALA A CASTELLO PONTE SU CAVALLETTI SCALA PORTATILE TRABATTELLO Mezzi di sollevamento GRU NAVICELLA AEREA SU AUTOMEZZO PIATTAFORMA SVILUPPABILE NAVICELLA TIPO TRACTEL CARRELLO ELEVATORE TELESCOPICO CESTELLI ELEVATORI O PONTE SVILUPPABILE SU CARRO Mezzi per scavi MINI ESCAVATORE ESCAVATORE TERNA ESCAVATORE CON PINZA IDRAULICA MINI PALA PALA MECCANICA TRATTORE MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 7 di 13

8 Autocarri FURGONE CASSONATO FURGONE AUTOGRU' AUTOCARRO AUTOBETONIERA AUTOPOMPA PER GETTO Asfaltature MACCHINA FINITRICE PER ASFALTI FRESA PER ASFALTO AUTOCARRO CON MACCHINA SPRUZZA EMULSIONE BITUMINOSA RULLO COMPRESSORE TAGLIASFALTO A DISCO MOTOSPAZZATRICE Varie VIDEOTERMINALI AVVITATORI PNEUMATICI/ELETTRICI SALDATRICE perforatore carotatrice FILETTATRICE CURVATUBI MOTORIZZATO POLIFUSORI SOFFIATORE DECESPUGLIATORE A MOTORE TOSAERBA FILETTATRICE CURVATUBI MOTORIZZATO POLIFUSORI CAROTATRICE SCANALATRICE SALDATRICE AD ARCO AVVITATORI A BATTERIA aspirapolvere ASPIRAFOGLIE ATOMIZZATORE ARIEGGIATORE LIVELLATRICE AD ELICA MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 8 di 13

9 Pi.M.U.S. RICHIESTA DATI PER PIMUS (PIANO DI MONTAGGIO USO E SMONTAGGIO DI PONTEGGI) NOMINATIVO E QUALIFICA DEI LAVORATORI DIPENDENTI OPERANTI IN CANTIERE* Nominativo Qualifica Corso Idoneità alla mansione (*) Da aggiornare in corso d opera * Nel periodo transitorio di due anni fino al 23 febbraio 2009, il personale in attesa di frequentare il corso di abilitazione al montaggio, deve allegare al pimus una dichiarazione attestante l esperienza maturata dal lavoratore ; tale esperienza dovrà essere di due anni per i montatori, mentre dovrà essere di tre anni per i preposti MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 9 di 13

10 DATI IDENTIFICATIVI DEL LUOGO DI LAVORO contesto Presenza di linee elettriche interrate Interferenze esterne ( presenza di mezzi di sollevamento, altri fabbricati, ecc..) Presenza di traffico veicolare, pedonale Luoghi di passaggio stretti Presenza SI NO Provvedimenti Caratteristiche sito Terreno piano Terreno in pendenza Terreno regolare Presenza di linee elettriche aeree in tensione ad una distanza minore di 5 mt. NO SI Bisogna valutare se in ogni fase del montaggio/smontaggio, con particolare riferimento alle fasi di movimentazione degli elementi ci si porta, con qualche elemento e/o struttura, ad una distanza minore di 5 mt. dai conduttori della linea: Installazione di adeguate protezione atte ad evitare contatti accidentali o avvicinamenti pericolosi ai conduttori della linea Spostamento o isolamento dei conduttori della linea da parte della società esercente Messa fuori tensione della linea da parte della società esercente (attenzione: in questo caso il preposto farà iniziare le operazioni di montaggio /smontaggio del ponteggio, solo dopo che la società esercente gli avrà consegnato documento attestante l avvenuta messa fuori tensione della linea) Montaggio/Smontaggio del ponteggio in ore notturne o in condizioni di scarsa illuminazione SI Installazione di impianto di illuminazione artificiale tale da garantire un adeguato illuminamento ed evitare fastidiosi abbagliamenti, in tutte le zone interessate dalle attività di montaggio/smontaggio ponteggio altro NO MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 10 di 13

11 Altezza ponteggio: Irregolarita facciate. Presenza di: Sporgenze SI NO Balconi SI NO m Passaggi SI NO Altro Sostegni contro il ribaltamento: Presenza di ponti di carico: SI NO Ancoraggio del ponteggio Il ponteggio è ancorato alla facciata dell edificio o struttura mediante: Tasselli con occhiello e staffa rigida Staffatura con giunti Zanca Cravatta Vitone Altro Tipo e stato della parete o della struttura: Modalità di verifica e controllo del piano di appoggio del ponteggio Condizioni di appoggio dei montanti: il ponteggio verrà montato sfruttando il manto esistente come piano di appoggio, ove il terreno non è regolare verranno posizionati dei piedini regolabili MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 11 di 13

12 IDENTIFICAZIONE DEL PONTEGGIO Marca ponteggio: numero di autorizzazione ministerale: modello: tipo di ponteggio: A TELAIO PREFABBRICATO Descrizione lavori Modello ponteggio m/s/u : montaggio, smontaggio e uso ponteggio MODALITA DI MONTAGGIO DEL PONTEGGIO Ponteggio realizzato secondo lo schema di montaggio del libretto Ponteggio realizzato secondo un progetto Art.133. D.Lgs 81/08 1. I ponteggi metallici di altezza superiore a m 20 e le altre opere provvisionali, costituite da elementi metallici, o di notevole importanza e complessità in rapporto alle loro dimensioni ed ai sovraccarichi, devono essere eretti in base ad un progetto comprendente: a) calcolo eseguito secondo le istruzioni approvate nell'autorizzazione ministeriale; b) disegno esecutivo. 2. Dal progetto, che deve essere firmato da un ingegnere o architetto abilitato a norma di legge all'esercizio della professione, deve risultare quanto occorre per definire il ponteggio nei riguardi dei carichi, delle sollecitazioni e dell'esecuzione. 3. Copia dell'autorizzazione ministeriale di cui all' Art.131 e copia del progetto e dei disegni esecutivi devono essere tenute ed esibite, a richiesta degli ispettori del lavoro, nei cantieri in cui vengono usati i ponteggi e le opere provvisionali di cui al primo comma. MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 12 di 13

13 ACCESSI E VIABILITÀ Tipo di accesso Carrabile Pedonale Viabilita Indicazioni del piano di sicurezza e coordinamento Conforme Modificare Integrazione Percorsi Sensi di marcia MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del Pagina 13 di 13