Modello D. Dichiarazione in caso di ricorso ad avvalimento dei requisiti

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1 Modello D MODELLO DI DICHIARAZIONE IN CASO DI AVVALIMENTO Dichiarazione del candidato di ricorso all AVVALIMENTO (art. 89 del d.lgs. n. 50 del 2016) Dichiarazione in caso di ricorso ad avvalimento dei requisiti Stazione Appaltante: Romagna Acque Società delle Fonti S.p.A. SETTORI SPECIALI. PROCEDURA APERTA CON ASTA ELETTRONICA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER L ANNO 2019 CIG: C99 N. GARA: Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( 1) dell impresa: ( 2) sede (comune italiano o stato estero) Provincia CHE HA CHIESTO DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI GARA IN OGGETTO, DICHIARA DI AVVALERSI TOTALMENTE / PARZIALMENTE DEI SEGUENTI REQUISITI DELL OPERATORE AUSILIARIO DI CUI ALLEGA LE RELATIVE DICHIARAZIONI Elencare i requisiti richiesti dalle norme di partecipazione di cui intende avvalersi, fatte salve le limitazioni di cui alle norme di partecipazione: messi a disposizione dalla ditta/impresa ausiliaria: con sede in: Partita IVA: e a tale scopo: - allega in ) il contratto in virtù del quale la ditta/impresa ausiliaria si obbliga nei confronti di questa ditta/operatore a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del conttratto; La Stazione Appaltante esegue, ai sensi del comma 9 art. 89 D.Lgs. 50/2016, in corso d esecuzione del contratto, le verifiche sostanziali circa l effettivo possesso dei requisiti e delle risorse oggetto di avvalimento da parte dell operatore ausiliario, nonché l effettivo impiego delle medesime in fase di esecuzione. Essa inoltre trasmetterà 1

2 all Autorità Nazionale AntiCorruzione tutte le dichiarazioni di avvalimento, indicando altresì l aggiudicatario, per l esercizio della vigilanza, e per la prescritta pubblicità. DICHIARA INFINE Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusione dalla presente procedura di gara, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, che la presente dichiarazione è composta da numero pagine, ed è sottoscritta, in ogni foglio, in data - -. (Timbro e firma del legale rappresentante del candidato) 2

3 Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per l operatore ausiliario) Dichiarazioni dell operatore ausiliario Articolo 89 del decreto legislativo n. 50 del 2016 Stazione Appaltante: Romagna Acque Società delle Fonti S.p.A. SETTORI SPECIALI. PROCEDURA APERTA CON ASTA ELETTRONICA PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER L ANNO 2019 CIG: C99 N. GARA: Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( 3) della ditta / impresa: sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo Codice attività: Cap/Zip: Partita IVA: IMPRESA AUSILIARIA DEL (4 - candidato singolo: - mandatario capogruppo: - mandante/consorziato: ditta / impresa: ( 5) con sede in: Partita IVA: DICHIARA ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 1) che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: forma giuridica società: anno di iscrizione: numero di iscrizione: durata della società: capitale sociale: Oggetto sociale: 2) allega Documento di gara unico Europeo - DGUE; DICHIARA INOLTRE 3

4 ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 3) che, ai sensi dell articolo 89, comma 7, del decreto legislativo n. 50 del 2016, questa impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o come impresa associata o consorziata e non ha messo a disposizione i propri requisiti a favore di altri candidati; DICHIARA INOLTRE (requisiti oggetto di avvalimento) 4) di avere realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara un fatturato globale relativo a forniture di energia elettrica non inferiore a ,00 (euro NOVEMILIONIO/00) IVA ESCLUSA; OPPURE di avere realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara un fatturato globale relativo a forniture di energia elettrica pari a: Importo in cifre: Importo in lettere:... (Iva esclusa)... (Iva esclusa) 5) Avere svolto, con buon esito nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, una fornitura annua singola o cumulata per un quantitativo non inferiore a ,00 MWH/anno; OPPURE Avere svolto, con buon esito nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, una fornitura annua singola o cumulata per un quantitativo pari a: Importo in cifre:... Importo in lettere:... DICHIARA ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità 6) di accettare il codice etico approvato con delibera del Consiglio di Amministrazione del Committente del 28/11/2015 allegato alle Norme di partecipazione (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190), di essere edotto degli obblighi derivanti dal suddetto codice etico e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a farlo osservare ai propri dipendenti e collaboratori, pena la risoluzione del contratto; 7) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara. 8) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 9) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter), D.lgs. n. 50/2016; 10) i seguenti dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all art. 80 comma 3, D.lgs. n. 50/2016 (in carica e cessati) 4

5 Nome Cognome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Residenza ovvero indica la seguente banca dati ufficiale o il seguente pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione della domanda di partecipazione: L OPERATORE AUSILIARIO DICHIARA ALTRESÌ di obbligarsi verso il seguente candidato, che ha manifestato il proprio interesse in relazione alla presente procedura,, e verso la Stazione Appaltante Romagna Acque Società delle Fonti S.p.A., a mettere a disposizione del candidato medesimo e per tutta la durata del contratto le risorse necessarie di cui è carente il candidato/concorrente. Inoltre, ai sensi dell art. 89, comma 5, del d.lgs. 50/2016 si dichiara solidalmente responsabile con l operatore concorrente, nei confronti della stazione appaltante, in relazione all esecuzione del contratto ed a tale fine, in caso di aggiudicazione, a seguito della presente procedura di gara, sottoscriverà il contratto fra stazione appaltante ed impresa concorrente, garantendo in tal modo la propria solidale responsabilità con l impresa concorrente, nei confronti della stazione appaltate, in relazione all esecuzione del contratto. 5

6 Il sottoscritto attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Con riferimento alle dichiarazioni di cui ai punti numeri 2) e 3), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i., per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, nonché dei procedimenti amministrativi connessi e conseguenti, degli eventuali procedimenti giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante, e agli eventuali controinteressati che ne facciano richiesta motivata. La stazione appaltante, a proprio insindacabile giudizio, in qualunque momento della presente procedura di gara e su candidati/concorrenti/ausilari individuati secondo criteri discrezionali, potrà procedere ad una verifica circa il possesso dei requisiti di ordine generale e speciale sulla base delle dichiarazioni da essi presentate (anche mediante il presente modulo allegato) e delle certificazioni dagli stessi prodotte al fine della partecipazione alla presente procedura di gara Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.p.r. n 445/2000, consapevole della esclusione dalla presente procedura di gara, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, che la presente dichiarazione è composta da Numero pagine, ed è sottoscritta, in ogni foglio, in data - -. (Timbro e firma del legale rappresentante dell operatore ausiliario) () Indicare la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente il candidato. Indicare il candidato che partecipa in forma singola; in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (articolo 48 d. lgs. n 50/ 2016) indicare il soggetto raggruppato o consorziato; in caso di consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro e consorzi stabili indicare il consorzio o l impresa per la quale il consorzio concorre. Indicare la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente l operatore. Barrare l ipotesi corrispondente. Indicare il candidato che partecipa in forma singola; in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (articolo 37, comma 8, d. lgs. n 163/ 2006) indicare il soggetto raggruppato o consorziato; 6