MODELLO A. Stazione appaltante: Romagna Acque - Società delle Fonti S.p.A.

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1 J MOELLO A Modello di manifestazione di interesse e requisiti di qualificazione Stazione appaltante: Romagna Acque - Società delle Fonti S.p.A. SETTOR SPECAL - FORNTURA E POSA ARRE OPERATV E REZONAL PER LA NUOVA SEE ROMAGNA ACQUE SOCETA' ELLE FONT S.P.A. il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) () della ditta / impresa: () sede (comune italiano o stato estero) Provincia indirizzo Cap/Zip: Partita VA: n. telefono mpresa n.mx P.E.C. Ai sensi degli articoli 7 e 76 del d.p.r. n /000, consapevole delle responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, CHEE ESSERE NSERTO NELL'ELENCO ELLE TTE NTERESSATE ALL'ESECUZONE ELLA FORNTURA N OGGETTO CHE VERRÀ AGGUCATA MEANTE PROCEURA NEGOZATA, A SENS ELL'ART. 6 EL.LGS. 0/06, COME () -candidato singolo; -mandatario/capogruppo di: - mandante/consorziato in: -consorzio/ consorziato per il quale il consorzio concorre -raggruppamento temporaneo ai sensi degli articoli, comma, lettera d), e 8, comma 8, del d. gs. n 0/06; -consorzio ordinario ai sensi degli articoli, comma, lettera e), e 8, comma 8, del d. gs. n 0/06; -consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro o di imprese artigiane ai sensi dell'art., comma, lettera b), del d. gs. n 0/06; -consorzio stabile ai sensi dell'art., comma, lettera c), del d. gs. n 6/006; J l (S% per Raggruppamento temporaneo, costituito o costituendo) CHARA il nominativo dell'operatore mandatario o che assumerà il ruolo di mandatario ed il nominativo degli operatori mandanti, indicando altresì le parti di prestazione che saranno eseguite da ciascun membro del raggruppamento. t! TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE

2 OPERATORE a) Operatore mandatario b) Operatore mandante c) Operatore mandante d) Operatore mandante si allegano apposite dichiarazioni (GUE) da parte di ciascuna delle imprese facenti parte del raggruppamento sopra indicate, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti come requisiti di qualificazione. (solo per Raggruppamenti temporanei di concorrenti COSTTUEN) CHARA - l'impegno irrevocabile, in caso di aggiudicazione dei servizi in oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al professionista/ditta qualificata come mandataria/capogruppo (a indicare nominativamente) - (il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei soggetti mandanti); - l'impegno a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo, nonché a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile; - l'impegno a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei. (solo per consorzi stabili che concorrono per uno o più consorziati) () CHARA - che questo consorzio si candida per conto dei seguenti consorziati, che eseguiranno le prestazioni oggetto dell'avviso di indagine di mercato: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale - che i requisiti di cui al punto c) e d) del paragrafo REQUST PARTECPAZONE dell'avviso di indagine di mercato sono imputabili al consorzio stabile; Si allegano apposite dichiarazioni (ocumento di gara unico Europeo - GUE) da parte di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti dall'avviso di indagine di mercato; (solo per consorzi ordinari di concorrenti, GEE) () CHARA l'elenco completo di tutti i consorziati: TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE

3 6 Ragione sociale del Sede Codice fiscale consorziato 7 Si allegano apposite dichiarazoni (ocumento di gara UniCO Europeo - GUE) da parte di ciascuna delle imprese consorziate sopra indicate, con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti dall'avviso di indagine di mercato; (solo per consorzi stabili che concorrono in proprio) () CHARA - che il consorzio stabile concorre in proprio; - che per tutti i consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; - che i requisiti di cui al punto c) e d) del paragrafo REQUST PARTECPAZONE dell'avviso di indagine di mercato sono imputabili al consorzio stabile che concorre in proprio; - l'elenco completo di tutti i consorziati: Ragione sociale del consorziato Sede Codice fiscale Si allegano apposite dichiarazioni (ocumento di gara unico Europeo - GUE) da parte di tutte le imprese consorziate del Consorzio con i contenuti attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti dall'avviso di indagine di mercato; CHARA ) che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, ndustria. Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: forma giuridica società: anno di iscrizione: numero di iscrizione: durata della società: capitale sociale: soci (), rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici: Cognome e nome nato a in data Residente a carica ricoperta TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE - \ < ~;K \

4 CHARA ALTRESì: ai sensi del.p.r. 8 dicembre 000 n., sotto la propria responsabilità ) di essere informato dei principi del Codice Etico di Romagna Acque Società delle Fonti S.p.A. (pubblicamente accessibile nel sito nternet della società e che il compimento dell'eventuale incarico avverrà nel pieno rispetto delle disposizioni ivi prescritte; prende atto che, in caso di violazione di queste ultime, l'ordine si intenderà risolto di diritto, ai sensi dell'art. 6 cod. civ.; ) che durante lo svolgimento della procedura e delle eventuali attività contrattuali non porrà in essere alcun atto o omissione e che non terrà alcun comportamento da cui possa derivare una responsabilità nei confronti della Stazione Appaltante ai sensi del.lgs. /00; prende atto inoltre che, in caso di violazione di queste ultime, il contratto si intenderà risolto di diritto, ai sensi dell'art. 6 cod. civ.; CHARA ai sensi del.p.r. 8 dicembre 000 n., sotto la propria responsabilità di avere realizzato un Fatturato Globale medio annuo negli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso di indagine di mercato (0-0-06) pari ad :... (in cifre)... '"...{in lettere) di avere eseguito, nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso di indagine di mercato, con buon esito, forniture di arredi per uffici, nei confronti di soggetti privati, pubbliche amministrazioni o S.p.A. pubbliche, per un totale complessivo pari ad :... (in cifre) (in lettere) 6) di aver svolto con buon esito i seguenti i contratti di fornitura di arredi per uffici nei confronti di realtà imprenditoriali o enti pubblici o privati svolti nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione del presente avviso con buon esito indicando committente, la data di svolgimento e!'importo complessivo (al netto di VA). A termine dell'elenco dovrà poi essere riportata la somma (importo forniture analoghe) degli importi dichiarati per ciascuna fornitura. (in caso si intenda elencare un maggior numero di forniture si possono allegare ulteriori pagine con l'indicazione delle stesse informazioni per ciascuna fornitura indicata; qui di seguito dovrà poi essere TMBRO E ARMA EL CONCORRENTE \ ~

5 riportata la somma di tutti gli importi, inclusi quelli eventualmente indicati in altri fogli allegati, in cifre e in lettere che andrà a costituire il cd. "importo forniture analoghe" che non costituirà requisito di partecipazione, ma sarà utilizzato unicamente in caso di selezione dei concorrenti, come specificato nell'avviso di indagine di mercato). Nota: Nel caso di Raggruppamenti Temporanei di Operatori economici sia costituiti che costituendi ed ai soli fini della selezione di cui al presente paragrafo, è ammissibile il cumulo dell'importo complessivo riferito all'operatore mandatario (o designato come tale) con gli eventuali importi riferiti agli operatori mandanti. Fornitura svolta Committente Periodo di svolgimento mporto ( al netto va)! i! l i per un MPORTO FORNTURE ANALOGHE (in cifre) complessivamente pari ad:... "... ". i TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE

6 L-. ---'. CHARA NFNE ai sensi del.p.r. 8 dicembre 000 n., sotto la propria responsabilità 8) che i requisiti di qualificazione necessari per la partecipazione alla presente procedura di gara, richiesti nell'avviso di indagine di mercato, sono posseduti nella misura integrale: -da questa ditta/impresa; -dal raggruppamento temporaneo al quale questa ditta / impresa partecipa; Limitatamente alle dichiarazioni di cui ai punti numeri ), ) e ), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 0, e, del decreto legislativo 0 giugno 00, n. 96 e s.m.i., per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini dell'inserimento nell'elenco delle ditte interessate all'affidamento delle fomiture che verrà aggiudicato mediante consultazione procedura negoziata ai sensi dell'art. 6 del.lgs. 0006, dei procedimenti amministrativi connessi e conseguenti nonché degli eventuali procedimenti giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali contro interessati che ne facciano richiesta motivata. La stazione appaltante, a proprio insindacabile giudizio, in qualunque momento su candidati individuati secondo criteri discrezionali, potrà procedere ad una verifica circa il possesso dei requisiti di ordine generale e speciale sulla base delle dichiarazioni da essi presentate (anche mediante il presente modulo) e delle certificazioni dagli stessi prodotte al fine dell'inserimento nell'elenco delle ditte interessate all'esecuzione della fornitura che verrà aggiudicato mediante consultazione procedura negoziata ai sensi dell'art. 6 del O.lgs. 0/006; CHARA NFNE Ai sensi degli articoli 7 e 76 del d.p.r. n /000, consapevole della esclusione dalla presente gara, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, che la presente dichiarazione è composta da - numero pagine, ed è sottoscritta in - 07 ) ogni foglio in data Le eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate: al seguente indirizzo (se diverso da quello indicato al frontespizio della presente dichiarazione): al numero di fax: o alla (Timbro e firma del legale rappresentante del candidato) () TMBRO E ARMA EL CONCORRENTE 6

7 ndicare la carica o la qualifica che conferiscono il potere di impegnare contrattualmente il candidato. ndicare il candidato che partecipa in forma singola; in caso di raggruppamento temporaneo (articolo 8, comma 8, cl 9s. no 0/0/6) indicare il soggetto raggruppato. Barrare l'ipotesi corrispondente. Soci nelle società in nome collettivo, soci accomandatari per le società in accomandita semplice. La presente dichiarazione, resa ai sensi dell 'articolo 7 del d.p.r. n. del 000, in carta libera, se priva di sottoscrizione autenticata deve essere sottoscritta in ogni foglio e corredata di fotocopia semplice di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità. TMBRO E FRMA EL CONCORRENTE 7