Il sottoscritto nato a il residente a Via/Piazza n., CF tel. n.

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1 Allegato 1 Spett.le Comune di Castione della Presolana Area LL.PP., Manutenzioni e Patrimonio Castione della Presolana Oggetto: Avviso manifestazione di interesse per l individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l affidamento del SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE DALLE STRADE E PIAZZALI COMUNALI STAGIONI E CIG: F Codice AUSA = Richiesta di partecipazione alla procedura selettiva. Il sottoscritto nato a il residente a Via/Piazza n., CF tel. n. Titolare/legale rappresentante della ditta con sede in Cap Via/Piazza Partita I.V.A. Cod. fiscale Tel. n. Fax n. mail pec oppure legale rappresentante della società con sede legale in via/piazza n. Partita I.V.A. Cod. fiscale Tel. n. Fax n. mail pec in qualità di impresa ditta singola; Oppure, alternativamente capogruppo-mandatario degli operatori economici riuniti in raggruppamento temporaneo orizzontale indicati nell allegato; 1 altro (specificare)... 2 Visto l avviso di cui all oggetto: ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000; 1 allegare documento con indicato nominativo dei mandanti, codice fiscale e/o partita IVA, numero di telefono e di fax, sede legale, indirizzo di posta elettronica certificata, se persone fisiche anche luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, specifica delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti 2 allegare documento con indicato modalità e forma con cui si intende partecipare, specificando nominativo di altri soggetti interessati, relativo codice fiscale e/o P IVA, numero di telefono e di fax, sede legale, indirizzo di posta elettronica certificata, se persone fisiche anche luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, specifica delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati Pag 1 di 7

2 consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art.75 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; ai fini della partecipazione alla procedura di manifestazione di interesse; MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE E CHIEDE Di poter partecipare alla procedura selettiva per l affidamento del servizio di cui trattasi, alle condizioni e secondo le modalità indicate nell Avviso esplorativo per manifestazione d interesse in data 27/09/2018 Prot e del Foglio Patti e Condizioni datato settembre 2018 che regola il servizio. A tal fine DICHIARA (Dichiarazione sostitutiva ex art.46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 1. Di voler partecipare alla procedura selettiva 3 : in forma singola; in raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale. Si dichiara sin d ora che la composizione del raggruppamento rispetta i principi ed i limiti indicati dall articolo 48 del d. lgs. 50/2016; (altro).; 2. Che in relazione al soggetto, ovvero ai soggetti in caso di raggruppamento temporaneo, ovvero ai soci, direttori tecnici e in genere a tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza per le società ancorché cessati dalla carica nel corso dell anno precedente alla data dell avviso esplorativo e, più in generale, a tutti i soggetti che prenderanno parte alle attività per lo svolgimento del servizio, non sussiste alcuna esclusione per la sottoscrizione di contratti con la pubblica amministrazione di cui all articolo 80 del D. Lgs. 50/2016; 3. Che il soggetto / la società / il raggruppamento temporaneo che rappresento possiede i requisiti minimi di idoneità professionale - art. 83, comma 1 lettera a) e comma 3 del D. Lgs. 50/2016- indicati nell avviso di manifestazione di interesse ed in particolare: 4 - è iscritto alla c.c.i.a.a. di.... al numero....., con decorrenza dal. e con oggetto sociale coerente con il settore di attività riferito al servizio da svolgere. N.B.: in caso di raggruppamento temporaneo allegare foglio con indicato i medesimi dati di iscrizione alla c.c.i.a.a. riferito a tutti i componenti il raggruppamento. 4. Che il soggetto / la società / il raggruppamento temporaneo ecc.. che rappresento possiede 5 : 6 (per i soggetti di cui all art. 45, commi 2 lettere b) e c) il requisito non è cumulabile ma posseduto da ognuno dei soggetti medesimi) i requisiti minimi di capacità economica e finanziaria - art. 83, comma 1 lettera b), e art. 83 comma 4 - lettera a) e comma 5 del D. Lgs. 50/ indicati nell avviso di manifestazione di interesse ovvero: - fatturato globale generale annuo netto riferito alla attività dell operatore economico, per ognuno degli ultimi tre anni antecedenti, non inferiore ad ,00; 3 barrare la casella che interessa 4 requisito obbligatorio per tutti i soggetti che si propongono e che fanno parte della R.T.I. o del Consorzio. Qualora si intenda partecipare in RTI o Consorzio allegare documento a parte riportante gli estremi di iscrizione alla c.c.i.a.a. di ogni soggetto 5 barrare la parte che interessa 6 gli operatori recentemente costituiti non devono barrare questo punto (vedasi punto seguente). Gli altri operatori devono possedere il requisito e, conseguentemente, devono barrare la casella. Pag 2 di 7

3 - fatturato annuo specifico nel settore di attività oggetto dell'appalto (taglio neve) negli ultimi tre anni, compreso nel fatturato globale generale annuo di cui al precedente punto, non inferiore ad ,00. 7, trattandosi di impresa di nuova costituzione impresa costituita negli ultimi due anni dalla data dell avviso di manifestazione interesse - e precisamente il 8 (non in possesso dei requisiti di cui al precedente punto) una idonea copertura assicurativa contro i rischi professionali, di importo adeguato e comunque non inferiore ad ,00=. La copertura assicurativa, che mantiene indenne anche la stazione appaltante da possibili rivalse in caso di danni o incidenti, è stata stipulata con la Società.. agenzia. in data. polizza numero. 5. Che il soggetto / la società / il raggruppamento temporaneo che rappresento possiede a far data da quella per la presentazione della manifestazione di interesse, i requisiti minimi di capacità tecnica e professionale (art. 83, comma 1 lettera c e comma 6 del D. Lgs. 50/2016) indicati nell avviso di manifestazione di interesse che nel seguito si riportano: - ha espletato negli ultimi tre anni/stagioni precedenti la gara (2015/2016, 2016/2017 e 2017/2018), un servizio analogo a quello oggetto di gara (spazzamento neve), con buon esito, senza avere avuto contestazioni per inadempimenti gravi da parte dei committenti ovvero a rescissione del contratto, di importo complessivo almeno pari a ,00= al netto dell IVA come segue 9 : Soggetto (nome e C.F. o P.IVA) per il quale il servizio si è svolto Nominativo referente del soggetto Anno/stagione Importo netto fatturato e n. fattura... Importo: Fattura n... Importo: Fattura n.. Importo: Fattura n.. - disponibilità sul territorio comunale o in prossimità di esso (massimo 10 km misurati dalla sede del Municipio) di idonea struttura dove tenere i mezzi; - disponibilità di 3 autocarri/mezzi 4x4 di idonee dimensioni dotati di lame larghezza almeno 2,70 m. per primo intervento intervento rapido, come segue: 7 obbligatorio per i soli operatori recentemente costituiti, facoltativo per gli altri; 8 inserire data di costituzione dell operatore (se antecedente a tre anni da quella dell avviso di manifestazione interesse, obbligatorio anche barrare il punto precedente). 9 Specificare il/i soggetto/i per il quale è stato espletato il servizio, l ano di riferimento e gli importi fatturati. Se necessario aggiungere allegato Pag 3 di 7

4 Mezzo 1: o tipo disponibilità 10 :. ; o identificazione mezzo 11.; Mezzo 2: o tipo disponibilità:. ; o identificazione mezzo.; Mezzo 3: o tipo disponibilità:. ; o identificazione mezzo.; - 1 mezzo 4x4 di dimensioni idonee alla località Rusio e/o per le vie più strette, dotato di lama larghezza massima 2,00 mt; o tipo disponibilità 12 :. ; o identificazione mezzo 13.; - 1 fresa di medie dimensioni idonea da poter montare sui mezzi a disposizione; o tipo disponibilità 14 :. ; o identificazione mezzo 15.; - 1 automezzo di grosse dimensioni (diverso da quello su cui la fresa è montata ed idoneo allo scopo) da utilizzare per il carico ed il trasporto della neve; o tipo disponibilità 16 :. ; o identificazione mezzo 17.; - 1 pala gommata (almeno 100 q.) per il carico della neve; 10 barrare il caso che ricorre e eventualmente compilare 11 marca e modello mezzo, numero targa, marca e modello lama e numero identificativo ecc.. (eventualmente inserire allegato); marca e modello mezzo, numero targa, marca e modello lama e numero identificativo; Pag 4 di 7

5 o tipo disponibilità 18 :. ; o identificazione mezzo 19.; - 1 minipala per la pulizia della neve dai marciapiedi; o tipo disponibilità 20 :. ; o identificazione mezzo 21.; - dotazione per tutti i mezzi di catene antighiaccio da montare al bisogno; - si dichiara che tutti i mezzi impiegati possiedono le necessarie omologazioni (previste per legge immatricolazioni e/o aggiornamenti carte di circolazione), che tutti i mezzi sono assicurati ed in regola con le norme del codice della strada; - di possedere risorse umane in numero adeguato al servizio da svolgere, in relazione anche alle tempistiche di intervento, pari ad almeno 5 (cinque) soggetti 22 adeguatamente formati e in possesso di patente idonea all utilizzo dei mezzi. Il personale che sarà impiegato, dipendente dell operatore economico, debitamente formato per il tipo di attività, è così individuato 23 : o nome e cognome, C.F.,. domiciliato nel periodo di espletamento del servizio contrattualmente, dipendente a tempo 24 indeterminato ovvero determinato; o nome e cognome, C.F.,. domiciliato nel periodo di espletamento del servizio contrattualmente, dipendente a tempo 25 indeterminato ovvero determinato; o nome e cognome, C.F.,. domiciliato nel periodo di espletamento del servizio contrattualmente, dipendente a tempo 26 indeterminato ovvero determinato; o nome e cognome, C.F.,. domiciliato nel periodo di espletamento del servizio contrattualmente, dipendente a tempo 27 indeterminato ovvero determinato; compreso nel numero anche eventualmente il titolare 23 Se necessario inserire allegato Pag 5 di 7

6 o nome e cognome, C.F.,. domiciliato nel periodo di espletamento del servizio contrattualmente, dipendente a tempo 28 indeterminato ovvero determinato; - di possedere un numero medio di dipendenti nell ultimo triennio o dal periodo di costituzione per nuove imprese - non inferiore a 7,5 (1,5 volte il numero minimo indicato al precedente punto); - 29 si possedere una idonea copertura assicurativa contro i rischi professionali, di importo adeguato e comunque non inferiore ad ,00=. La copertura assicurativa, che mantiene indenne anche la stazione appaltante da possibili rivalse in caso di danni o incidenti, è stata stipulata con la Società.. agenzia. in data. polizza numero. - di essere iscritto e qualificato per il Comune di Castione della Presolana (BG) sulla piattaforma SIN- TEL di Arca Lombardia, per la categoria adeguata all oggetto del servizio. L indirizzo di posta elettronica PEC dichiarato in sede di iscrizione e tutt ora valido è il seguente (in caso di RTI indicare solo per mandatario): 30 ; - di essere in regola con i versamenti contributivi e retributivi; 6. Di aver preso visione del Foglio Patti e Condizioni che regola il servizio, di non avere nulla da obiettare nel merito ed in particolare di ritenere completa ed esaustiva, in base al servizio da eseguire, la elencazione delle prestazioni; 7. Di avere eseguito sopralluogo come previsto dall Avviso di manifestazione interesse e di conoscere le aree di intervento, di aver considerato la dimensione e la complessità del territorio di Castione Bratto e Dorga. Nel merito allega attestazione avvenuto sopralluogo Che il soggetto / la società / o i soggetti del raggruppamento temporaneo, qualora applicabile alla fattispecie, sono in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall'articolo 17 della legge 12/3/1999 n Che l operatore economico non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 80, c. 5 lettera m, del D.Lgs. n. 50/2016 e, in particolare (selezionare l opzione che si riferisce alla propria situazione): dichiara di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero, in alternativa dichiara di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all operatore economico, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero, in alternativa dichiara di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all operatore economico, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente non obbligatorio compilare tale sezione da parte delle imprese di nuova costituzione per le quali è richiesto un requisito più elevato, poc anzi già dichiarato; 30 inserire indirizzo in maniera chiara e leggibile; 31 allegare alla domanda copia del documento attestante la presa visione; Pag 6 di 7

7 10. Di impegnarsi a dimostrare quanto dichiarato nel presente documento oltre alla propria regolarità contributiva e retributiva, all atto dell eventuale affidamento dell incarico, nei modi che saranno richiesti dalla stazione appaltante; 11. Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, indicazioni e disposizioni contenute nell avviso di indagine di mercato e relativi allegati; 12. Di accettare l eventuale esecuzione del contratto in via d urgenza; 13. Ai fini degli artt. 40, comma 1 e 76 comma 2, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, autorizza espressamente l utilizzo della funzione Comunicazioni della procedura presente sulla piattaforma Sintel per tutte le comunicazioni con la Stazione Appaltante ed elegge dunque, quale domicilio principale per il ricevimento delle comunicazioni inerenti le procedure e, in generale, le attività svolte nell ambito della piattaforma Sintel, l indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) dichiarato al momento della registrazione (o successivamente con l aggiornamento del profilo utente). Dichiara altresì che le comunicazioni predisposte dalla Stazione Appaltante si intendono ricevute nel momento di caricamento della stessa sulla Piattaforma Sintel. 14. Di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questo operatore economico verrà escluso dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata o, se risultato aggiudicatario, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata e la stazione appaltante avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria prestata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla stazione appaltante ai sensi dell art cod. civ. Per eventuali chiarimenti o delucidazioni la Stazione Appaltante potrà utilmente contattare la persona di seguito indicata, utilizzando i numeri di telefono, ovvero il fax, ovvero l , ovvero la posta elettronica certificata di seguito indicati, con pieno effetto di legge: Referente Sig.: Indirizzo al quale far pervenire eventuali comunicazione: Recapito telefonico fisso: Recapito telefonico mobile Numero di fax: Indirizzo Indirizzo di posta elettronica certificata Data, Firmare digitalmente ai sensi del DPR 445/2000, del D Lgs 82/2005 e norme collegate N.B.: - Nel caso di presentazione di istanza cartacea, allegare copia di valido documento di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione. Pag 7 di 7