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Rosalinda Poggi
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1 (carta intestata o timbro) Spettabile A.GI.SCO. Largo Arenula, Roma PEC: agisco@pec.assoagisco.it Oggetto: TRASMISSIONE DOCUMENTAZIONE DOMANDA DI ISCRIZIONE CONCESSIONARIO Spettabile A.GI.SCO. Al fine di formalizzare l iscrizione ad AGISCO, si invia la seguente documentazione: 1. DOMANDA DI ISCRIZIONE, compilata in tutti i campi richiesti; 2. INFORMATIVA PRIVACY, sottoscritta per visione ed accettazione; 3. TABELLA ONERI ASSOCIATIVI, sottoscritta per visione ed accettazione; 4. RICEVUTA BONIFICO ONERI ASSOCIATIVI DOCUMENTO IDENTITA LEGALE RAPPRESENTANTE, controfirmato in originale; 6. TITOLO CONCESSORIO; 7. CONVENZIONE ADM, solo frontespizio Convenzione sottoscritta; Con la presente dichiara di aver preso visione e di accettare lo Statuto presente sul sito associativo In fede. (Luogo Data Timbro Firma Legale Rappresentante)

TABELLA ONERI ASSOCIATIVI, sottoscritta per visione ed accettazione; 4. RICEVUTA BONIFICO ONERI ASSOCIATIVI 2015 5. DOCUMENTO IDENTITA LEGALE RAPPRESENTANTE, controfirmato in originale; 6.

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE CONCESSIONARIO SEZIONE 1 - IMPRESA TIMBRO IMPRESA ASSOCIATA IMPRESA Partita Iva Codice Fiscale REA (comune) REA (numero) Posta Elettronica Certificata (PEC) dell Impresa SEDE LEGALE Indirizzo Comune CAP Provincia Telefono fisso Fax Regione LEGALE RAPPRESENTANTE Nome Cognome Luogo e Data di nascita Codice Fiscale Cellulare Telefono fisso Fax Posta elettronica riservata del Legale Rappresentante (per invio di circolari o comunicazioni riservate al Legale rappresentante) Autorizzo il trattamento dei dati personali (allego liberatoria)

RAPPRESENTANTE Nome Cognome Luogo e Data di nascita Codice Fiscale Cellulare Telefono fisso Fax Posta elettronica riservata del Legale

3 DOMANDA ISCRIZIONE CONCESSIONARIO SEZIONE 2 - PUNTO VENDITA (COMPILARE UNA SCHEDA PER OGNI PUNTO VENDITA) TIMBRO IMPRESA ASSOCIATA Concessionario Numero Concessione Numero del Diritto DATI DEL PUNTO VENDITA Indirizzo Comune CAP Provincia Regione Telefono Fax REFERENTE DEL PUNTO VENDITA Nominativo Cellulare Posta Elettronica PRODOTTI DI GIOCO SI NO SI NO SI NO Sport Quota Fissa Ippica Totalizzatore Ippica Nazionale Sport Totalizzatore Ippica Quota Fissa Eventi Virtuali AWP (Slot) n. macchine Concessionario AWP Concessionario VLT Numero VLT (Videolotteries) n. macchine Numero Concessionario Concessionario Concorsi pronostici Autorizzo il trattamento dei dati personali (allego liberatoria)

SI NO SI NO SI NO Sport Quota Fissa Ippica Totalizzatore Ippica Nazionale Sport Totalizzatore Ippica Quota Fissa Eventi Virtuali AWP (Slot) n.

4 TABELLA ONERI ASSOCIATIVI Contributo di iscrizione (una tantum) L impresa che si associa versa euro 500,00, una tantum all atto dell iscrizione Contributo Associativo (annuale) L impresa, che sia Concessionario o Gestore, versa ogni anno: Quota Impresa: o Euro 1.000,00 se è concessionario/gestore di Negozi/Agenzie o Euro 100,00 se è concessionario/gestore di Corner Sport/Ippica Quota Operatore: o Euro 700,00 per ogni Negozio/Agenzia di proprietà/gestita o Euro 400,00 per ogni Corner Sportivo di proprietà/gestito; o Euro 100,00 per ogni Corner Ippico di proprietà/gestito. Il pagamento, ove non differentemente disposto, deve essere contestuale alla richiesta dell Associazione. *** Il sottoscritto Legale rappresentante della dichiara di aver preso visione della Tabella Oneri Associativi sopra riportata. In fede. Luogo Data Timbro Firma Indirizzo Telefono Mail Largo Arenula, Roma (+39) (+39) segreteria@assoagisco.it agisco@pec.assoagisco.it Codice Fiscale Telefax Web (+39)

000,00 se è concessionario/gestore di Negozi/Agenzie o Euro 100,00 se è concessionario/gestore di Corner Sport/Ippica Quota Operatore: o Euro 700,00 per ogni Negozio/Agenzia di proprietà/gestita o

5 Timbo dell impresa Oggetto: Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs n. 196/2003 Ai sensi dell'articolo 13 del Codice in materia di dati personali si informa che il trattamento dei dati personali, anche sensibili - forniti in sede di stipula del contratto associativo di Sindacato o successivamente ad esso - è finalizzato, unicamente, alla fornitura di prestazioni, servizi e consulenze esclusivamente dirette ad eseguire gli obblighi contrattuali nascenti e derivanti dal contratto di adesione al Sindacato A.GI.SCO.. E', inoltre, destinato ad adempiere a Sue specifiche richieste, nonché ad adempiere agli obblighi normativi, in particolare quelli contabili e fiscali, oltre che a fornirle informazioni, anche commerciali, sulle nostre iniziative sindacali. Il Trattamento avverrà presso Sindacato A.GI.SCO., con sede in Roma 00186, Largo Arenula, 34,con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. E', anche, finalizzato all'esercizio ed alla promozione della tutela dei diritti soggettivi degli associati e/o collettivi degli aderenti a Sindacato A.GI.SCO.. Allo scopo si segnala che il trattamento sarà effettuato mediante l'ausilio di supporti informatici e/o cartacei idonei e garantirne la sicurezza e la riservatezza, e che il predetto Sindacato A.GI.SCO. - Titolare del trattamento ex art. 13 D. Lgs n.196/ ha posto in essere ogni tutela richiesta per legge al fine del più adeguato trattamento dei dati personali da essa trattati. I dati, trattati secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza, potranno essere comunicati per esigenze nascenti ex contractu associativo o ex lege ad altri soggetti tra i quali si enuncia a solo titolo esemplificativo: altre società operanti nel settore, istituti di credito, società di assicurazione, società di marketing. I predetti dati potranno venire anche a conoscenza degli incaricati del trattamento di Sindacato A.GI.SCO.. La lista completa degli incaricati è riscontrabile presso la sede del titolare, così come ogni altra indicazione richiesta dalla legge 196/2003. Il conferimento dei dati è facoltativo da parte Vostra ma è necessario per l'esatta esecuzione degli obblighi contrattuali in essere con Sindacato A.GI.SCO. e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di portare a termine in maniera esatta l adempimento delle obbligazioni contrattuali a nostro carico. Gli interessati potranno, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice della privacy (già art. 13 della legge n. 675/1996),ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento dei dati personali ex art. 13 D. Lgs 196/2003 che anche ai fini di legge si indica in Sindacato A.GI.SCO., con sede in Roma, Largo Arenula, 34, Roma, in persona del legale rappresentante pro- tempore, nonché al responsabile del trattamento dei dati personali che ai fini di legge si indica nella persona del Direttore Sig. Roberto Nisio, Largo Arenula, Roma... Dichiarazione di consenso ai sensi dell articolo 23 del D. Lgs 196/2003 Io sottoscritto legale rappresentante della società preso atto dell informativa di cui sopra, fornitami ai sensi dell art. 13 D. lgs 196/2003, in merito al trattamento dei dati personali effettuati da Sindacato A.GI.SCO. nei termini e nei modi di cui sopra che dichiaro di avere ben letto ed inteso. Ai sensi dell'art. 23 del D. Lgs 196/2003 ed alla luce dell'avvenuta resa delle informazioni di cui all'art.13 del Codice della Privacy, esprimo, espressamente, il consenso al trattamento dei dati necessari per le operazioni di trattamento da Sindacato A.GI.SCO. richieste e sopra meglio indicate; il consenso affinché Sindacato A.GI.SCO. possa richiedere i dati di cui al precedente capoverso anche da terzi soggetti, quali enti concedenti, anche al di fuori della statuizione di cui all'art. 24 del D. Lgs 196/2003; il consenso per l'utilizzazione dei dati da me indicati per fini anche latamente riconducibili alle prerogative sindacali del titolare, quali la promozione di nuovi servizi e offerte anche promozionali o a convenzione per gli associati. Indirizzo Telefono Mail Largo Arenula, Roma (+39) (+39) segreteria@assoagisco.it agisco@pec.assoagisco.it Codice Fiscale Telefax Web (+39)

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