Denominazione iniziativa:... Data di svolgimento:... Luogo di svolgimento:... Richiedente: nat_ a... il. residente a. Via.. n...

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1 Modulo di richiesta autorizzazioni varie Unione dei Comuni della Bassa Romagna Al Comune di Lugo Protocollo Generale del Comune Denominazione iniziativa:... Data di svolgimento:... Luogo di svolgimento:... Richiedente: nat_ a..... il. residente a. Via.. n... Tel. n... / Cell. / in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,... della Ditta/Associazione... C.F./ P. IVA con sede in.. Via... n.... tel.. fax MODULI ALLEGATI: (barrare quelli presentati) richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo all'amministrazione Comunale (ALL.1) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con meno di 200 persone (ALL. 2 A) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con più di 200 persone (ALL. 2 B) domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo: allestimenti ripetititivi (ALL. 2 C) segnalazione certificata di inizio attività per manifestazione di pubblico trattenimento senza allestimento di strutture per stazionamento pubblico ( ALL. 3) domanda di concessione per occupazione temporanea di area pubblica (ALL. 4) segnalazione certificata di inizio attività per somministrazione temporanea alimenti e bevande in stand gastronomico (All. 5) dichiarazione di inizio attività per manifestazioni rumorose (ALL. 6) domanda in deroga per manifestazioni rumorose (ALL. 6 A) domanda di chiusura strade e/o istituzione divieto sosta e altro (ALL. 7) richieste utilizzo sale comunali (ALL. 8) richieste varie inerenti l'utilizzo del Pavaglione (ALL. 9) ALTRO: (Parco del Loto, Accensione Falò, richiesta utilizzo impianti sportivi e palestre) Firma Marca da bollo 16,00 in carta libera ai sensi.... Ai sensi della vigente normativa sono esclusi dall obbligo del bollo solo gli ENTI PUBBLICI, le ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO iscritte all Albo Regionale e le O.N.L.U.S.)

2 Informativa ai sensi dell art 13 del D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di dati personali In relazione alla raccolta dei Suoi dati personali che il Comune di Lugo si appresta a fare, La informiamo, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), di quanto segue: a) Il trattamento dei dati che saranno da Lei conferiti è finalizzato al rilascio delle autorizzazioni e/o concessioni richieste con il presente modulo. Il trattamento dei Suoi dati consiste nello svolgimento delle operazioni consentite dalla legge e indicate dall art. 4 comma 1 del D. Lgs. 196/2003. Esso sarà effettuato con modalità informatizzate e manuali, su supporto cartaceo o digitale, con l osservanza di ogni misura cautelativa della sicurezza e riservatezza dei Suoi dati, nel rispetto dei principi e delle norme del Codice. b) Il conferimento dei dati richiesti è facoltativo. c) L eventuale rifiuto di conferire alcuni o tutti i dati richiesti può comportare, secondo i casi, la sospensione, l interruzione o l archiviazione del procedimento per impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria ed ogni altra conseguenza di legge, anche di carattere sanzionatorio. d) I dati raccolti potranno essere comunicati: 1) al personale del Servizio Promozione Urbana e del Servizio Suap dell'unione dei Comuni della Bassa Romagna; 2) ad altro personale del Comune di Lugo, dipendente da uffici e/o servizi che intervengono a vario titolo per le proprie competenze istituzionali nel procedimento in oggetto o comunque nel trattamento dei Suoi dati; 3) ad Enti Pubblici che svolgono ruolo istruttorio nel procedimento e ad altri soggetti esterni all ente che collaborino alle finalità istituzionali dello stesso e siano specificatamente abilitati da questo Comune a trattare i Suoi dati personali (in qualità di responsabili o incaricati per conto dell Ente e nell ambito della finalità di trattamento in precedenza citata); 4) ad altri enti e soggetti pubblici, che li richiedono, qualora essi siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali e sia seguita la procedura di cui all art. 39 comma 2 del D. Lgs. 196/2003 (comunicazione al Garante); 5) a chiunque ne abbia fatto richiesta ai sensi della Legge n. 241/1990 e sia legittimato all accesso in base alla stessa; 6) ai soggetti destinatari della pubblicità e della comunicazione istituzionale, negli ambiti di diffusione previsti da leggi o regolamenti; 7) negli altri casi previsti da leggi o regolamenti. e) Lei, in qualità di interessato ai Suoi dati, può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. f) Il trattamento potrà riguardare anche i dati sensibili o giudiziari, esclusivamente in ottemperanza di compiti, obblighi, modalità e finalità previsti dalle disposizioni normative vigenti. g) Il titolare del trattamento è il Comune di Lugo con sede in Piazza dei Martiri Lugo (RA). Responsabile dello specifico trattamento dei suoi dati qui raccolti è il Dirigente dell Area Servizi Generali o chi lo sostituisce per legge o per delega. Lugo Firma

3 Modulo di richiesta autorizzazioni varie per iniziative di pubblico spettacolo, sportive, culturali, ecc. allegato 1 Richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo Allegato al Prot. n. del Il/La sottoscritt_... in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,... della Ditta/Associazione... iscritta / non iscritta all Albo Comunale delle Forme Associative, in occasione dell organizzazione della manifestazione o dell iniziativa denominata... con il seguente programma e finalità CHIEDE La concessione del patrocinio che consente l utilizzo del logo del Comune e la riduzione del 50% della tassa di affissione su tutto il territorio comunale; La collaborazione consistente in: Fornitura segnaletica stradale di proprietà comunale da ritirare e consegnare presso il magazzino comunale Via Fermi n. 10 Lugo sì no Se si, si impegna ad inviare al Serv. L.L. P.P. Specifico modulo di richiesta entro 5 giorni lavorativi prima dell'iniziativa e dopo aver concordato con la P.M. il materiale necessario in base all'ordinanza. Uso delle attrezzature di proprietà comunale. Esonero Tassa di occupazione di Specificare luogo e misure dell occupazione

4 suolo pubblico (eventualmente allegare piantina) Utilizzo di strutture e/o impianti di proprietà comunale o a disposizione del Comune. N.B. per gli impianti sportivi, la concessione del patrocino potrà comportare l'applicazione della tariffa apposita. Specificare struttura e tempi di utilizzo UTILIZZO IMPIANTI SPORTIVI: sì - no Se si, si impegna ad inviare all'ufficio Sport specifico modulo di richiesta previa verifica disponibilità dell'impianto, entro 7 giorni lavorativi prima dell'iniziativa. Utilizzo energia elettrica messa a disposizione dalla Amministrazione Comunale Altro sì no Specificare... SI IMPEGNA 1) ad effettuare,al termine della manifestazione, la pulizia dello spazio/area/struttura pubblica e comunque a ripristinare le stesse condizioni in cui la cosa è stata concessa; 2) a rispondere in proprio ed in solido in caso di danni accertati in contraddittorio fra i rappresentanti del Comune (Servizi Promozione Urbana, Area Infrastrutture del Territorio) e della Ditta/Associazione/Ente; 3) ad effettuare un deposito cauzionale variabile da euro 200,00 ad euro 500,00 tenendo conto della superficie utilizzata e del tempo di svolgimento dell iniziativa, che sarà restituito dopo la verifica della non sussistenza di danni materiali e/o di situazioni di degrado causate dalla Ditta/Associazione/Ente nello svolgimento dell iniziativa. E' CONSAPEVOLE

5 che per quanto concerne l'eventuale concessione di energia elettrica, la stessa sarà fornita dal Comune di Lugo nei punti di consegna indicati dal tecnico comunale incaricato, previa verifica della potenza necessaria all'utilizzatore e della potenza disponibile nei punti di consegna; l'utilizzatore si impegna ad eseguire (o a far eseguire) da personale qualificato gli impianti elettrici a valle dei punti di consegna nel rispetto della normativa vigente, secondo gli schemi indicati dai certificati di conformità dell'impianto comunale, sollevando il Comune da ogni responsabilità, cura ed onere. Lugo Firma del legale rappresentante Si allegano: - programma dettagliato della iniziativa - bozza materiale pubblicitario

6 In caso di domanda di occupazione di area pubblica nelle piazze centrali si prega di evidenziare nella piantina gli spazi richiesti.