CASO CLINICO. Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes.

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1 CASO CLINICO Paciente masculino de 59 años Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes. Se realiza artroscopía de reparación y se recolectan muestras que se envían a cultivo.

2 MUESTRAS RECIBIDAS MUESTRAS RECOLECTADAS POR ARTROSCOPÍA DE HOMBRO DERECHO Líquido articular Tejido intraarticular Tejido fístula Tejido DIRECTOS Gram no bacterias Giemsa y fresco: no se observan elementos micóticos ZN: negativo

3 CULTIVO Líquido articular: Negativo Tejido intraarticular: E. coli R: ampi, cipro, gen, TMS. Desarrollo a las 24hs de incubación Tejido fístula: Negativo Tejido: Negativo

4 DIAGNÓSTICO Diagnóstico: Osteoartritis post-artroscopia por E. coli, Comienza tratamiento con cefalotina Evolución: Mejoría inicial Recurrencia de los signos locales de infección

5 PUNCIÓN DEL HOMBRO Supuración de hombro derecho (punción aspiración) Directos negativos Día 6-7 Tioglicolato apenas opalescente. Se realiza coloración de gram No se observan bacterias Subcultivo en agar chocolate Prolonación de incubación del tioglicolato 8-7 desarrollo en agar chocolate y tioglicolato más crecido

6 NUEVA LIMPIEZA QUIRÚRICA El paciente requirió una nueva limpieza quirúrgica (por recurrencia de los signos locales de infección luego de una mejoría inicial) en la cual se obtuvieron muestras para cultivo Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta.

7 CULTIVOS TIOGLICOLATO COLORACIÓN DE GRAM

8 CULTIVOS DESARROLLO EN AGAR CHOCOLATE COLORACIÓN DE GRAM

9 CULTIVOS COLORACIÓN DE ZHIEHL NEELSEN

10 MUESTRAS QUIRÚRGICAS Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta. Directos: ZN de secreción positivo + Se cambia el esquema antibiótico Claritromicina + ciprofloxacina Día 14-7 Tioglicolato apenas opalescente. Se realiza coloración de gram, ZN y cultivo. ZN positivo

11 IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD Se envía para identificación y sensibilidad al Servicio Micobacterias del INEI ANLIS Carlos Malbran Mycobacterium abscessus DROGA Nivel Serico posible CIM de alcanzar Claritromicina Ciprofloxacina Amicacina Sulfametoxazol Cefoxitina Tobramicina 4 8 >64 Doxiciclina >32 Cefotaxima

12 TRATAMIENTO Se modifica el esquema por claritromicina + moxifloxacina Se solicita CIM a Linezolid

13 SEGUIMIENTO Por continuar con sintomtología y mejoría clínica leve, se recolecta otra muestra para cultivo No se retiran los implantes para evitar pérdida de estabilidad del hombro Se envía para cultivo Tejido de fístula anterior de hombro derecho. Directos negativos 26-8: tioglicolato opalescente Gram, ZN, agar chocolate: ZN positivo y desarrollo de Micobacteria Se envía al centro de referencia

14 IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD Mycobacterium abscessus DROGA Nivel Serico posible CIM de alcanzar Claritromicina Ciprofloxacina Amicacina Sulfametoxazol Cefoxitina Tobramicina 4 8 >64 Doxiciclina >32 Cefotaxima Linezolid Se continúa con claritromicina + moxifloxacina Se agrega Linezolid 6 semanas

15 SEGUIMIENTO Se retiran los implantes, se remite al laboratorio 2 muestras de anclaje y una muestra de sutura 20-7: desarrollo en medios de enriquecimiento

16 EVOLUCIÓN El paciente continuó on el tratamiento antibióico con Moxifloxacina + claritromicina Clínicamente experimenta una mejoría sustancial luego de retirar los implantes Diagnóstico: Infección por Micobaterias asociada a artroscopía en paciente con implantes

17 COMENTARIOS Sospechar en Micobacterias de crecimiento rápido en infecciones asociadas a implantes En nuestro caso, la baciloscopía directa sólo fue positiva en un muestra Importante prolongar el tiempo de incubación de los medios líquidos y realizar coloraciones y repique final Importante identificación a nivel de especie y sensibilidad para dirigir el tratamiento Retirar los implantes

18 Descripción de los cinco casos donde se aislaron micobacterias ( ) Pacien te Tipo de muestra / diagnóstico Tiempo de positivización (dias) Identificacion Sensible a 1 Miembro inferior / Absceso 2 Hombro / Artroscopía 3 Hombro / Artroscoía con implante 4 Mama / Implante mamario 5 Mama / Implante mamario 5 M. abscessus Claritromicina- Amicacina- Ciprofloxacina 7 M. abscessus Claritromicina- Amicacina 4 M. abscessus Claritromicina- Cefotaxima- Linezolid 7 M. fortuitum Sulfametoxazol- Doxiciclina 6 M. fortuitum Ciprofloxacina- Amicacina- Sulfametoxazol

19 Pruebas de Sensibilidad (I. Malbran) Droga Nivel sérico que puede alcanzar (mg/l) M. abscessus CIM (mg/l) M. fortuitum CIM (mg/l) Claritromicina Ciprofloxascina Amicacina Sulfametoxazol Cefoxitina Tobramicina 4 8 > Doxiciclina >32 >32 Cefotaxima Linezolid