DOMANDA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. 28/2010

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1 ISV Group è Organismo di mediazione iscritto al n del Registro tenuto dal Ministero della Giustizia DOMANDA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. 28/2010 DOMANDA DI MEDIAZIONE RICEVUTA IL [A1] Parte Istante N O N C O M P I L A R E Numero di altre parti istanti: (compilare il modulo A1+) CHIEDE l avvio di una Procedura di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 nei confronti di / congiuntamente a e di inviare alla controparte le comunicazione relative ai seguenti recapiti. [A2] Parte Convenuta (6) Numero di altre parti convenute: (compilare il modulo A2+)

2 [B] Dati della mediazione Avvio per*: Condizione di procedibilità Volontarietà Invito del giudice Clausola contrattuale Giudice territorialmente competente* (7) Oggetto della controversia* (8) Ragioni della pretesa* (9) [C] Valore indicativo della controversia (10) Oltre Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Da a Fino a Indeterminato o indeterminabile (sup. a ) Indeterminato o indeterminabile (inf. a ) [D] Sede della mediazione Indicare la sede ISV presecelta (l'elenco delle sedi è disponibile su [E] Allegati Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore. Modulo A1+ in caso di più parti istanti Modulo A2+ in caso di più parti convocate Memorie vedimento del giudice Mandato a conciliare Copia del contratto tra le parti Copia pagamento spese di avvio Altro Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell art. 5, comma 6 e dell art. 8, comma 1, del D. Lgs. n. 28/2010 e s.m.i., in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e, solo in caso di prosecuzione oltre il primo incontro, le indennità di ISV Group consultabili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Mediazione disponibile su e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l ausilio di privacy@isvgroup.it *Informazioni obbligatorie. (7) E responsabilità delle parti indicare il giudice territorialmente competente a conoscere la controversia. (8) Materia del contenzioso. (9) Indicare brevemente le ragioni della pretesa. Eventuali memorie possono essere allegate alla presente. (10) Necessario per determinare l indennità dovuta dalle parti qualora decidano di proseguire oltre il primo incontro.

3 Guida alla compilazione A. Sezione A1 Parte Istante : inserire tutti i campi a disposizione e sottoscrivere l istanza nell apposito spazio in ultima pagina (la sezione A1+ deve essere compilata e sottoscritta solo nel caso di più parti istanti). B. Specificare se la mediazione è avviata nei confronti di una o più parti convocate ovvero se si tratta di avvio congiunto. In tal caso occorre compilare unicamente la sezione A1 e A1+, le quali devono essere sottoscritte negli appositi spazi. C. Sezione A2 Parte Convocata : inserire tutti i campi a disposizione, in particolare recapiti postali, telefonici ed (la sezione A2+ deve essere compilata solo nel caso di più parti convocate). D. Sezione B Dati della Mediazione : selezionare la tipologia di mediazione (es. condizione di procedibilità, invito del giudice, etc.); indicare il giudice territorialmente competente; specificare l oggetto della controversia (es. diritti reali, locazione, condominio, contratti bancari, assicurativi, etc.); esplicitare le ragioni su cui si fonda la domanda. E. Sezione C Valore indicativo della controversia : indicare lo scaglione di riferimento determinando il valore della controversia secondo le norme del codice di procedura civile. F. Sezione D Sede della mediazione": indicare la sede ISV prescelta territorialmente competente, i cui recapiti sono indicati su G. Sezione E Allegati : indicare i documenti che si allegano all istanza di mediazione che saranno condivisi con la parte convenuta. H. In caso di controversie soggette a termine di prescrizione o decadenza è interesse della parte istante provvedere a comunicare alla parte convocata l avvenuto deposito della domanda di mediazione al fine della produzione degli effetti di cui all art. 5, comma 6, del D. Lgs. n. 28/2010 e successive modifiche, non assumendo l organismo alcuna responsabilità in tal senso. I. Effettuare il pagamento delle spese di avvio ed inviare copia della ricevuta di pagamento unitamente alla presente domanda. Dette spese ammontano ad 48,80 (Iva inclusa), oltre a 12,20 (Iva inclusa) per il servizio di notifica con raccomandata a/r per ciascuna parte convocata. Il pagamento deve essere effettuato con bonifico bancario su c/c iban IT35 D C C intestato ad ISV Group, indicando come causale: nome e codice fiscale della parte istante - nome delle parte convenuta. J. Inviare l istanza di mediazione con tutti i relativi allegati all indirizzo pec protocollo@pec..

4 [A1+] Altre parti Istanti Allegato all istanza di mediazione tra e Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione di ISV Group, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e, solo in caso di prosecuzione oltre il primo incontro, le indennità di mediazione consultabili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente alla e.mail/pec fornita. Mediazione disponibile su e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l ausilio di privacy@isvgroup.it. Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione di ISV Group, di impegnarsi a corrispondere le spese di avvio e, solo in caso di prosecuzione oltre il primo incontro, le indennità di mediazione consultabili sul sito Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente alla e.mail/pec fornita. Mediazione disponibile su e quindi di essere informato sulle modalità di trattamento, anche con l ausilio di privacy@isvgroup.it.

5 [A2+] Altre parti Convocate Allegato all istanza di mediazione tra e (6) (6) (6)