LTC RENDITA COLLEGATA DOMANDA A PROBLEMI DI ADESIONE DI NON ALLA AUTOSUFFICIENZA. (Convenzione n. 3140) GENERALITA DEL DIRIGENTE

Transcript

1 COGNOME E LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO CAP CITTA DOCUMENTO D IDENTITA Mod. LTC - 06/2006 RENDITA COLLEGATA DOMANDA A PROBLEMI DI ADESIONE DI NON ALLA AUTOSUFFICIENZA NUMERO (Convenzione n. 3140) Il sottoscritto GENERALITA DEL DIRIGENTE COD. FISC. RESIDENZA DEL DIRIGENTE RILASCIATO DA LUOGO DATA FIRMA DEL DIRIGENTE PROV. MATRICOLA DEL DIRIGENTE RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO IN DATA chiara: svolgere dal / / l attività rigente presso la Spettabile oppure con essere l importo prosecutore trimestrale volontario alla Convenzione Antonio Pastore N dal / / RICHIEDE DI POTER ADERIRE ALLA FORMA ASSICURATIVA DI RENDITA COLLEGATA A PROBLEMI DI NON AUTOSUFFICIENZA NELLA FORMA VITA INTERA L a attivazione partire dal della 66 Garanzia anno renta età collegata dell Assicurato a problemi e può non autosufficienza essere richiesta, nella in forma alternativa Vita Intera alla può Garanzia avvenire solo renta collegata a problemi non autosufficienza nella forma Temporanea, dai Dirigenti ed Ex Dirigenti prosecutori Intera secondo volontari. quanto Il premio previsto relativo dall alla Art. Garanzia 14 delle Conzioni renta collegata Speciali a problemi Assicurazione non autosufficienza Allegato 2 della nella Convenzione forma Vita n. 3140, è dovuto fino al raggiungimento dell 80 anno età dell Assicurato. RICHIEDE AUTOSUFFICIENZA DI POTER NELLA ADERIRE FORMA ALLA TEMPORANEA FORMA ASSICURATIVA DI RENDITA COLLEGATA A PROBLEMI DI NON LTC DOMANDA DI ADESIONE Per nella gli forma Ex Dirigenti Temporanea prosecutori sarà volontari richiesto il contributo ad integrazione relativo alla del Garanzia contributo volontario renta collegata nel caso a in problemi cui quest ultimo non autosufficienza 1.084,56 trimestrali. La forma assicurativa è garantita fino al raggiungimento del 70 anno età. sia inferiore a IMPORTANTE Le modalità attivazione della forma assicurativa "Renta collegata a problemi non autosufficienza" nella forma "Vita Intera" e nella forma "Temporanea" sono regolate dal punto 10 delle Disposizioni carattere generale dell'allegato 1 alla Convenzione n e dal punto 4 delle Disposizioni carattere Particolare del suddetto Allegato. AVVERTENZA Il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal rigente, deve essere inviato a mezzo Raccomandata A.R., completo degli allegati, ad ASSIDIR s.r.l. - Via Stoppani, MILANO

2 QUESTIONARIO MEDICO - Long Term Care COGNOME E NOME (cognome da nubile) DATA E LUOGO DI NASCITA INDIRIZZO Situazione familiare Celibe Coniugato/a o convivente Vedovo/a Divorziato/a - separato/a AVVERTENZE RELATIVE ALLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO SANITARIO a) le chiarazioni non veritiere o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il ritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione del questionario, il soggetto cui alla lettera a) deve verificare l esattezza delle chiarazioni riportate nel questionario; c) anche nei casi non specificatamente previsti dall Impresa, l Assicurando può chiedere essere sottoposto a visita meca per certificare l effettivo stato salute, in tal caso il costo è a suo carico. Le risposte alle domande del presente questionario sono obbligatorie - Rispondere SI o NO ad ogni domanda. Per ogni risposta affermativa, l Assicurando è pregato rispondere alle domande complementari richieste. 1 Incare: statura...cm. Peso:...kg.. Pressione arteriosa: max min 2 Ci sono stati nella sua famiglia casi SI NO Se si, precisare: malattie carache, vascolari, neurologiche, psichiatriche, cancro o abete? 3 Ha mai presentato proposte SI NO Se si,data - motivo - nome della Compagnia assicurazione vita che sono state rifiutate, rinviate o accettate con sovrappremi? 4 Pratica sport? SI NO Quali (precisare se con o senza competizione)? 5 Fa uso alcoolici SI NO Quantità giornaliera: (birra, vino, aperitivi)? È un fumatore? SI NO 6 Fa uso o ha fatto uso sostanze SI NO Quali e quando l ultima volta: stupefacenti (droghe)?

3 7 È mai stato vittima un incidente SI NO Parti del corpo colpite - (incare anche se c è stata perta (stradale o altro incidente)? conoscenza e la durata), data, postumi? 8 È soccupato? SI NO Da quando - motivo - data occupazione prevista? Negli ultimi 5 anni ha dovuto SI NO Quando - durata ogni interruzione - motivo? interrompere il suo lavoro per almeno 3 settimane consecutive? 9 NEL CORSO DEGLI ULTIMI 10 ANNI È mai stato ricoverato in case SI NO Date - durata - motivi - risultati cura e/o ospedali: per interventi chirurgici, esami clinici, terapie raanti, chemioterapie, immunoterapia o cobaltoterapia...? Si è mai sottoposto al test HIV? SI NO Se si, risultato del test e data Ha avuto una infezione causata da SI NO immunodeficienza acquisita (HIV? 10 Soffre o ha sofferto una malattia SI NO Precisare per quale malattia è sottoposto a terapia e dell apparato caro-vascolare, se vengono assunti dei farmaci e con quale posologia: dell apparato gestivo, dell apparato respiratorio, del sistema nervoso, dell apparato genito-urinario, una malattia endocrino-metabolica, una malattia neuro-psichica, una malattia delle ossa e delle articolazioni o altra malattia non qui citata? 11 Deve essere ricoverato nel prossimo SI NO Quando - motivi futuro per sottoporsi ad accertamenti agnostici, ad intervento chirurgico o terapia?

4 12 Segue una terapia farmacologica? SI NO Da quando motivo durata prevista della terapia tipo farmaco o il nome 13 Soffre o ha sofferto alterazioni SI NO Se si quali: della vista? riduzione della vista plopia daltonismo retinopatia altro (specificare) 14 Soffre alterazioni dell equilibrio? SI NO Se si quali: vertigini sbandamenti da fermo sbandamenti durante il cammino altro (specificare) 15 Soffre alterazioni dell uto? SI NO Di che tipo da quando 16 Soffre alterazioni nella SI NO soli deglutizione? liqui 17 Soffre alterazioni / fficoltà nella Di che tipo da quando masticazione? SI NO 18 Soffre alterazioni della SI NO Se si specificare: respirazione? a riposo in movimento a causa allergie BPCO (broncopneumopatia cronico ostruttiva) BPCR (broncopneumopatia cronico restrittiva) a causa apnee notturne altre cause (specificare)

5 19 Soffre alterazioni del controllo SI NO Di che tipo da quando sfinterico? 20 Soffre alterazioni SI NO Se si specificare: sensitivo/motorie agli arti superiori? fficoltà ad impugnare posate, matita, penna fficoltà ad allacciare bottoni tremori alterazioni della sensibilità alle ta alterazioni della calligrafia (sgrafia/micrografia) altro (specificare) 21 Soffre alterazioni SI NO Se si specificare: sensitivo/motorie agli arti inferiori? zoppia fficoltà a salire senza aiuto o appoggio le scale fficoltà a scendere senza aiuto o appoggio le scale riduzione velocità nei trasferimenti presenza varici caviglie gonfie crampi ai polpacci che costringono a frequenti fermate (ogni 50 / 100 metri) altro (specificare) 22 Soffre alterazioni o fficoltà SI NO Se si specificare: nella parola o nella memoria? della parola scritta della parola ascoltata della memoria ad insorgenza improvvisa a ritrovare le parole adatte nei scorsi correnti Io sottoscritto Assicurando con l apposizione della firma in calce: chiaro, ai sensi degli artt del C.C., che le chiarazioni contenute e rese nel presente questionario sono conformi a verità e chiaro altresì non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. L Assicuratore si riserva il ritto richiedere ulteriori informazioni che giucherà necessarie. chiaro prosciogliere dal segreto professionale e legale i meci che possono avermi curato e/o visitato, nonché le altre persone, ospedali, case cura ed istituti in genere ai quali l Assicuratore credesse in ogni tempo rivolgersi per informazioni, acconsentendo, in particolare, che tali informazioni siano dall Assicuratore stesso comunicate ad altre persone o Enti, nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative; chiaro ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/03 N. 196, avendo preso atto che per l esecuzione delle operazioni e/o servizi richiesti, oltre al trattamento da parte vostra dei miei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere necessaria la loro comunicazione ed il loro correlato trattamento per necessità tecniche ed assicurative da parte delle Società del Gruppo UBI, da parte Consorzi o Enti ciò preposti, elencati nell Informativa Privacy contenuta nel Fascicolo Informativo che hanno lo scopo estendere il campo accettazione delle polizze vita a classi rischi che non potrebbero essere normalmente accolte, che potranno trattare i dati esclusivamente per scopi consortili, ovvero per finalità riassicurazione e retrocessione dei rischi, consulenza sulla taratura dei rischi, fornitura alle compagnie consorziate servizi informativi per la rilevazione dei rischi, stuo e analisi statistica attuariale, nonché da parte dei meci legali, fiduciari e famiglia, dò il mio consenso al trattamento da parte vostra delle predette comunicazioni ed il correlato trattamento da parte tali soggetti. Fatto a... il... Firma dell Assicurando... Timbro e firma del Meco curante... Mod pdf - 10/2012

6 INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi art. 13 D. Lgs. 196/2003) 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati forniti riferiti al contraente - ed eventualmente a terzi beneficiari - saranno trattati da Aviva Assicurazioni Vita S.p.A. - Via Scarsellini, 14, Milano (MI) ( seguito, la Società ) titolare del trattamento ( seguito, il Titolare ) nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario per dare corso alle informazioni ed ai servizi richiesti, all attività assicurativa e riassicurativa connessa al contratto assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti sposizioni legge. In relazione a tale finalità Le viene richiesto fornire il Suo consenso solo per il trattamento dei dati natura sensibile eventualmente resi in occasione della sottoscrizione del contratto o che renderà in costanza del rapporto instaurato a qualsiasi titolo con la Società. A tale proposito precisiamo che eventuali e successive raccolte e, in genere, trattamenti dati natura sensibile dell assicurato per ragioni connesse all esecuzione del rapporto assicurativo verranno gestiti nel rispetto della normativa, per il tramite personale meco e, ove necessario od opportuno, saranno regolati da specifica informativa. 2. MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento può essere effettuato anche con l ausilio mezzi elettronici o comunque automatizzati e consisterà nelle operazioni incate all articolo 4, comma 1, lettera a) del D. Lgs. 196/2003 e sue successive mofiche e/o integrazioni. 3. CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all Antiriciclaggio, al Casellario Centrale Infortuni e alla Motorizzazione Civile. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto fornire i Suoi dati o fornire i consensi richiesti può comportare l impossibilità stipulare o eseguire il contratto, ovvero gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati, per le finalità cui al punto 1), ad altri soggetti appartenenti alla cosiddetta catena assicurativa quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali stribuzione; periti consulenti e legali; meci legali, fiduciari, società servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, nonché attività e servizi connessi alla gestione del rapporto contrattuale in essere o da stipulare; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; banche dati esterne; IVASS e Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso i suddetti soggetti. In considerazione della complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, precisiamo inoltre che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati tutti i pendenti e/o collaboratori della Società volta in volta interessati o coinvolti nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute, nonché pendenti e/o collaboratori altre società appartenenti al Gruppo Aviva. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati per le medesime finalità ad altre società del medesimo gruppo societario (società controllanti, controllate o collegate anche inrettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori servizi informatici o archiviazione. L elenco costantemente aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento al Titolare, al seguente inrizzo Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, Milano (MI). In particolare le precisiamo che lei potrà esercitare il suo ritto opposizione all utilizzo dei dati anche solo parzialmente, con riferimento a specifiche finalità tra quelle sopra elencate. Mod pdf - 07/

7 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a ffusione. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale, all interno dell Unione europea o in Paesi terzi, per le finalità cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli del D. Lgs. 196/ DIRITTI DELL INTERESSATO Fermi restando gli effetti incati al precedente punto 4), Lei potrà in ogni momento e gratuitamente esercitare i ritti previsti dall articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 e cioè conoscere quali dei Suoi dati vengono trattati, richiederne l integrazione, la mofica o la cancellazione per violazione legge, o opporsi al trattamento inviando una comunicazione scritta ad Aviva Assicurazioni Vita S.p.A - Via Scarsellini, 14, Milano (MI). 9. TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al precedente punto 1) Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità controllo e sono sponibili presso la sede legale della Società. L elenco completo dei responsabili in essere è sponibile presentando richiesta scritta al Titolare. Consenso al trattamento dei dati ai sensi dell art. 23 D. Lgs. n. 196/2003 Io sottoscritto, confermando aver ricevuto e letto l Informativa riportata nella documentazione messa a mia sposizione: CON RIFERIMENTO AL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI PER LE SOLE FINALITA ASSICURATIVE Acconsento al trattamento dei dati personali natura sensibile eventualmente forniti, per le finalità assicurative descritte nel punto 1 dell informativa. Sono consapevole che solo barrando la casella SI e sottoscrivendo il modulo la Compagnia potrà dar corso alla regolare esecuzione del contratto assicurazione nel caso sia necessario procedere al trattamento miei dati sensibili SI NO (luogo e data) (firma dell interessato) (nome e cognome o denominazione) Timbro e firma dell Intermeario (coce anagrafico) (num. Polizza/proposta) (num. Sinistro) 2 2

8 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 della legge 196/03, La/Vi informiamo quanto segue: a) Il trattamento dei dati personali e sensibili ad Ella/a Voi riferiti, è effettuato esclusivamente per finalità relative all espletamento dell attività agenzia cui alle norme del Coce sulle Assicurazioni private, consistente nel presentare e proporre prodotti assicurativi o nel prestare assistenza e consulenza finalizzate a tale attività, nella sottoscrizione dei relativi contratti ed in tutte le altre attività legge o regolamento strettamente connesse e strumentali all attività agenzia. b) Il trattamento riguarda inoltre lo svolgimento altre iniziative carattere informativo e promozionale volte ai clienti, agli assicurati ed ai loro familiari anche attraverso l invio o SMS. c) Il trattamento dei dati potrà essere effettuato anche con l ausilio mezzi elettronici o automatizzati e potrà consistere in qualunque operazione o complesso operazioni tra quelle previste dalla legge 196/03. d) Il conferimento dei dati personali e il loro trattamento non hanno natura obbligatoria, salvo il caso in cui vengano richiesti da specifiche norme legge (ad esempio la normativa in materia riciclaggio denaro). Il conferimento ed il trattamento dei dati sono tuttavia necessari al fine garantire il regolare svolgimento delle procedure inerenti alle coperture assicurative. Il conferimento dei dati riferiti alla situazione sanitaria è conzione necessaria ai fini della stipula alcune tipologie polizze (sanitarie, vita, invalità permanente da malattia) e la sua mancanza comporterà l impossibilità della stipula dei contratti. e) I dati personali, anche sensibili, a Lei riferibili, non sono soggetti a ffusione ma potranno essere soggetti, per l espletamento delle attività sopra descritte, a comunicazione ad altri soggetti operanti nel settore assicurativo, fra cui compagnie, agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti, legali, IVASS già ISVAP e Ministero dell Industria, fon, associazioni, altri enti o Commissioni Tecniche Miste Assistenza e Controllo che operino nell ambito convenzioni assicurative. Potranno inoltre essere comunicati a Società che svolgono servizi contabilità, attività trasmissione e imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni, archiviazione della documentazione e gestione dei dati; all ente poste e alle società recapito corrispondenza, al sistema bancario per l effettuazione pagamenti. Detti soggetti utilizzeranno i dati nel rispetto delle sposizioni cui alla Legge in oggetto, in piena autonomia ed assumendo rispetto a tali dati ed al loro trattamento la qualifica Titolare, senza che alcuna responsabilità possa rinvenirsi a tale titolo in capo ad Assir S.r.l.. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali verranno comunicati i dati è sponibile presso la sede della Società. I dati identificativi dei corrispondenti titolari e dei responsabili potranno essere acquisiti presso il Garante per la protezione dei dati personali e presso gli stessi soggetti incati. f) L interessato al trattamento dei dati personali ha i ritti cui all art. 7 della legge incata, il cui testo è integralmente riportato sul retro del presente foglio. g) Il titolare è Assir S.r.l. con sede in Milano, Via Stoppani, h) Responsabile del trattamento è: Spett.le Gpa Wide Group S.p.A. Via Stoppani, Milano parte da compilare, tagliare e restituire CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa a lato: 1. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili limitatamente all adempimento degli obblighi contrattuali. 2. acconsento non acconsento al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali per iniziative a carattere informativo e promozionale anche attraverso l invio SMS, ad opera Assir S.r.l. nei limiti e con le finalità cui alla predetta informativa. Rimane fermo che tale consenso è conzionato al rispetto delle sposizioni della vigente normativa. Firma Cognome e Nome o Ragione Sociale Luogo Data

9 Art. 7. (Diritto accesso ai dati personali ed altri ritti) 1. L'interessato ha ritto ottenere la conferma dell'esistenza o meno dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha ritto ottenere l'incazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso trattamento effettuato con l'ausilio strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità rappresentante designato nel territorio dello Stato, responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha ritto ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione legge, compresi quelli cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Art. 7 D.Lgs 196/2003 (Diritti dell interessato) c) l'attestazione che le operazioni cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, coloro ai quali i dati sono stati comunicati o ffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al ritto tutelato. 4. L'interessato ha ritto opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dati personali che lo riguardano a fini invio materiale pubblicitario o venta retta o per il compimento ricerche mercato o comunicazione commerciale.