ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. Prescrizione farmaceutica in Umbria. Analisi dei dati relativi al Rapporti ISTISAN 19/1

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3 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Prescrizione farmaceutica in Umbria. Analisi dei dati relativi al 2016 Roberto Da Cas (a), Paola Ruggeri (a), Mariangela Rossi (b), Giampaolo Bucaneve (c), Walter Orlandi (d), Giuseppe Traversa (a) (a) Centro Nazionale Ricerca e Valutazione Preclinica e Clinica del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità, Roma (b) Servizio programmazione socio-sanitaria dell assistenza distrettuale, Regione Umbria, Perugia (c) Centro Regionale di Farmacovigilanza, Perugia (d) Direzione Regionale Salute, Welfare, Organizzazione e Risorse Umane, Regione Umbria, Perugia ISSN: (cartaceo) (online) Rapporti ISTISAN 19/1

4 Istituto Superiore di Sanità Prescrizione farmaceutica in Umbria. Analisi dei dati relativi al Roberto Da Cas, Paola Ruggeri, Mariangela Rossi, Giampaolo Bucaneve, Walter Orlandi, Giuseppe Traversa 2019, vi, 122 p. Il rapporto analizza la prescrizione farmaceutica territoriale e ospedaliera in Umbria nel La spesa farmaceutica totale si è attestata a 431 milioni di euro, dei quali il 78% è rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), mentre la restante quota è a carico del cittadino. La spesa convenzionata di classe A, a carico dell SSN, è rimasta stabile rispetto al 2015 (come nel complesso dell Italia), mentre continua l andamento crescente della spesa ospedaliera (+8,4%). In termini di dosi definite giornaliere (Defined Daily Doses, DDD) per 1000 abitanti die, l Umbria ha fatto rilevare un dato superiore a quello dell Italia (1.076 vs 976). Circa il 70% delle dosi, e il 58% della spesa, sono assorbiti dagli assistibili di età superiore ai 65 anni. La prescrizione di farmaci a brevetto scaduto ha raggiunto nel 2016 il 75% delle DDD. Parole chiave: Spesa farmaceutica; Farmacoepidemiologia; Studi di farmacoutilizzazione; Sistema di monitoraggio Istituto Superiore di Sanità Pharmaceutical prescription in Umbria (Italy). Analysis of the data of Roberto Da Cas, Paola Ruggeri, Mariangela Rossi, Giampaolo Bucaneve, Walter Orlandi, Giuseppe Traversa 2019, vi, 122 p. (in Italian) The report analyses the prescription of drugs in the Umbria region in The total pharmaceutical expenditure amounted to 431 million Euro, of which 78% covered by the National Health Service (NHS) and the remaining proportion is out-of-pocket. The expenditure for outpatients prescription was stable in comparison with 2015 (similarly to the Italian trend), whereas an 8.4% increase was observed for the in-hospital expenditure. The level of use, in terms of Defined Daily Doses (DDDs) per 1000 inhabitants die, was slightly higher in Umbria than in the average Italian population (1076 vs 976). Around 70% of the doses and 58% of the expenditure are prescribed to the population older than 65 years. The prescription of generic drugs reached 75% of the DDDs in Key words: Pharmaceutical expenditure; Pharmacoepidemiology; Drug utilization studies; Monitoring system Il presente rapporto è effettuato all interno delle attività previste dalla convenzione fra Istituto Superiore di Sanità e Regione Umbria: Analisi della prescrizione farmaceutica nella Regione Umbria. Si ringraziano inoltre: Paola Casucci (Sistema Informativo Direzione Regionale Salute, Regione Umbria); David Franchini e Marcello De Giorgi (Umbria Digitale, Perugia); e i referenti dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Per informazioni su questo documento scrivere a: roberto.dacas@iss.it Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: Citare questo documento come segue: Da Cas R, Ruggeri P, Rossi M, Bucaneve G, Orlandi W, Traversa G. Prescrizione farmaceutica in Umbria. Analisi dei dati relativi al Roma: Istituto Superiore di Sanità; (). Legale rappresentante dell Istituto Superiore di Sanità: Silvio Brusaferro Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 114 (cartaceo) e n. 115 (online) del 16 maggio 2014 Direttore responsabile della serie: Paola De Castro Redazione: Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori, che dichiarano di non avere conflitti di interesse. Istituto Superiore di Sanità 2019 viale Regina Elena, Roma

5 INDICE Struttura del rapporto... 1 Risultati principali... 2 Dati utilizzati e quadro normativo... 4 Consumi di farmaci per USL e distretto: dati grezzi e pesati... 4 Misure utilizzate... 5 Qualità e completezza dei dati... 5 Provvedimenti regionali... 5 Inquadramento della prescrizione farmaceutica in Umbria... 7 Dato regionale e confronto geografico e temporale... 7 Composizione della spesa... 7 Prescrizione farmaceutica SSN... 9 Prescrizione farmaceutica territoriale SSN Variabilità fra USL e distretti Composizione per età e sesso Sostanze più prescritte Farmaci a brevetto scaduto Equivalenti Biosimilari Erogazione ospedaliera Profilo prescrittivo della popolazione di età 65 anni Analisi delle principali categorie terapeutiche Antiacidi e antiulcera Antidiabetici Antiaggreganti e anticoagulanti orali Antiipertensivi Ipolipemizzanti Iperplasia prostatica Farmaci per la tiroide Antibiotici Farmaci anti HCV Anti TNFα Farmaci antiinfiammatori non steroidei Farmaci per l osteoporosi Terapia del dolore Antiparkinson Antidepressivi Antiasmatici Farmaci per il glaucoma Farmacosorveglianza: segnalazione delle reazioni avverse da farmaci in Umbria nel Analisi delle segnalazioni Farmaci sottoposti a monitoraggio addizionale i

6 Conclusioni Bibliografia Appendice A Popolazione per USL e distretto Appendice B Definizione degli indicatori Appendice C Elenco delle categorie terapeutiche ii

7 INDICE DELLE TABELLE E DELLE FIGURE Dati utilizzati e quadro normativo... 4 Tabella 1. Controllo di qualità dei dati mediante confronto tra i dati di spesa lorda riepilogativi per USL e quelli derivanti dai sistemi di monitoraggio delle prescrizioni... 5 Inquadramento della prescrizione farmaceutica in Umbria... 7 Tabella 2. Composizione della spesa farmaceutica lorda... 7 Figura 1. Composizione percentuale della spesa farmaceutica lorda... 7 Tabella 3. Composizione della spesa farmaceutica a carico dell SSN per I livello ATC... 8 Figura 2. Composizione percentuale della spesa farmaceutica a carico SSN per I livello ATC... 8 Tabella 4. Consumi farmaceutici SSN in Italia e in Umbria nel Figura 3. Scostamento della spesa lorda pro capite pesata dal valore medio nazionale: Figura 4. confronto Andamento della spesa farmaceutica lorda SSN in Italia e in Umbria nel periodo Tabella 5. Spesa farmaceutica convenzionata in Umbria nel periodo Tabella 6. Quadro riepilogativo della prescrizione farmaceutica SSN per USL e distretto Tabella 7. Spesa lorda pro capite su popolazione pesata per categoria terapeutica e per distretto Tabella 8. DDD/1000 abitanti die su popolazione pesata per categoria terapeutica e per distretto Tabella 9. Prevalenza d uso (per 100 abitanti) per categoria terapeutica e per distretto Tabella 10. Distribuzione delle segnalazioni in Umbria nel 2016 secondo la classificazione SOC (System Organ Class) Figura 5. Andamento delle DDD/1000 abitanti die e della prevalenza d uso per età e sesso Tabella 11. Distribuzione per età della prescrizione farmaceutica SSN Tabella 12. Spesa lorda pro capite, DDD/1000 abitanti die, e prevalenza per categoria terapeutica Tabella 13. Prime trenta sostanze a maggior spesa lorda pro capite: confronto Tabella 14. Prime trenta sostanze a maggior consumo (DDD/1000 abitanti die): confronto Tabella 15. Prime trenta sostanze a maggior variazione di spesa lorda rispetto all anno precedente: confronto Tabella 16. Sostanze a maggior spesa per categoria terapeutica (75% della spesa) Tabella 17. Prescrizione di farmaci equivalenti per USL e per distretto Figura 6. Distribuzione regionale della percentuale delle DDD di farmaci equivalenti, anni 2012 e Figura 7. Andamento della proporzione di dosi di farmaci equivalenti sul totale della classe A-SSN e della proporzione di dosi di farmaci unbranded sul totale degli equivalenti nel periodo Tabella 18. Primi venti principi attivi equivalenti a maggior spesa Figura 8. Distribuzione percentuale delle dosi di farmaci equivalenti branded e unbranded per I livello ATC Figura 9. Distribuzione percentuale delle spesa di farmaci unbranded per ditta Tabella 19. Prescrizione di biosimilari Tabella 20. Prescrizione di biosimilari (USL 1) Tabella 21. Prescrizione di biosimilari (USL 2) Tabella 22. Prescrizione di biosimilari (Azienda Ospedaliera di Perugia) Tabella 23. Prescrizione di biosimilari (Azienda Ospedaliera di Terni) Tabella 24. Erogazione per I livello ATC: confronto (Ospedaliera) Tabella 25. Erogazione per categoria terapeutica (>10mila euro, Ospedaliera) Tabella 26. Prime trenta sostanze a maggior spesa: confronto (Ospedaliera) Tabella 27. Distribuzione per età e sesso della popolazione di età 65 anni Tabella 28. Distribuzione per età e sesso della prescrizione farmaceutica nella popolazione di età 65 anni iii

8 Figura 10. Andamento della prescrizione nella popolazione di età 65 anni Tabella 29. Numero medio di sostanze per età e sesso Figura 11. Distribuzione degli utilizzatori nella popolazione di età 65 anni per numero di sostanze assunte Figura 12. Distribuzione degli utilizzatori nella popolazione di età 65 anni per numero di categorie ATC al III livello assunte Analisi delle principali categorie terapeutiche Figura 13. Consumo di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica ( ) Tabella 30. Prescrizione di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 31. Durata di terapia di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica Figura 14. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiacidi e antiulcera, per classi di età e sesso Tabella 32. Prescrizione di farmaci equivalenti di antiacidi e antiulcera Tabella 33. Prescrizione di antiacidi e antiulcera per distretto Figura 15. Variabilità della spesa pro capite di antiacidi e antiulcera per distretto Figura 16. Consumo di antidiabetici per categoria terapeutica ( ) Tabella 34. Prescrizione di antidiabetici per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 35. Durata di terapia di antidiabetici per categoria terapeutica Figura 17. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antidiabetici, per classi di età e sesso.. 45 Tabella 36. Prescrizione di farmaci equivalenti di antidiabetici Tabella 37. Prescrizione di antidiabetici per distretto Figura 18. Variabilità della spesa pro capite di antidiabetici per distretto Figura 19. Consumo di antiaggreganti e anticoagulanti per categoria terapeutica ( ) Tabella 38. Prescrizione di antiaggreganti e anticoagulanti per sostanza Tabella 39. Durata di terapia di antiaggreganti e anticoagulanti per categoria terapeutica Figura 20. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiaggreganti e anticoagulanti, per classi di età e sesso Tabella 40. Prescrizione di farmaci equivalenti di antiaggreganti e anticoagulanti Tabella 41. Prescrizione di antiaggreganti e anticoagulanti per distretto Figura 21. Variabilità della spesa pro capite di antiaggreganti e anticoagulanti per distretto Figura 22. Consumo di antiipertensivi per categoria terapeutica ( ) Tabella 42. Prescrizione di antiipertensivi per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 43. Durata di terapia di antiipertensivi per categoria terapeutica Figura 23. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiipertensivi, per classi di età e sesso Tabella 44. Prescrizione di farmaci equivalenti di antiipertensivi Tabella 45. Prescrizione di antiipertensivi per distretto Figura 24. Variabilità della spesa pro capite di antiipertensivi per distretto Figura 25. Consumo di ipolipemizzanti per categoria terapeutica ( ) Tabella 46. Prescrizione di ipolipemizzanti per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 47. Durata di terapia di ipolipemizzanti per categoria terapeutica Figura 26. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di ipolipemizzanti, per classi di età e sesso Tabella 48. Prescrizione di farmaci equivalenti di ipolipemizzanti Tabella 49. Prescrizione di ipolipemizzanti per distretto Figura 27. Variabilità della spesa pro capite di ipolipemizzanti per distretto Figura 28. Consumo di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica ( ) Tabella 50 Prescrizione di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 51. Durata di terapia di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica Figura 29. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci per l iperplasia prostatica, per classi di età Tabella 52. Prescrizione di farmaci equivalenti per l iperplasia prostatica iv

9 Tabella 53. Prescrizione di farmaci per l iperplasia prostatica per distretto Figura 30. Variabilità della spesa pro capite di farmaci per l iperplasia prostatica per distretto Figura 31. Consumo di farmaci per la tiroide per categoria terapeutica ( ) Tabella 54. Prescrizione di farmaci per la tiroide per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 55. Durata di terapia di farmaci per la tiroide per categoria terapeutica Figura 32. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci per la tiroide, per classi di età e sesso Tabella 56. Prescrizione di farmaci equivalenti nella terapia della tiroide Tabella 57. Prescrizione di farmaci per la tiroide per distretto Figura 33. Variabilità della spesa pro capite di farmaci per la tiroide per distretto Figura 34. Consumo di antibiotici per categoria terapeutica ( ) Tabella 58. Prescrizione di antibiotici per categoria terapeutica e per sostanza Figura 35. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antibiotici, per classi di età e sesso Tabella 59. Durata di terapia di antibiotici per categoria terapeutica Tabella 60. Prescrizione di farmaci equivalenti di antibiotici Tabella 61. Prescrizione di antibiotici per distretto Figura 36. Variabilità della spesa pro capite di antibiotici per distretto Figura 37. Spesa di farmaci anti HCV per categoria terapeutica ( ) Tabella 62. Prescrizione di farmaci anti HCV per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 63. Durata di terapia di farmaci anti HCV per categoria terapeutica Figura 38. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci anti HCV, per classi di età e sesso Tabella 64. Prescrizione di farmaci anti HCV per distretto Figura 39. Variabilità della spesa pro capite di farmaci anti HCV per distretto Figura 40. Spesa di anti TNFα per categoria terapeutica ( ) Tabella 65. Prescrizione di anti TNFα per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 66. Durata di terapia di anti TNFα per categoria terapeutica Figura 41. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di anti TNFα, per classi di età e sesso Tabella 67. Prescrizione di anti TNFα per distretto Figura 42. Variabilità della spesa pro capite di anti TNFα per distretto Figura 43. Consumo di Fans per categoria terapeutica Tabella 68. Prescrizione di Fans per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 69. Durata di terapia di Fans per categoria terapeutica Figura 44. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di Fans, per classi di età e sesso Tabella 70. Prescrizione di farmaci equivalenti di Fans Tabella 71. Prescrizione di Fans per distretto Figura 45. Variabilità della spesa pro capite di Fans per distretto Figura 46. Consumo di farmaci per l osteoporosi per categoria terapeutica Tabella 72. Prescrizione di farmaci per l osteoporosi per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 73. Durata di terapia di farmaci per l osteoporosi per categoria terapeutica Figura 47. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci per l osteoporosi, per classi di età e sesso Tabella 74. Prescrizione di equivalenti di farmaci per l osteoporosi Tabella 75. Prescrizione di farmaci per l osteoporosi per distretto Figura 48. Variabilità della spesa pro capite di farmaci per l osteoporosi per distretto Figura 49. Consumo di farmaci per la terapia del dolore per categoria terapeutica Tabella 76. Prescrizione di farmaci per la terapia del dolore per sostanza Tabella 77. Durata d uso dei farmaci per la terapia del dolore per categoria terapeutica Figura 50. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di terapia del dolore, per classi di età e sesso Tabella 78. Prescrizione di equivalenti di farmaci per la terapia del dolore Tabella 79. Prescrizione di farmaci per la terapia del dolore per distretto Figura 51. Variabilità della spesa pro capite di farmaci per la terapia del dolore per distretto Figura 52. Consumo di antiparkinson per categoria terapeutica v

10 Tabella 80 Prescrizione di antiparkinson per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 81. Durata di terapia di antiparkinson per categoria terapeutica Figura 53. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiparkinson, per classi di età e sesso Tabella 82. Prescrizione di farmaci equivalenti di antiparkinson Tabella 83. Prescrizione di antiparkinson per distretto Figura 54. Variabilità della spesa pro capite di antiparkinson per distretto Figura 55. Consumo di antidepressivi per categoria terapeutica ( ) Tabella 84. Prescrizione di antidepressivi per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 85. Durata di terapia di antidepressivi per categoria terapeutica Figura 56. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antidepressivi, per classi di età e sesso Tabella 86. Prescrizione di farmaci equivalenti di antidepressivi Tabella 87. Prescrizione di antidepressivi per distretto Figura 57. Variabilità della spesa pro capite di antidepressivi per distretto Figura 58. Consumo di antiasmatici per categoria terapeutica Tabella 88. Prescrizione di antiasmatici per categoria terapeutica e per sostanza Figura 59. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiasmatici, per classi di età e sesso Tabella 89. Durata di terapia di antiasmatici per categoria terapeutica Tabella 90. Prescrizione di farmaci equivalenti di antiasmatici Tabella 91. Prescrizione di antiasmatici per distretto Figura 60. Variabilità della spesa pro capite di antiasmatici per distretto Figura 61. Consumo di farmaci per il glaucoma per categoria terapeutica ( ) Tabella 92. Prescrizione di farmaci per il glaucoma per categoria terapeutica e per sostanza Tabella 93. Durata di terapia di farmaci per il glaucoma per categoria terapeutica Figura 62. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci per il glaucoma, per classi di età e sesso Tabella 94. Prescrizione di farmaci equivalenti per la terapia del glaucoma Tabella 95. Prescrizione di farmaci per il glaucoma per distretto Figura 63. Variabilità della spesa pro capite di farmaci per il glaucoma per distretto Farmacovigilanza: segnalazione delle reazioni avverse da farmaci in Umbria nel Tabella 96. Numero di segnalazioni per azienda sanitaria ( ) Tabella 97. Numero di segnalazioni in Umbria nel 2016, suddivise per fonte Figura 64. Numero di segnalazioni suddivise per sesso Tabella 98. Distribuzione delle segnalazioni 2016 per fascia di età Tabella 99. Numero totale di ADR suddivise per gravità e relative percentuali Tabella 100. Distribuzione delle segnalazioni in Umbria nel 2065 secondo la classificazione SOC (System Organ Class) Figura 65. Distribuzione delle segnalazioni di ADR per 1 livello di ATC in Umbria Appendice A Tabella A1. Distribuzione della popolazione dell Umbria per USL e distretto (popolazione ISTAT 1/1/2016) vi

11 STRUTTURA DEL RAPPORTO Il presente Rapporto ISTISAN fornisce il quadro della prescrizione farmaceutica territoriale e dell erogazione diretta di farmaci da parte delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) dell Umbria nel corso dell anno Questa attività viene condotta da diversi anni nell ambito della convenzione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e Regione Umbria relativa alla valutazione dell uso dei farmaci nella popolazione (1-15). Nel rapporto vengono presentate la qualità e la completezza dei dati di prescrizione, le metodologie utilizzate nelle analisi, illustrati i principali provvedimenti regolatori adottati a livello regionale e le principali caratteristiche della prescrizione in Umbria, in termini di spesa, quantità prescritte e caratteristiche degli utilizzatori, sia a livello aggregato, che per categoria terapeutica e per principio attivo. Dopo un inquadramento della prescrizione attraverso confronti con le altre regioni e la media nazionale, viene effettuata un analisi della variabilità prescrittiva in ambito di USL (Unità Sanitaria Locale) e distretto. Inoltre, viene descritto l uso dei farmaci equivalenti/biosimilari, dell erogazione ospedaliera e presentato un approfondimento sulla popolazione al di sopra dei 65 anni, con l obiettivo di fornire una descrizione in termini di consumi e di prevalenza d uso. Vengono inoltre presentati gli approfondimenti per le 15 principali categorie terapeutiche a maggior prescrizione nella popolazione. Queste analisi sono mirate innanzitutto a descrivere l appropriatezza d uso dei farmaci nella popolazione: dalle caratteristiche degli utilizzatori di ciascuna sostanza o sottogruppo terapeutico, agli effetti di sostituzione fra sostanze simili, alla durata di terapia attesa in base ai dati di prescrizione e alle evidenze scientifiche. Per ogni categoria, inoltre, viene ricostruita la serie storica del consumo espresso in dosi a partire dal Infine, viene fornita un analisi dei dati relativi all andamento delle segnalazioni di sospette reazioni avverse a farmaci e vaccini. 1

12 RISULTATI PRINCIPALI Nel 2016 la spesa farmaceutica totale della Regione Umbria si è attestata a 431 milioni di euro con una variazione del +4,8% rispetto all anno precedente. Il 78% della spesa viene rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) mentre la restante quota viene acquistata dal cittadino e riguarda principalmente i farmaci di classe C con ricetta (10,9%) e quelli di automedicazione (7,7%). I farmaci del sistema cardiovascolare, respiratorio, muscolo-scheletrico e genito-urinario sono le categorie terapeutiche a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR) dispensate quasi interamente attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private, mentre circa il 96% della spesa di antineoplastici viene erogata in ambito ospedaliero o mediante la distribuzione diretta e per conto. I farmaci del sangue e gli ormoni sono le categorie dove è prevalente l erogazione attraverso la distribuzione diretta e per conto. La spesa farmaceutica convenzionata di classe A a carico dell SSN è stata pari a 131 milioni di euro (al netto dei pay-back), sostanzialmente stabile rispetto all anno precedente così come in Italia dove la spesa si è attestata a 8,4 miliardi di euro. La spesa farmaceutica lorda pro capite pesata dell Umbria è stata di 169 euro, inferiore del 3,5% alla media nazionale, mentre in termini di DDD/1000 abitanti die si rileva un dato superiore a quello dell Italia (1.076 vs 976). La minore spesa pro capite osservata in Umbria potrebbe quindi essere attribuita ad un maggiore utilizzo di farmaci con un costo per dose inferiore rispetto alla media nazionale. Infatti nel corso del 2016 in Umbria sono state consumate 855 dosi ogni mille abitanti di farmaci equivalenti rispetto ad una media italiana di 745 dosi. Con l introduzione del ticket fisso per confezione, avvenuta nel 2011, il 12% della spesa lorda 2016 dell Umbria è a carico del cittadino (compresa la compartecipazione sul prezzo di riferimento); la spesa per le compartecipazioni è aumentata in misura sostanziale nel corso dell ultimo decennio passando da 1,6 milioni di euro nel 2005 ai 16 milioni del Nel complesso della popolazione, 7 persone su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione farmaceutica nell anno 2016, con una marcata differenza di genere (68% negli uomini e 76% nelle donne) in parte attribuibile alla differenza di età nelle due popolazioni. Alti livelli di esposizione si osservano nei bambini e negli anziani: circa il 70% dei bambini di età inferiore a 5 anni e la quasi totalità di quelli con età maggiore di 65 anni ricevono in un anno almeno un farmaco. I maggiori livelli di prescrizione riguardano la popolazione assistibile con più di 65 anni, la quale assorbe il 58% della spesa e il 69% delle dosi mentre la popolazione pediatrica fino a 14 anni, pur con elevati livelli di prevalenza d uso, assorbe solo il 2,3% della spesa e lo 0,6% delle dosi prescritte. Nello specifico, un assistibile con età superiore a 85 anni ha un consumo di 12 volte superiore a quello di una persona di età compresa fra 40 e 44 anni (la differenza è di 6 volte in termini di spesa). Nella fascia di età compresa fra 20 e 44 anni le donne consumano una maggiore quantità di farmaci rispetto agli uomini. In particolare, i maggiori livelli di prescrizione riguardano i farmaci del sistema genito-urinario (e nello specifico i contraccettivi), gli antibiotici, gli antianemici e i farmaci del sistema nervoso centrale (in particolare gli antidepressivi). Nelle fasce d età più anziane invece si osserva tra gli uomini un maggior livello di consumo e un maggiore costo unitario dei farmaci prescritti. I farmaci dell apparato cardiovascolare rappresentano la principale categoria terapeutica sia in termini di DDD per 1000 abitanti die (49% del totale) che di spesa pro capite (23%), seguiti da quelli dell apparato gastrointestinale e metabolismo, rispettivamente il 16% e il 14%. La prevalenza più elevata (47%) si osserva per gli antibiotici; laddove una persona su tre riceve almeno una prescrizione di farmaci cardiovascolari o di quelli dell apparato gastrointestinale e una su cinque una prescrizione di farmaci del sistema muscolo-scheletrico (principalmente Fans). 2

13 Il sofosbuvir, in associazione con il ledipasvir o da solo, si colloca ai primi due posti tra le sostanze a maggior spesa nel 2016 con 12 e 9,1 euro pro capite (nel 2015 l associazione era al terzo posto e il sofosbuvir al secondo). Ai primi posti per spesa troviamo anche il daclatasvir, altro farmaco utilizzato per il trattamento dell epatite C, e al terzo posto con 6,7 euro pro capite si colloca il pantoprazolo che per molti anni è stata la sostanza a maggior spesa. Anche in termini di consumo si rileva una certa stabilità nell ordine delle sostanze, con la conferma delle prime otto: ramipril (113,3 DDD/1000 abitanti die) che rappresenta quasi il 10% del consumo totale, acido acetilsalicilico (51,2 DDD), furosemide (47,6 DDD), amlodipina (43,1 DDD), atorvastatina (39,4 DDD), pantoprazolo (30,7 DDD), levotiroxina sodica (26 DDD) e metformina (21,8 DDD). Notevoli guadagni di posizioni negli ultimi cinque anni hanno riguardato in particolare il clopidogrel. Nell analisi per categoria terapeutica si rileva una diminuzione del consumo di inibitori di pompa (-4% DDD), di antibiotici (-3%) e di Fans (-6%). Una sostanziale stabilità degli antidiabetici, degli antiaggreganti e anticoagulanti, degli antipertensivi, degli antiparkinson, degli antidepressivi e degli antiasmatici, mentre incrementa il consumo degli ipolipemizzanti (+4%), degli anti TNFα (+8%), dei farmaci per l osteoporosi (+3%) e dei farmaci per la terapia del dolore (+2%). I livelli di prescrizione territoriale nelle due USL sono sostanzialmente simili, ma la USL 2 presenta un aumento della spesa rispetto al 2015 superiore a quello della USL 1 (+10,1% vs +8,4%). Maggiori differenze si rilevano a livello di distretto, si passa infatti da un minimo di 244 euro di spesa pro capite a Norcia ai 280 euro di Assisi e Foligno (+15%), dalle DDD sempre di Norcia alle DDD di Amelia (+24%), dal 68% di prevalenza a Perugia al 74% a Gubbio- Gualdo. In tutti i distretti la spesa è in aumento rispetto all anno precedente con il livello più elevato a Foligno (+17,6%), mentre nel distretto di Città di Castello è rimasta stabile. Nel 2016 i farmaci equivalenti (inclusi i farmaci con brevetto scaduto e nome di fantasia) hanno rappresentato circa il 41% della spesa farmaceutica (compresa la distribuzione diretta e per conto) e circa il 75% delle dosi prescritte. La proporzione di farmaci unbranded sul totale degli equivalenti è rimasta negli ultimi anni sostanzialmente stabile rappresentando un quinto della spesa e un quarto delle dosi. Nelle categorie per le quali erano presenti biosimilari nel 2016 si osserva una significativa crescita della prescrizione per l epoetina (+27%), la somatropina (+93,6%) e l infliximab (371,7%), anche se per quest ultimo va tenuto presente che il primo biosimilare è stato commercializzato in Italia nella seconda metà del Si nota invece un leggero incremento nell uso del biosimilare del filgrastrim (+3,8%) e un corrispondente marcato aumento dell originator (+63,6%). La spesa ospedaliera complessiva (inclusa la spesa per vaccini e medicinali di fascia C e C- bis) è stata pari a circa 127 milioni di euro, in aumento dell 8,4% rispetto al Gli antineoplastici e immunomodulatori sono ancora la categoria a maggior spesa (68 euro pro capite, pari al 54% del totale dell erogazione ospedaliera) con un incremento del 10,4% rispetto al 2015 (Tabella 24). La seconda categoria a maggior spesa, con 25 euro pro capite, è rappresentata dagli antimicrobici per uso sistemico, in crescita del 7,2% rispetto all anno precedente, dei quali circa il 38% della spesa totale (10 euro pro capite) è rappresentato dai farmaci per il trattamento dell infezione da HIV. Un altra importante voce di spesa riguarda i vaccini (4,4 euro pro capite) in particolare quelli relativi alla vaccinazione esavalente e a quella antipneumococcica (quest ultima in aumento del 55% rispetto al 2015) spesso in co-somministrazione nella popolazione pediatrica. 3

14 DATI UTILIZZATI E QUADRO NORMATIVO Le analisi presentate nel Rapporto si riferiscono alle prescrizioni effettuate a carico dell SSN nel 2016 a livello di USL e distretto. I dati utilizzati derivano dal sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche della regione Umbria che comprende tutti farmaci a carico dell SSN erogati attraverso le farmacie pubbliche e private (farmaceutica convenzionata). Relativamente ai dati della distribuzione diretta e per conto è stato utilizzato il flusso informativo (DM e s.m.i.), che alimenta la banca dati della Direzione Generale Sistema Informativo del Ministero della Salute (flussi NSIS). Attraverso questo flusso vengono rilevati tutti i dati relativi ai farmaci erogati al paziente per il consumo presso il proprio domicilio, nonché quelli erogati direttamente dalle strutture sanitarie all atto della dimissione da ricovero o visita specialistica (limitatamente al primo ciclo terapeutico completo), ai pazienti cronici soggetti a piani terapeutici o presi in carico dalle strutture, ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale, e infine i farmaci erogati dalle farmacie pubbliche e private per conto delle USL. Per le analisi sui farmaci ospedalieri è stato utilizzato il flusso (DM ) che alimenta la banca dati per il monitoraggio dei consumi in ambito ospedaliero, curato dalla Direzione Generale Sistema Informativo del Ministero della Salute. Tali dati riguardano i medicinali utilizzati nelle strutture sanitarie direttamente gestite dall SSN, ad eccezione dei medicinali dispensati dalle stesse in distribuzione diretta. Sono pertanto ricompresi nel monitoraggio dei consumi di medicinali in ambito ospedaliero: medicinali destinati alla somministrazione interna consegnati dalle farmacie ospedaliere ai reparti ed alle altre unità operative; medicinali resi da reparti ed altre unità operative alle farmacie ospedaliere; medicinali destinati alla somministrazione interna consegnati dalle farmacie distrettuali a laboratori, ambulatori e altro tipo di strutture territoriali; medicinali resi da laboratori, ambulatori e altri tipi di strutture territoriali alle farmacie distrettuali. L analisi sui farmaci equivalenti è stata condotta utilizzando le liste di trasparenza pubblicate mensilmente dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Consumi di farmaci per USL e distretto: dati grezzi e pesati Per tenere conto del diverso livello di consumo di farmaci per fascia d età e sesso, le popolazioni di ciascun distretto sono state pesate in base alla loro struttura demografica. Per tale procedimento è stato adottato il sistema di pesi utilizzato dalla regione Umbria per la ripartizione della quota capitaria del Fondo Sanitario Regionale (FSR). Per il calcolo della popolazione pesata si è proceduto come segue: la popolazione di ciascun distretto è stata suddivisa per anno di età; il numero di soggetti di ciascun anno di età è stato moltiplicato per il peso corrispondente; la somma dei valori ottenuti è stata proporzionalmente riportata alla popolazione regionale ( abitanti) (Appendice A). In tutte le analisi in cui sono riportati i confronti rispetto all anno 2015 è stata utilizzata la popolazione di quell anno. 4

15 Misure utilizzate Le analisi sono state condotte sia in termini di quantità di farmaci prescritti e di spesa che in termini di prevalenza d uso, che rappresenta la quota di assistibili che ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaci nel corso del periodo in studio (utilizzatori) sulla popolazione di riferimento (si rimanda all Appendice B per un dettaglio riguardante gli indicatori utilizzati). Nelle analisi si è fatto riferimento alle DDD, che rappresentano la dose di mantenimento per giorno di terapia, in soggetti adulti, relativamente all indicazione terapeutica principale della sostanza (si tratta quindi di una unità standard e non della dose raccomandata per il singolo paziente). Il numero di DDD prescritte viene rapportato a 1000 abitanti per ciascun giorno del periodo temporale in esame (settimana, mese, anno, ecc.). La DDD consente di aggregare le prescrizioni indipendentemente dalla sostanza prescritta, dalla via di somministrazione, dal numero di unità posologiche e dal dosaggio della singola confezione. Nel presente rapporto le DDD sono presentate per principio attivo (o sostanza), per categoria terapeutica secondo la classificazione ATC (Anatomica Terapeutica Chimica), e nel complesso della prescrizione. Nell analisi della spesa si fa riferimento principalmente alla spesa lorda, calcolata come somma delle quantità vendute moltiplicate per il prezzo dei farmaci al pubblico. Nella prima parte del rapporto, dedicata ad un inquadramento generale, è presentato il dato della spesa netta, ossia quella parte della spesa lorda sostenuta effettivamente dall SSN. L elenco delle categorie e delle relative sostanze utilizzate nelle analisi è riportato nell Appendice C. Qualità e completezza dei dati La differenza di spesa registrata attraverso i sistemi di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche territoriali a carico dell SSN (compresa la distribuzione diretta e per conto) rispetto al dato contabile, può essere attribuita ad una differenza temporale tra la registrazione dei dati contabili e quella delle prescrizioni nel sistema informativo (Tabella 1). Tabella 1. Controllo di qualità dei dati mediante confronto tra i dati di spesa lorda* riepilogativi per USL e quelli derivanti dai sistemi di monitoraggio delle prescrizioni (2016) Spesa lorda USL Umbria 1 USL Umbria 2 Umbria Dato contabile (A) Totale monitoraggio (B) % B/A 97,8 100,9 99,1 * comprende la prescrizione farmaceutica territoriale SSN erogata attraverso le farmacie pubbliche e private, la distribuzione diretta di classe A e la distribuzione per conto Provvedimenti regionali In Umbria, dal 12/9/2011, sono stati reintrodotti i ticket sui farmaci. Sono presenti tre principali modalità di esenzione dal pagamento del ticket sui farmaci: in base a patologia, o reddito familiare, o presenza di varie condizioni di invalidità (per un riepilogo delle modalità di applicazione dei ticket si rimanda al sito web della Direzione regionale salute della Regione Umbria: 12-settembre-2011.html). Relativamente al reddito familiare, l esenzione è totale fino a ,98 5

16 euro. Per i redditi superiori è previsto un pagamento di 1 euro per confezione (fino a 2 per ricetta) per i redditi compresi fra 36 e euro, di 2 euro per confezione (fino a 4 per ricetta) per i redditi compresi fra 70 e euro, e di 3 euro per confezione (fino a 6 per ricetta) per i redditi superiori. Sono inoltre esclusi dalla compartecipazione i farmaci della distribuzione diretta e per conto. In base all accordo con le farmacie, aggiornato con Deliberazione della Giunta Regionale n. 705 del 27/06/2016, tutti i farmaci del PHT sono acquistati dalle USL e distribuiti dalle farmacie in nome e per conto (DPC), con l eccezione di quelli espressamente riservati alla distribuzione diretta, tra cui i farmaci per l epatite C, i plasmaderivati, i farmaci per la sclerosi multipla. Vengono, inoltre, esclusi dalla DPC e ripassati nel canale della farmaceutica convenzionata i farmaci del PHT che, a seguito della perdita della copertura brevettuale e del conseguente inserimento nelle liste di trasparenza AIFA dei medicinali equivalenti, vengono ad avere un prezzo di riferimento, ai sensi di legge, pari o inferiore al prezzo di acquisto della USL maggiorato del margine di remunerazione per il servizio svolto dalla filiera distributiva 6

17 INQUADRAMENTO DELLA PRESCRIZIONE FARMACEUTICA IN UMBRIA Dato regionale e confronto geografico e temporale Composizione della spesa Nel 2016 la spesa farmaceutica totale della regione Umbria è stata di 431 milioni di euro con un aumento del 4,8% rispetto all anno precedente. Il 78% di tale spesa (55% spesa territoriale e 23% ospedaliera) è a carico del Servizio Sanitario Regionale, mentre il restante 22% viene acquistato direttamente dal cittadino e riguarda principalmente i farmaci di classe C con ricetta (10,9%) e quelli di automedicazione (7,7%) (Tabella 2 e Figura 1). Queste proporzioni di spesa sono sostanzialmente simili a quelle osservate nel 2015, con un aumento della spesa ospedaliera (da 21,9% a 22,5%) e della distribuzione diretta di classe A (da 43 a 55 milioni di euro). Tabella 2. Composizione della spesa farmaceutica lorda (Umbria, 2016) Erogazione Spesa^ % Classe A-SSN ,7 Classe A privato 17 3,9 Classe C con ricetta 47 10,9 Automedicazione (farmacie pubbliche e private) 33 7,7 Distribuzione diretta classe A 55 12,8 Distribuzione per conto 24 5,5 Ospedaliera* 97 22,5 Totale ,0 ^ milioni di euro dati desunti da L uso dei farmaci in Italia - Rapporto Nazionale anno 2016 a cura dell OsMed (16) * dati stimati attraverso il flusso informativo per il monitoraggio dei consumi di medicinali in ambito ospedaliero (esclusi i 14 milioni di euro di spesa per i vaccini e i medicinali di fascia C e C-bis) Ospedaliera 22% Distribuzione per conto 5% Classe A-SSN 37% Distribuzione diretta classe A 13% Automedicazione (farmacie pubbliche e private) 8% Classe C con ricetta 11% Classe A privato 4% Figura 1. Composizione percentuale della spesa farmaceutica lorda (Umbria, 2016) 7

18 % spesa I farmaci del sistema cardiovascolare, respiratorio, muscolo-scheletrico e genito-urinario sono le categorie terapeutiche a carico del SSR erogate quasi interamente attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private, mentre circa il 96% della spesa di antineoplastici viene erogata in ambito ospedaliero o mediante la distribuzione diretta e per conto. I farmaci del sangue e gli ormoni sono le categorie dove è prevalente l erogazione attraverso la distribuzione diretta e per conto. La quota di farmaci antimicrobici in erogazione diretta è passata dal 27% del 2015 al 41% nel 2016, questa variazione è stata determinata quasi esclusivamente dai farmaci anti-hcv. Oltre ai farmaci antineoplastici, i maggiori livelli di erogazione in ambito ospedaliero si osservano per gli antimicrobici (40%) e gli organi di senso (37%) (Tabella 3 e Figura 2). Tabella 3. Composizione della spesa farmaceutica a carico dell SSN per I livello ATC (Umbria, 2016) ATC Classe A-SSN^ Distribuzione diretta e per conto Ospedaliera Spesa %* Spesa %* Spesa %* A 30 69,7 8 17,6 6 12,8 B 4 12, ,5 8 26,0 C 51 93,3 3 5,7 1 1,1 D 1 67,8 0 5,3 0 26,9 G 8 83,1 1 13,2 0 3,7 H 3 44,9 3 45,6 1 9,6 J 12 19, , ,6 L 3 4, , ,3 M 5 83,5 0 4,7 1 11,8 N 22 72,4 5 15,8 4 11,9 P 0 86,8 0 0,6 0 12,6 R 14 89,4 1 9,1 0 1,5 S 4 62,4 0 0,2 2 37,4 V 0 7,9 1 15,2 5 76,9 Totale , , ,2 A Gastrointestinale e metabolismo B Sangue e organi emopoietici C Cardiovascolare D Dermatologico G Genito-urinario e ormoni sessuali H Ormoni (esclusi quelli sessuali) J Antimicrobici per uso sistemico L Antineoplastici e immunomodulatori M Muscolo-scheletrico N Nervoso centrale ^ farmacie pubbliche e private in milioni di euro * calcolata sul totale della categoria P R S V Antiparassitari Respiratorio Organi di senso Vari 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% A B C D G H J L M N P R S V Ospedaliera Diretta fascia A e per conto Classe A SSN Figura 2. Composizione percentuale della spesa farmaceutica a carico SSN per I livello ATC (Umbria, 2016) 8

19 Prescrizione farmaceutica SSN In Italia la spesa farmaceutica convenzionata di classe A a carico dell SSN si è attestata nel 2016 a oltre 8,4 miliardi di euro, stabile rispetto all anno precedente; in Umbria, con 131 milioni (al netto dei pay-back), la spesa pro capite è aumentata dell 1,6% (Tabella 4). Per quanto riguarda il dato di spesa lorda pro capite pesata (per tenere conto della diversa distribuzione per età e sesso), il valore osservato in Umbria è stato pari a 169 euro (una differenza del -3,5% rispetto alla media nazionale). In Umbria le dosi prescritte, anche se in diminuzione rispetto al 2015, continuano ad essere superiori a quelle dell Italia (1.076 vs 976), quindi la minore spesa lorda pro capite potrebbe essere attribuita a un maggiore utilizzo di farmaci con un costo per dose inferiore rispetto alla media nazionale. Dal confronto della spesa territoriale nel periodo a livello regionale, emerge che la maggior parte delle Regioni del Centro-Nord, eccetto Marche e Lazio, fanno osservare un livello di spesa inferiore alla media nazionale (Figura 3). Parte di questo andamento può essere spiegato dal differente livello di utilizzo della distribuzione diretta e per conto a livello regionale e, più in generale, dalle diverse manovre attuate dalle Regioni per il contenimento della spesa farmaceutica territoriale. Tabella 4. Consumi farmaceutici SSN in Italia e in Umbria* nel 2016 Consumi farmaceutici Italia Umbria Prescrizione territoriale convenzionata Spesa a carico^ SSN (milioni) Spesa pro capite pesata 139,18 139,82 Ticket fisso (milioni) % su spesa lorda 4,9 1,7 Compartecipazione prezzo di riferimento (milioni) % su spesa lorda 9,6 10,3 Sconto all SSN (milioni) % su spesa lorda 6,3 5,5 Spesa lorda (milioni) Spesa pro capite pesata 175,59 169,50 Ricette (migliaia) Ricette pro capite 9,7 11,4 DDD/1000 ab die 975,9 1076,2 Diretta classe A + per conto (milioni) Spesa pro capite pesata 92,40 83,50 Ospedaliera (milioni) Spesa pro capite pesata 89,54 103,74 Popolazione ISTAT pesata (grezza) ( ) * al fine di rendere confrontabili i valori pro capite dell Umbria e dell Italia, è stata utilizzata la popolazione pesata (di conseguenza i valori non sono immediatamente confrontabili con quelli riportati nelle pagine seguenti); ^ la spesa a carico SSN è ottenuta sottraendo dalla spesa lorda gli importi derivanti dal ticket (per ricetta e come compartecipazione al prezzo di riferimento), gli sconti di legge a carico del produttore, dei farmacisti e dei grossisti nonché i pay-back a carico del produttore; comprende lo sconto per fasce di prezzo a carico delle farmacie; l extrasconto da Determinazione AIFA e da art. 15 comma 2 della Legge 135/2012; e, a carico dell industria, lo sconto da Determinazione AIFA e il pay-back sulla convenzionata da art. 11 comma 6 della Legge 122/2010, temporaneamente modificato dall Legge 135/2012; non è compresa la spesa per i vaccini e i medicinali di fascia C e C-bis. 9

20 numeri indice (1990=100) % scostamento dalla media nazionale Piemonte Valle d Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli V.G. Liguria E. Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna -40 Figura 3. Scostamento della spesa lorda pro capite pesata dal valore medio nazionale: confronto Se confrontiamo la spesa farmaceutica lorda SSN in Umbria e in Italia nel periodo possiamo rilevare che le maggiori differenze riguardano il periodo , mentre nel corso degli anni 90 e negli ultimi cinque anni la spesa dell Umbria è sostanzialmente sovrapponibile con quella italiana (Figura 4) Umbria Italia Figura 4. Andamento della spesa farmaceutica lorda SSN in Italia e in Umbria nel periodo

21 La tendenza della spesa farmaceutica negli ultimi anni, infatti, è stata influenzata dai numerosi provvedimenti adottati a livello nazionale e regionale per il contenimento della stessa, tra cui appunto l applicazione di modalità alternative per la distribuzione, il ricorso ai farmaci equivalenti e gli sconti sul prezzo dei farmaci. Con l introduzione del ticket fisso per confezione, avvenuta nel 2011, il 12% della spesa lorda 2016 della Regione Umbria è a carico del cittadino. Questo valore, oltre al ticket fisso, comprende anche la compartecipazione richiesta per i farmaci equivalenti per coprire la differenza tra il prezzo del farmaco prescritto e quello della confezione di riferimento. La compartecipazione è aumentata nel corso dell ultimo decennio da 1,6 milioni di euro nel 2006 ai 19 milioni del 2016 (Tabella 5). Tabella 5. Spesa farmaceutica convenzionata in Umbria nel periodo Anno Spesa lorda SSN * Ticket Sconto^ * % su spesa lorda * % su spesa lorda ,8 10, ,3 11, ,8 16, ,5 17, ,8 12, ,0 14, ,3 13, ,2 9,7 3,9 3, ,2 9,6 4,2 3, ,6 9,0 4,7 3, ,1 8,5 5,1 3, ,2 0,1 5,9 3, ,9 0,5 6,8 3, ,4 0,9 6,3 3, ,5 0,8 10,0 5, ,6 0,9 12,0 6, ,6 0,9 7,7 4, ,2 1,2 7,9 4, ,9 2,3 7,8 4, ,3 3,6 10,0 5, ,2 4,6 9,6 5, ,3 7,7 10,1 5, ,8 9,7 14,0 8, ,1 9,9 9,1 5, ,4 11,0 9,0 5, ,3 11,5 11,3 7, ,0 12,0 8,8 5,5 ^ per il periodo comprende oltre le trattenute alle farmacie anche lo sconto a carico dei produttori * in milioni di euro 11

22 Prescrizione farmaceutica territoriale SSN In questa sezione sono presentati i dati di prescrizione farmaceutica territoriale a carico dell SSN che comprende l erogazione attraverso le farmacie pubblice e private, la distribuzione diretta di classe A e la distribuzione per conto. Variabilità fra USL e distretti Dall analisi della prescrizione territoriale SSN (compresa la distribuzione diretta e per conto) si evidenzia che le due USL hanno livelli di spesa, dosi e prevalenza simili, anche se la USL 2 presenta un incremento della spesa rispetto al 2015 superiore a quello della USL 1 (10,1% vs 8,4%). Differenze più importanti si rilevano a livello di distretto, si passa infatti da un minimo di 244 euro di spesa pro capite a Norcia ai 280 euro di Assisi e Foligno (+15%), dalle DDD sempre di Norcia alle di Amelia (+24%), dal 68% di prevalenza a Perugia al 74% a Gubbio- Gualdo. In tutti i distretti la spesa è in aumento rispetto all anno precedente con il livello più elevato a Foligno (+17,6%) e quello più basso a Città di Castello (+0,4%). Il rapporto fra i sessi si mantiene costante nei diversi distretti, con una maggiore prevalenza delle donne (Tabella 6). Tabella 6. Quadro riepilogativo della prescrizione farmaceutica SSN per USL e distretto (2016) lorda (x 1000) pro capite Spesa pro capite pesata % DDD/1000 abitanti die Utilizzatori (%) U D totale U/D USL Umbria , ,9 76,6 70,5 0,89 Città di Castello , ,2 75,1 71,3 0,90 Gubbio-Gualdo , ,9 77,9 74,0 0,90 Perugia , ,5 72,3 68,1 0,88 Assisi , ,6 76,9 72,9 0,89 Todi , ,0 76,2 71,7 0,88 Trasimeno , ,3 75,8 71,7 0,89 USL Umbria , ,3 75,9 71,8 0,89 Norcia , ,2 79,3 73,8 0,86 Foligno , ,9 76,1 72,2 0,89 Spoleto , ,4 74,2 70,0 0,88 Terni , ,8 75,3 71,3 0,89 Amelia , ,2 75,7 72,1 0,90 Orvieto , ,3 78,0 73,4 0,88 Umbria , ,7 76,1 72,1 0,89 U: uomini; D: donne Nell analisi dei dati di prescrizione per distretto, disaggregati al I livello della classificazione ATC, i maggiori livelli di spesa si osservano per i farmaci cardiovascolari (ATC C), in particolare nei distretti di Gubbio e Terni (64,7 e 64,3 euro pro capite rispettivamente), e per i farmaci gastrointestinali (ATC A), con differenze che variano da un minimo di 38,1 euro pro capite di Norcia a 44,5 euro di Foligno. I farmaci antimicrobici per uso sistemico (ATC J), del sangue (ATC B) e antineoplastici (ATC L) sono le categorie con la maggiore variabilità (coefficiente di variazione 25%, 20% e 15% rispettivamente), mentre i farmaci gastrointestinali, del sistema nervoso e cardiovascolari sono quelli con valori più omogenei (coefficiente di variazione 6%, 6% e 7% rispettivamente) (Tabella 7). 12

23 Tabella 7. Spesa lorda pro capite su popolazione pesata per categoria terapeutica e per distretto (2016) A B C D G H J L M N P R S V Totale USL Umbria 1 Città di Castello 40,3 21,2 58,3 0,8 10,2 7,4 20,2 12,5 5,1 29,6 0,2 13,8 4,1 1,9 226 Gubbio-Gualdo 42,1 17,8 64,7 0,8 11,8 6,3 30,2 12,3 5,8 25,5 0,3 20,2 4,6 0,7 243 Perugia 41,3 21,7 58,6 1,0 10,2 7,8 43,3 18,6 5,4 26,3 0,3 17,1 3,7 2,1 257 Assisi 44,9 25,3 61,9 1,0 10,0 8,6 44,0 18,1 6,5 27,6 0,3 17,8 4,5 1,4 272 Todi 40,3 22,5 62,2 0,8 10,6 7,0 52,6 16,2 5,7 30,5 0,4 17,3 4,3 2,3 273 Trasimeno 43,5 21,6 61,9 0,7 9,7 7,8 41,1 16,2 6,3 29,2 0,3 16,5 4,2 0,9 260 USL Umbria 2 Norcia 38,1 27,0 52,9 2,0 8,0 4,2 33,2 20,1 7,4 27,3 0,2 16,7 3,6 0,4 241 Foligno 44,5 35,3 54,3 1,1 9,1 8,2 44,5 18,0 6,4 26,0 0,3 16,8 5,9 0,7 271 Spoleto 39,8 25,9 53,5 0,8 9,3 6,7 41,9 15,7 5,3 29,4 0,2 14,8 5,7 2,2 251 Terni 41,9 19,7 64,3 0,9 9,0 6,6 40,0 16,7 5,8 29,2 0,2 17,5 5,1 1,4 258 Amelia 40,6 21,6 64,2 0,8 9,2 8,0 35,8 15,2 6,0 26,6 0,3 17,1 5,6 2,1 253 Orvieto 47,7 19,5 59,2 0,9 9,5 7,8 23,3 14,7 7,1 27,0 0,3 17,4 4,5 1,3 240 Umbria 42,3 25,2 60,3 0,9 10,0 7,7 44,1 18,6 5,9 28,1 0,3 17,6 4,7 1,6 267 A Gastrointestinale e metabolismo B Sangue e organi emopoietici C Cardiovascolare D Dermatologico G Genito-urinario e ormoni sessuali H Ormoni (esclusi quelli sessuali) J Antimicrobici per uso sistemico L Antineoplastici e immunomodulatori M Muscolo-scheletrico N Nervoso centrale P Antiparassitari R Respiratorio S Organi di senso V Vari Dall analisi della variabilità fra distretti in termini di DDD e prevalenza d uso si possono trarre alcune considerazioni che possono essere approfondite anche nelle successive analisi per categoria terapeutica. In particolare, nel confronto delle dosi, le differenze territoriali non sono limitate alle categorie nelle quali è relativamente più frequente un uso improprio, come ad esempio i farmaci gastrointestinali e gli antimicrobici. Si riscontrano marcate differenze anche per i farmaci dell apparato cardiovascolare: ad esempio, nel distretto di Norcia si consumano il 26% in meno di DDD rispetto al distretto di Amelia. Anche tra i farmaci del sistema nervoso e tra quelli del sangue ci sono importanti differenze tra i distretti. Il distretto di Perugia ha consumo di farmaci del sistema nervoso del 12% inferiore a quello di Orvieto (77,6 DDD vs 88,6), Foligno ha invece una prescrizione di farmaci del sangue inferiore del 19% a quella di Amelia (110,5 DDD rispetto a 136,7) (Tabella 8). Vi sono inoltre differenze di intensità di trattamento: ad esempio, nonostante i distretti di Città di Castello e Norcia abbiano una prevalenza sovrapponibile nell uso dei farmaci cardiovascolari (circa 31% della popolazione) (Tabella 9), vi sono forti differenze in termini di DDD, con i cittadini di Città di Castello che ricevono in media il 26% di dosi in più. Come già sottolineato in precedenza gli antimicrobici sono la categoria con la più elevata esposizione nella popolazione (un cittadino su due ha ricevuto almeno una prescrizione di questa categoria nel corso del 2016), e fra i distretti la prevalenza varia dal 44% di Perugia a circa il 50% di Gubbio-Gualdo. Oltre un terzo della popolazione riceve prescrizioni di farmaci gastrointestinali o cardiovascolari, per queste categorie si osservano livelli sovrapponibili di esposizione sia nelle due USL sia tra distretti (Tabella 9). 13

24 Tabella 8. DDD/1000 abitanti die su popolazione pesata per categoria terapeutica e per distretto (2016) A B C D G H J L M N P R S V Totale USL Umbria 1 Città di Castello 169, , , , Gubbio-Gualdo 176, , , , Perugia 168, , , , Assisi 181, , , , Todi 161, , , , Trasimeno 177, , , , USL Umbria 2 Norcia 160, , , , Foligno 170, , , , Spoleto 172, , , , Terni 170, , , , Amelia 164, , , , Orvieto 185, , , , Umbria 172, , , , Tabella 9. Prevalenza d uso (per 100 abitanti) per categoria terapeutica e per distretto (2016) A B C D G H J L M N P R S V Totale USL Umbria 1 Città di Castello 30,4 18,4 31,2 1,1 6,1 16,4 47,0 1,4 17,1 15,7 1,3 12,5 2,1 0,2 71,3 Gubbio-Gualdo 33,6 19,7 33,3 1,0 6,4 18,6 49,2 1,4 17,6 15,8 1,1 16,1 2,3 0,1 74,0 Perugia 29,1 16,7 28,6 1,2 5,7 14,7 44,1 1,6 15,9 13,0 1,6 14,1 1,8 0,2 68,1 Assisi 31,0 17,1 30,0 1,3 5,6 16,3 49,7 1,5 18,3 14,0 1,5 16,7 2,3 0,2 72,9 Todi 30,5 18,6 32,2 1,1 6,4 18,8 48,3 1,8 17,4 14,9 1,6 14,9 2,1 0,2 71,7 Trasimeno 32,5 19,4 32,1 1,1 6,3 20,0 45,2 1,6 21,8 16,0 1,5 16,5 2,2 0,2 71,7 USL Umbria 2 Norcia 36,9 18,7 31,9 7,1 6,5 15,2 45,0 1,6 26,8 28,2 1,2 24,1 4,1 0,2 73,8 Foligno 32,2 17,4 30,5 1,5 5,9 16,9 48,3 1,7 21,3 14,8 1,4 16,0 3,2 0,1 72,2 Spoleto 33,1 17,6 31,9 1,5 5,4 15,2 44,4 1,7 16,9 15,3 1,0 14,0 2,9 0,3 70,0 Terni 33,0 19,8 33,5 1,3 6,3 16,8 45,2 1,7 20,3 16,5 1,2 16,6 3,0 0,2 71,3 Amelia 32,3 21,7 35,3 0,9 6,3 18,5 46,0 1,7 19,7 15,7 1,3 16,3 3,6 0,2 72,1 Orvieto 36,8 21,0 35,0 1,2 7,2 19,6 47,1 1,9 20,8 17,4 1,5 17,5 3,1 0,2 73,4 Umbria 31,9 18,9 31,7 1,3 6,1 17,0 46,8 1,7 18,7 15,3 1,4 15,5 2,5 0,2 72,1 A Gastrointestinale e metabolismo B Sangue e organi emopoietici C Cardiovascolare D Dermatologico G Genito-urinario e ormoni sessuali H Ormoni (esclusi quelli sessuali) J Antimicrobici per uso sistemico L Antineoplastici e immunomodulatori M Muscolo-scheletrico N Nervoso centrale P Antiparassitari R Respiratorio S Organi di senso V Vari 14

25 Composizione per età e sesso L età è il principale predittore di uso dei servizi sanitari e, anche in ambito farmaceutico, si osserva un andamento crescente del consumo nella popolazione. Ad esempio, in Umbria un assistibile con età superiore a 85 anni ha un consumo di 12 volte superiore a quello di una persona di età compresa fra 40 e 44 anni (la differenza è di 6 volte in termini di spesa). Nella fascia di età compresa fra 20 e 44 anni le donne consumano una maggiore quantità di farmaci rispetto agli uomini. In particolare, i maggiori livelli di prescrizione riguardano i farmaci del sistema genitourinario (e nello specifico i contraccettivi), gli antibiotici, gli antianemici, e i farmaci del sistema nervoso centrale (in particolare gli antidepressivi). Nelle fasce d età più anziane invece si osserva tra gli uomini un maggior livello di consumo e un maggiore costo unitario dei farmaci prescritti. Nel complesso della popolazione 7 persone su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione farmaceutica nell anno 2016, con una marcata differenza di genere (68% negli uomini e 76% nelle donne) in parte attribuibile alla differenza di età nelle due popolazioni. Alti livelli di esposizione si osservano nei bambini e negli anziani: circa il 70% dei bambini di età inferiore a 5 anni e la quasi totalità di quelli con età maggiore di 65 anni ricevono in un anno almeno un farmaco (Tabella 10 e Figura 5). Tabella 10. Distribuzione per età e sesso della prescrizione farmaceutica SSN (Umbria, 2016) Fascia d età Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab die Prevalenza d uso uomini donne totale uomini donne totale uomini donne totale ,4 65,7 67, ,1 55,2 55, ,3 42,9 44, ,3 51,8 50, ,0 55,5 50, ,9 57,9 50, ,3 62,3 54, ,8 65,4 58, ,6 68,2 62, ,6 72,4 67, ,1 78,7 74, ,0 83,2 80, ,0 88,0 86, ,4 93,0 92, ,3 97,2 97, ,5 99,4 99, ,0 100,0 100, ,0 100,0 100,0 Totale ,7 76,1 72,1 15

26 5000 DDD uomini 100 DDD/1000 abitanti die DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne Prevalenza d'uso (%) fascia d'età Figura 5. Andamento delle DDD/1000 abitanti die e della prevalenza d uso per età e sesso (Umbria, 2016) Come detto i maggiori livelli di prescrizione riguardano la popolazione assistibile con più di 65 anni, la quale assorbe da sola il 57% della spesa e il 69% delle dosi. La popolazione pediatrica fino a 14 anni, pur con elevati livelli di prevalenza d uso, assorbe solo il 2,3% della spesa e lo 0,6% delle dosi prescritte (Tabella 11). Tabella 11. Distribuzione per età della prescrizione farmaceutica SSN (Umbria, 2016) Fascia d età Spesa lorda pro capite %* % cum DDD/1000 ab. die %* % cum ,6 0,6 54,8 0,2 0, ,0 1,6 54,4 0,2 0, ,7 2,3 61,2 0,2 0, ,8 3,1 79,6 0,3 0, ,9 4,0 104,1 0,4 1, ,3 6,3 130,2 0,5 1, ,6 7,9 172,9 0,8 2, ,1 10,0 231,7 1,3 3, ,6 13,6 342,7 2,2 6, ,1 18,7 524,6 3,4 9, ,4 26,0 821,4 5,2 14, ,8 33,8 1237,0 6,9 21, ,6 42,4 1786,4 9,1 30, ,9 53,3 2452,8 13,0 43, ,4 64,8 3120,3 13,1 56, ,7 78,4 3659,7 15,6 72, ,9 89,3 4067,2 13,4 85, ,7 100,0 4071,9 14,2 100,0 * calcolata sul totale della spesa e delle DDD 16

27 Come già osservato negli precedenti i farmaci cardiovascolari fanno registrare i maggiori livelli di prescrizione, questa categoria rappresenta il 23% della spesa e il 49% delle dosi (con un costo per giornata di terapia pari 0,28 euro), seguita dai farmaci gastrointestinali e del metabolismo (rispettivamente 16% e 14% con un costo per giornata di terapia di 0,67 euro), mentre la maggior prevalenza nella popolazione si rileva per gli antimicrobici (una persona su due ha ricevuto nel corso del 2016 almeno una prescrizione di questi farmaci) e per i farmaci gastrointestinali e del metabolismo e per i farmaci cardiovascolari (circa una persona su tre). Per gli antimicrobici e per i farmaci antineoplastici e immunomodulatori si osserva anche un maggior costo per giornata di terapia (4,72 e 4,55 euro rispettivamente) (Tabella 12). Tabella 12. Spesa lorda pro capite, DDD/1000 abitanti die, e prevalenza per categoria terapeutica (Umbria, 2016) A B C D G H J L M N P R S V Totale Spesa pro capite ( ) 42,3 25,2 60,3 0,9 10,0 7,7 44,1 18,6 5,9 28,1 0,3 17,6 4,7 1,6 267 DDD/ ,0 122,6 594,1 4,1 46,3 44,8 25,6 11,2 37,4 83,1 1,1 41,8 23,4 0, abitanti die Prevalenza (%) 31,9 18,9 31,7 1,3 6,1 17,0 46,8 1,7 18,7 15,3 1,4 15,5 2,5 0,2 72,1 A Gastrointestinale e metabolismo B Sangue e organi emopoietici C Cardiovascolare D Dermatologico G Genito-urinario e ormoni sessuali H Ormoni (esclusi quelli sessuali) J Antimicrobici per uso sistemico L Antineoplastici e immunomodulatori M Muscolo-scheletrico N Nervoso centrale P Antiparassitari R Respiratorio S Organi di senso V Vari Sostanze più prescritte Il sofosbuvir, in associazione con il ledipasvir o da solo, si colloca ai primi due posti tra le sostanze maggior spesa nel 2016 con 12,0 e 9,1 euro pro capite (nel 2015 l associazione era al terzo posto e il sofosbuvir al secondo). Ai primi posti per spesa troviamo anche il daclatasvir, altro farmaco utilizzato per il trattamento dell epatite C. Al terzo posto, con 6,7 euro pro capite, si colloca il pantoprazolo, che per molti anni è stata la sostanza a maggior spesa. Continua l aumento della prescrizione della dutasteride (indicata per il trattamento della iperplasia prostatica) che, con 3,5 euro pro capite, è nel 2016 la settima sostanza a maggior spesa e rappresenta l 1,4% della spesa totale. Aumenti ancora più importanti di spesa si rilevano per il colecalciferolo (vitamina D3), il cui utilizzo è raccomandato nell ambito della nota Aifa 79 per la prevenzione delle fratture da fragilità, che è passato dal 116 posto nel 2012 al 14 nel 2016 con una spesa di oltre 2,9 euro pro capite; il moroctocogum alfa (impiegato nel trattamento e nella prevenzione delle emorragie in pazienti affetti da emofilia A) è passato dal 138 posto del 2012 al 17 del 2016; infine apixaban e rivaroxaban, due nuovi anticoagulanti orali, fanno rilevare entrambi una spesa pro capite di 2,4 euro. Nel complesso le prime trenta sostanze rappresentano circa il 39% della spesa regionale e tra queste vi sono ben otto farmaci del sistema gastrointestinale e metabolismo (in particolare inibitori di pompa protonica e antidiabetici) e sei del sistema cardiovascolare (antipertensivi e statine) (Tabella 13). 17

28 Tabella 13. Prime trenta sostanze a maggior spesa lorda pro capite: confronto (Umbria) ATC Sostanza Spesa lorda pro capite (euro) % Rang o 2015 Rang o 2014 Rang o 2013 Rango 2012 J sofosbuvir+ledipasvir 12,0 4, J sofosbuvir 9,1 3, A pantoprazolo 6,7 2, G dutasteride 3,8 1, C atorvastatina 3,5 1, L interferone beta-1a 3,4 1, J amoxicillina+acido clavulanico 3,4 1, C ramipril 3,4 1, B enoxaparina sodica 3,2 1, C rosuvastatina 3,1 1, A omeprazolo 3,1 1, J daclatasvir 3,0 1, R salmeterolo+fluticasone 2,9 1, A colecalciferolo 2,9 1, A insulina glargine 2,8 1, L imatinib 2,7 1, B moroctocogum alfa 2,7 1, N pregabalin 2,6 1, C amlodipina 2,5 1, A lansoprazolo 2,5 0, B apixaban 2,4 0, A esomeprazolo 2,4 0, B rivaroxaban 2,4 0, A insulina lispro 2,4 0, R beclometasone+formoterolo 2,3 0, A insulina aspart 2,2 0, C simvastatina+ezetimibe 2,1 0, C olmesartan 2,1 0, R tiotropio 2,0 0, C simvastatina 2,0 0, Totale prime 30 sostanze 101,5 38,6 Anche in termini di consumo si rileva una certa stabilità nell ordine delle sostanze, con la conferma delle prime otto: ramipril (113,3 DDD/1000 abitanti die) che da solo rappresenta circa il 10% del consumo totale, acido acetilsalicilico (51,2 DDD), furosemide (47,6 DDD), amlodipina (43,1 DDD), atorvastatina (39,4 DDD), pantoprazolo (30,7 DDD), levotiroxina sodica (26 DDD) e metformina (21,8 DDD). Notevoli guadagni di posizioni negli ultimi cinque anni hanno riguardato in particolare il clopidogrel utilizzato come antiaggregante piastrinico. Si registra un alta concentrazione del mercato, infatti le 30 sostanze più prescritte tengono conto di circa il 54% del totale delle dosi (Tabella 14). 18

29 Tabella 14. Prime trenta sostanze a maggior consumo (DDD/1000 abitanti die): confronto (Umbria) ATC Sostanza DDD/1000 abitanti die % Rango 2015 Rango 2014 Rango 2013 Rango 2012 C ramipril 113,3 9, B acido acetilsalicilico 51,2 4, C furosemide 47,6 3, C amlodipina 43,1 3, C atorvastatina 39,4 3, A pantoprazolo 30,7 2, H levotiroxina sodica 26,0 2, A metformina 21,8 1, C valsartan 20,7 1, A omeprazolo 20,1 1, C simvastatina 16,9 1, C nebivololo 16,1 1, G tamsulosin 14,3 1, C atenololo 13,6 1, B clopidogrel 12,7 1, A lansoprazolo 12,6 1, A esomeprazolo 12,1 1, C telmisartan 11,6 1, C irbesartan 11,3 0, C ramipril+idroclorotiazide 11,2 0, C enalapril 11,1 0, M allopurinolo 10,7 0, G dutasteride 10,6 0, J amoxicillina+acido clavulanico 10,5 0, N paroxetina 10,3 0, C lercanidipina 10,3 0, C doxazosin 10,0 0, C nitroglicerina 10,0 0, N sertralina 9,9 0, B enoxaparina sodica 9,9 0, Totale prime 30 sostanze 649,8 53,9 Dall analisi delle sostanze che hanno registrato il maggior incremento di spesa rispetto al 2015 si possono mettere in evidenza sia l effetto di interventi regolatori a livello nazionale e regionale sulla pratica prescrittiva corrente (ad esempio estensione delle indicazioni) sia l introduzione sul mercato di farmaci per il trattamento di patologie in cui sono già presenti opzioni terapeutiche di riferimento (Tabella 15). Ai primi posti troviamo tre molecole utilizzate per il trattamento dell epatite C (daclatasvir +326%, ledipasvir+sofosbuvir +188% e sofosbuvir +44%) e un farmaco per l HIV (ombitasvir+paritaprevir+ritonavir con +213,4%). La sostanza a maggior variazione di spesa è invece l ivacaftor che trova indicazione nel trattamento della fibrosi cistica in pazienti con specifiche mutazioni geniche, seguita appunto da daclatasvir e da moroctocogum alfa (+258,1%), fattore VIII ricombinante della coagulazione indicato per il trattamento e la profilassi di episodi emorragici in pazienti affetti da emofilia A. Al quarto posto con aumento rispetto al 2015 del 251,4% si colloca il dimetilfumarato, farmaco per la sclerosi multipla. Come già documentato nel 2015 anche nel 2016 si riscontra un marcato aumento dei nuovi anticoagulanti orali (apixaban +8%, rivaroxaban +54% e dabigatran +43%). 19

30 Tabella 15. Prime trenta sostanze* a maggior variazione di spesa lorda rispetto all anno precedente: confronto (Umbria) ATC Sostanza Spesa lorda pro capite % DDD/1000 abitanti die % R ivacaftor 0,8 326,7 0,0 326,7 J daclatasvir 3,0 326,0 0,0 392,9 B moroctocogum alfa 2,7 258,1 0,0 263,8 N dimetilfumarato 1,3 251,4 0,1 251,8 J ombitasvir+paritaprevir+ritonavir 1,9 213,4 0,0 344,2 J sofosbuvir+ledipasvir 12,0 188,4 0,1 188,4 R fluticasone+vilanterolo 1,6 105,4 2,7 105,4 B apixaban 2,4 98,0 2,4 97,3 A insulina degludec 0,8 72,1 1,2 89,4 B rivaroxaban 2,4 53,5 3,1 56,8 A colecalciferolo 2,9 52,5 6,8 31,5 J sofosbuvir 9,1 43,8 0,1 43,8 B dabigatran 1,8 42,5 1,9 43,8 C ezetimibe 1,4 35,7 2,2 36,1 M febuxostat 0,8 27,6 1,7 28,0 C olmesartan+amlodipina 1,2 20,3 3,7 22,1 N tapentadolo 0,9 19,0 0,4 19,4 C simvastatina+ezetimibe 2,1 16,5 2,8 16,6 G silodosina 0,8 16,2 4,5 16,2 N oxicodone+nalossone 1,0 14,4 0,4 13,9 N levetiracetam 1,3 10,2 1,9 11,8 C bisoprololo 1,6 9,4 7,3 11,0 C omega polienoici 1,5 8,9 3,4 10,4 C ivabradina 0,8 8,7 1,6 8,5 L letrozolo 0,8 8,2 1,1 5,7 H levotiroxina sodica 1,1 7,8 26,0 2,8 H somatropina 1,4 7,7 0,2 10,1 N memantina 0,8 7,4 1,8 14,2 C perindopril+amlodipina 1,3 7,4 6,9 7,5 G dutasteride 3,8 7,4 10,6 7,6 * selezionate tra le 100 sostanze a maggior spesa La Tabella 16 presenta, per ciascuna categoria ATC, le sostanze che rendono conto del 75% della spesa, ordinate per spesa pro capite. Sono inoltre fornite le informazioni sulle dosi prescritte, sul costo medio per giornata di terapia, sulla prevalenza, l età mediana, e il rapporto uomini/donne. Gli antimicrobici continuano a essere la categoria terapeutica con il maggio livello di esposizione; infatti, circa metà della popolazione ha ricevuto nel 2016 almeno una prescrizione di questi farmaci. Un livello di prevalenza simile e pari a circa il 32% della popolazione si osserva sia per i farmaci cardiovascolari e sia per i farmaci del sistema gastrointestinale. Tra le sostanze, l associazione di amoxicillina e acido clavulanico è stata utilizzata nel corso dell anno da quasi una persona su quattro; anche i chinoloni, in particolare la levofloxacina e ciprofloxacina (con una prevalenza rispettivamente dell 8,5% e del 5,5%), fanno rilevare elevati livelli di uso. Alti livelli di esposizione si osservano anche per pantoprazolo (9,6%), colecalciferolo e acido acetilsalicilico (7,3%) e beclometasone (6%). Per quanto riguarda il rapporto uomini/donne, a parte le sostanze che hanno un indicazione specifica (ad esempio i contraccettivi o i farmaci per l iperplasia prostatica) si conferma nelle donne un maggior utilizzo di antidepressivi, di FANS, di farmaci per l osteoporosi e di inibitori di pompa. 20

31 Tabella 16. Sostanze a maggior spesa per categoria terapeutica (75% della spesa - Umbria, 2016) Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die n % Costo medio DDD Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana C - Cardiovascolare 60,3 594,1 0,28 316,6 atorvastatina 3,5 7,1 39,4 7,7 0,25 48,4 71 1,2 ramipril 3,4-5,3 >100 0,5 0,08 65,8 70 1,3 rosuvastatina 3,1-3,2 9,1-3,7 0,95 11,8 70 1,2 amlodipina 2,5 0,4 43,1 0,9 0,16 47,6 72 1,2 simvastatina+ezetimibe 2,1 16,5 2,8 16,6 2,05 4,2 68 1,3 olmesartan 2,1 5,4 7,2 9,0 0,79 9,8 68 1,0 simvastatina 2,0-3,4 16,9-3,3 0,32 32,8 73 0,8 bisoprololo 1,6 9,4 7,3 11,0 0,61 40,8 74 1,0 doxazosin 1,6 0,9 10,0 1,3 0,42 17,5 72 1,7 omega polienoici 1,5 8,9 3,4 10,4 1,24 7,4 67 2,3 nebivololo 1,5 5,4 16,1 6,4 0,26 26,1 66 0,6 ezetimibe 1,4 35,7 2,2 36,1 1,74 3,7 67 1,1 olmesartan+idroclorotiazide 1,4 1,7 4,5 3,3 0,84 6,2 69 0,8 furosemide 1,3 1,8 47,6 2,6 0,07 71,7 79 0,7 perindopril+amlodipina 1,3 7,4 6,9 7,5 0,52 9,1 67 1,6 olmesartan+amlodipina 1,2 20,3 3,7 22,1 0,91 5,1 67 1,4 bosentan 1,2-2,4 0,0-4,3 105,90 0,1 59 0,3 valsartan 1,2-2,2 20,7 2,9 0,15 14,7 71 1,0 nitroglicerina 1,1-5,6 10,0-4,5 0,30 8,7 83 1,0 ramipril+idroclorotiazide 1,0-4,1 11,2-2,9 0,25 16,4 70 0,9 valsartan+idroclorotiazide 1,0-7,1 9,1-0,1 0,30 11,9 71 0,8 irbesartan 0,9 0,7 11,3 2,3 0,22 10,2 72 1,0 barnidipina 0,9 5,6 4,7 6,6 0,50 5,0 72 1,0 lercanidipina 0,8 1,3 10,3 1,9 0,22 10,5 74 0,9 ivabradina 0,8 8,7 1,6 8,5 1,38 2,5 73 1,3 losartan 0,7-3,6 7,1-0,7 0,28 7,3 72 0,8 telmisartan 0,7-8,5 11,6 4,2 0,17 10,0 69 0,9 idroclorotiazide+zofenopril 0,7-26,0 4,0-1,0 0,46 5,6 69 0,9 irbesartan+idroclorotiazide 0,7-2,1 5,6-0,9 0,33 7,6 72 0,8 carvedilolo 0,7-5,9 3,8-5,1 0,48 8,7 74 1,1 atenololo 0,6-1,8 13,6-2,3 0,13 22,7 69 0,7 nebivololo+idroclorotiazide 0,6 14,6 4,5 14,6 0,39 6,7 64 0,5 zofenopril 0,6-10,1 4,4 0,7 0,39 6,9 69 1,1 Rapp U/D J - Antimicrobici per 44,1 25,6 4,72 467,6 uso sistemico sofosbuvir+ledipasvir 12,0 >100 0,1 > ,98 0,2 61 1,5 sofosbuvir 9,1 43,8 0,1 43,8 484,52 0,2 56 2,5 amoxicillina+acido clavulanico 3,4 1,4 10,5 1,0 0,89 220,2 47 0,9 daclatasvir 3,0 >100 0,0 > ,29 0,1 54 3,1 ombitasvir+paritaprevir+ritonavir 1,9 >100 0,0 > ,54 0,1 60 1,6 ceftriaxone 1,3-4,0 0,3-4,7 10,98 25,7 75 0,9 levofloxacina 1,3-5,0 2,5-5,1 1,39 84,7 67 1,0 ciprofloxacina 1,1-4,1 1,2-1,9 2,56 55,3 65 0,8 segue 21

32 continua Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die n % Costo medio DDD Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapp U/D A - Gastrointestinale 42,3 172,0 0,67 319,0 e metabolismo pantoprazolo 6,7-4,2 30,7 0,0 0,60 96,0 70 0,8 omeprazolo 3,1-9,4 20,1-5,0 0,42 53,4 70 0,8 colecalciferolo 2,9 52,5 6,8 31,5 1,15 72,5 67 0,2 insulina glargine 2,8 0,5 6,4 3,7 1,20 15,2 72 1,2 lansoprazolo 2,5-12,9 12,6-9,9 0,53 33,9 74 0,8 esomeprazolo 2,4-6,6 12,1-6,1 0,55 30,7 62 0,8 insulina lispro 2,4 3,3 4,7 3,6 1,37 7,6 73 1,1 insulina aspart 2,2-2,8 4,4-2,7 1,39 6,4 72 1,1 mesalazina 1,8 3,7 4,5 2,7 1,12 8,0 62 1,0 rifaximina 1,7 4,2 2,3 4,4 2,05 33,0 69 0,8 metformina 1,5 0,3 21,8 0,7 0,19 38,3 70 1,2 potassio bicarbonato+sodio 1,0 3,9 4,6 3,7 0,58 37,6 60 0,7 alginato insulina glulisina 1,0 3,8 2,0 3,8 1,29 3,4 73 1,2 N - Nervoso centrale 28,1 83,1 0,93 153,4 pregabalin 2,6-5,6 2,0-5,5 3,45 11,5 72 0,6 levetiracetam 1,3 10,2 1,9 11,8 1,95 3,2 71 0,9 paroxetina 1,3-14,8 10,3-6,0 0,34 19,5 66 0,5 dimetilfumarato 1,3 >100 0,1 >100 33,48 0,2 40 0,3 venlafaxina 1,2 0,0 5,1-9,1 0,62 9,0 67 0,4 escitalopram 1,1-1,2 8,4-3,0 0,36 13,6 67 0,5 fentanil 1,1-7,3 0,6 1,2 4,77 2,4 78 0,7 rotigotina 1,0-1,2 0,5-1,3 5,30 0,8 77 1,3 oxicodone+nalossone 1,0 14,4 0,4 13,9 7,21 6,5 74 0,6 tapentadolo 0,9 19,0 0,4 19,4 6,20 7,1 72 0,5 duloxetina 0,9-49,2 3,5 2,3 0,72 6,5 69 0,4 rasagilina 0,9-14,2 0,5-4,2 4,47 0,7 73 1,9 sertralina 0,9 3,9 9,9-5,2 0,25 15,4 74 0,5 acido valproico sale sodico+ acido valproico 0,8-5,1 1,8-23,1 1,21 5,7 55 1,1 memantina 0,8 7,4 1,8 14,2 1,13 3,1 82 0,6 pramipexolo 0,7-1,4 1,0-0,5 1,95 3,0 77 0,8 citalopram 0,5-8,2 4,8-13,6 0,29 8,7 69 0,4 quetiapina 0,5-38,1 1,3-22,9 1,05 8,4 83 0,6 rivastigmina 0,4-12,1 0,5-6,9 2,21 1,0 81 0,5 lamotrigina 0,4 5,6 0,6-0,9 1,72 1,5 54 0,6 lacosamide 0,4 14,3 0,2 14,7 5,66 0,3 51 1,0 benserazide+levodopa 0,4-0,2 1,2 0,2 0,89 3,0 82 0,9 codeina+paracetamolo 0,4-2,7 1,4-2,2 0,71 25,6 70 0,6 levodopa+carbidopa+entacapone 0,4-10,5 0,3-10,1 2,89 0,4 77 1,5 mirtazapina 0,3-2,1 1,7-10,2 0,56 3,3 76 0,6 B - Sangue e organi emopoietici (segue) 25,2 122,6 0,56 188,9 enoxaparina sodica 3,2-0,3 9,9-1,1 0,90 42,5 71 0,8 moroctocogum alfa 2,7 >100 0,0 > ,50 0,0 26 0,0 apixaban 2,4 98,0 2,4 97,3 2,76 4,5 80 1,0 rivaroxaban 2,4 53,5 3,1 56,8 2,07 4,9 79 1,1 fattore VIII di coagulazione del sangue umano dnar 1,9-23,6 0,0-31,3 337,08 0, ,1 segue 22

33 continua Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die n % Costo medio DDD Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapp U/D B - Sangue e organi 25,2 122,6 0,56 188,9 emopoietici (continua) dabigatran 1,8 42,5 1,9 43,8 2,60 3,0 78 1,3 darbepoetina alfa 1,5-1,4 0,7-1,6 6,11 1,6 81 1,1 acido acetilsalicilico 1,4 1,5 51,2-1,1 0,07 72,6 75 1,2 epoetina alfa 1,1 5,6 0,9 10,3 3,47 0,5 79 1,3 clopidogrel 0,8 3,1 12,7 11,9 0,18 18,5 77 1,3 L - Antineoplastici 18,6 11,2 4,55 16,7 e immunomodulatori interferone beta-1a 3,4-10,4 0,7-17,7 12,91 0,4 43 0,4 imatinib 2,7 4,9 0,1 4,9 87,64 0,2 69 1,6 fingolimod 1,3 1,5 0,1 6,7 55,54 0,1 42 0,5 glatiramer 1,3-4,6 0,1-5,7 26,47 0,2 44 0,4 leuprorelina 0,9 5,2 1,3 4,6 2,03 1,5 77 5,1 triptorelina 0,8-6,1 0,8-2,0 2,72 1,3 73 1,7 letrozolo 0,8 8,2 1,1 5,7 1,93 1,4 68 0,0 metotressato 0,7 0,2 1,3 25,5 1,53 3,3 66 0,5 ciclosporina 0,6-21,8 0,2-9,7 7,60 0,6 55 1,4 anastrozolo 0,6 7,5 1,4 3,7 1,22 1,9 70 0,0 capecitabina 0,6 16,0 0,1 9,9 24,98 0,5 69 1,1 everolimus 0,5 17,5 0,1 20,5 11,08 0,1 58 2,3 R Respiratorio 17,6 41,8 1,15 155,3 salmeterolo+fluticasone 2,9-24,9 4,1-17,9 1,95 10,1 71 1,2 beclometasone+formoterolo 2,3 7,0 3,6 7,2 1,78 11,9 65 0,9 tiotropio 2,0-11,0 5,2-12,9 1,06 6,1 78 1,8 fluticasone+vilanterolo 1,6 >100 2,7 >100 1,65 6,9 69 1,0 beclometasone 1,1-5,5 2,9-5,6 1,03 60,3 49 0,9 ivacaftor 0,8 >100 0,0 > ,14 0,0 24 0,0 aclidinio bromuro 0,7 24,6 1,1 24,6 1,61 2,9 75 1,7 budesonide+formoterolo 0,6-14,5 0,8-8,4 2,03 2,4 65 1,1 omalizumab 0,5 14,0 0,0 26,9 27,45 0,1 54 0,8 glicopirronio bromuro 0,4-17,4 0,8-10,1 1,53 1,5 74 1,6 fluticasone 0,4-0,1 0,8-1,8 1,27 10,4 47 1,0 G - Genito-urinario 10,0 46,3 0,59 61,3 e ormoni sessuali dutasteride 3,8 7,4 10,6 7,6 0,97 15, ,8 tamsulosin 1,5 3,8 14,3 4,2 0,29 21, ,3 silodosina 0,8 16,2 4,5 16,2 0,51 7, ,4 finasteride 0,5-4,1 2,5-3,8 0,59 3, ,6 follitropina alfa ricombinante 0,5-0,3 0,1-0,8 27,16 0,4 38 0,0 alfuzosina 0,5-1,7 5,2-2,1 0,26 5, ,9 H - Ormoni (esclusi quelli 7,7 46,3 0,47 169,5 sessuali) somatropina 1,4 7,7 0,2 10,1 16,35 0,2 13 1,8 levotiroxina sodica 1,1 7,8 26,0 2,8 0,12 55,9 62 0,2 prednisone 0,9-4,9 9,6-1,7 0,27 49,7 65 0,8 octreotide 0,7-3,3 0,1-2,7 19,56 0,1 63 1,3 pegvisomant 0,6 12,2 0,0 12,2 69,47 0,0 55 0,3 teriparatide 0,6 42,9 0,1 41,5 14,10 0,2 75 0,1 cinacalcet 0,6 12,8 0,1 13,0 12,96 0,3 66 1,8 segue 23

34 continua Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die n % Costo medio DDD Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapp U/D M - Muscolo-scheletrico 5,9 37,4 0,43 187,3 febuxostat 0,8 27,6 1,7 28,0 1,30 3,8 77 1,7 etoricoxib 0,6-9,8 2,1-10,4 0,82 17,4 67 0,7 acido alendronico+ 0,6-12,4 2,0-8,3 0,86 3,1 76 0,1 colecalciferolo acido alendronico 0,6 11,9 2,9 18,1 0,53 5,4 75 0,1 diclofenac 0,5-2,3 3,3-2,0 0,41 57,7 63 0,8 acido risedronico 0,4-7,5 2,4-4,9 0,52 3,7 75 0,1 allopurinolo 0,4-0,7 10,7 3,0 0,11 35,0 76 1,7 denosumab 0,3 85,7 0,6 56,6 1,26 0,8 75 0,1 ibuprofene 0,3-1,2 1,6-1,2 0,43 25,1 65 0,7 S - Organi di senso 4,7 23,4 0,54 25,4 bimatoprost 0,6-0,2 2,4-2,5 0,69 3,2 77 1,0 tafluprost 0,6 14,5 1,8 14,5 0,86 2,9 75 0,9 bimatoprost+timololo 0,5 7,9 1,7 7,2 0,85 2,2 76 1,1 timololo 0,4 3,7 4,1-1,0 0,28 6,0 73 0,8 travoprost 0,4-0,6 1,2-0,5 0,81 1,8 77 1,1 dorzolamide+timololo 0,3-1,4 2,4-1,7 0,40 3,1 76 1,0 travoprost+timololo 0,3 2,3 0,9 2,0 0,99 1,2 75 1,0 brinzolamide+timololo 0,3 16,4 1,1 16,4 0,71 1,5 74 1,1 latanoprost 0,3-9,7 1,7-7,8 0,43 2,5 78 0,9 V - Vari 1,6 0,4-1,9 deferasirox 0,5 15,9 0,0 19,3 76,81 0,1 70 1,7 ossigeno 0,5-20,2 0,0 0,0 0,4 83 1,0 savelamer 0,3-8,5 0,2 4,8 4,32 0,6 68 2,0 lantanio carbonato idrato 0,1 4,0 0,0 8,5 7,44 0,1 69 1,4 polline graminacee 0,1 >100 0,1 >100 2,08 0,2 19 1,6 deferasirox 0,5 15,9 0,0 19,3 76,81 0,1 70 1,7 D - Dermatologico 0,9 4,1 0,62 13,1 calcipotriolo+betametasone 0,4-8,5 1,3-8,5 0,84 3,9 61 1,5 terbinafina 0,1-10,6 0,2-11,5 1,39 1,5 53 0,6 clobetasolo 0,1 7,9 1,5 4,6 0,14 2,8 61 1,3 tacalcitolo monoidrato 0,1 2,7 0,2 5,3 1,19 1,3 62 1,2 imiquimod 0,1 28,3 0,1 29,3 1,92 0,6 74 1,1 acitretina 0,1 5,2 0,1 3,3 2,08 0,4 59 1,9 P - Antiparassitari 0,3 1,1 0,68 13,9 idrossiclorochina 0,2 4,6 0,9 4,6 0,52 2,9 68 0,3 meflochina 0,0 11,8 0,0 11,8 13,27 0,7 37 1,2 mebendazolo 0,0 8,6 0,1 10,4 0,67 3,7 12 0,8 metronidazolo 0,0 3,5 0,1 2,5 0,97 4,8 56 0,6 tinidazolo 0,0-6,1 0,0-8,5 2,64 1,5 50 0,6 24

35 Farmaci a brevetto scaduto In questa sezione sono presentati i dati di prescrizione farmaceutica territoriale di farmaci equivalenti a carico dell SSN, che comprende l erogazione attraverso le farmacie pubblice e private, la distribuzione diretta di classe A e la distribuzione per conto. Equivalenti I farmaci equivalenti (inclusi i farmaci con brevetto scaduto e nome di fantasia) hanno rappresentato nel 2016 poco più del 41% della spesa farmaceutica (compresa la distribuzione diretta e per conto) e circa il 75% delle dosi prescritte con una limitata variabilità tra i diversi distretti. In Italia questa percentuale è stata di circa il 77%, senza grandi differenze tra le Regioni (Tabella 17 e Figura 6). In Umbria la proporzione di farmaci unbranded sul totale degli equivalenti è rimasta negli ultimi anni sostanzialmente stabile, rappresentando un quinto della spesa e un quarto delle dosi. Tra i distretti vi è una importante variabilità nella prescrizione di farmaci unbranded, con una range che va da un minimo del 23% delle dosi a Norcia a un massimo di circa il 38% a Città di Castello. Tabella 17. Prescrizione di farmaci equivalenti per USL e per distretto (2016) Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die Costo medio DDD %* % unbranded n %* % unbranded USL Umbria 1 Città di Castello 109,19 47,4 30,5 972,2 78,9 37,6 0,31 Gubbio-Gualdo 110,02 44,7 25,6 957,5 76,9 31,3 0,31 Perugia 106,74 40,3 28,1 907,8 77,1 34,4 0,32 Assisi 114,90 41,0 23,7 899,6 75,4 29,0 0,35 Todi 111,36 39,9 28,4 958,0 77,6 34,3 0,32 Trasimeno 111,50 42,7 28,2 950,9 76,0 35,1 0,32 Totale 109,58 42,0 27,7 933,5 77,1 34,0 0,32 USL Umbria 2 Norcia 99,53 41,2 19,3 774,2 74,9 22,7 0,35 Foligno 106,21 38,2 27,8 829,9 75,2 33,7 0,35 Spoleto 103,76 40,5 28,5 867,0 76,3 34,8 0,33 Terni 112,56 42,5 23,7 972,7 78,2 29,3 0,32 Amelia 111,72 43,9 22,3 1012,7 78,7 27,5 0,30 Orvieto 113,16 46,5 24,4 974,6 77,1 28,9 0,32 Totale 109,42 41,7 25,0 923,4 77,1 30,4 0,32 Umbria 99,53 41,2 19,3 774,2 74,9 22,7 0,35 * calcolata sul totale della spesa e delle DDD Maggiore omogeneità vi è nel costo medio per giornata di terapia che difatti varia da 0,31 euro a 0,35 euro. Osservando il trend di prescrizione degli equivalenti negli ultimi anni si può notare come l incremento è stato determinato in larga misura dalla perdita di brevetto di principi attivi molto prescritti in medicina generale: alla scadenza brevettuale nel 2008 di molecole quali amlodipina, ramipril e claritromicina, si sono aggiunte nel 2009 pantoprazolo e perindopril, nel 2010 losartan, da solo e in associazione con diuretici, lercanidipina e nebivololo, nel 2011 valsartan da solo o in associazione con i diuretici, esomeprazolo e olanzapina, nel 2012 candesartan da solo o in associazione con i diuretici e atorvastatina, nel 2013 montelukast e fluticasone, nel 2014 escitalopram, omega 3 e moxifloxacina, nel 2015 perindopril+amlodipina e 25

36 % DDD farmaci equivalenti Piemonte Val d Aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli VG Liguria E. Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia gen-04 apr-04 lug-04 ott-04 gen-05 apr-05 lug-05 ott-05 gen-06 apr-06 lug-06 ott-06 gen-07 apr-07 lug-07 ott-07 gen-08 apr-08 lug-08 ott-08 gen-09 apr-09 lug-09 ott-09 gen-10 apr-10 lug-10 ott-10 gen-11 apr-11 lug-11 ott-11 gen-12 apr-12 lug-12 ott-12 gen-13 apr-13 lug-13 ott-13 gen-14 apr-14 lug-14 ott-14 gen-15 apr-15 lug-15 ott-15 gen-16 apr-16 lug-16 ott-16 % dosi duloxetina e nel 2016 le associazioni di acido alendronico+colecalciferolo e zofenopril+ idroclorotiazide (Figura 7) Figura 6. Distribuzione regionale della percentuale delle DDD di farmaci equivalenti, anni 2012 e 2016 L elaborazione è stata effettuata utilizzando le liste di trasparenza predisposte dalle Regioni. 90% 80% Farmaci equivalenti sul totale Unbranded su totale equivalenti 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figura 7. Andamento della proporzione di dosi di farmaci equivalenti sul totale della classe A-SSN e della proporzione di dosi di farmaci unbranded sul totale degli equivalenti nel periodo (Umbria) 26

37 Dal 2004 al 2016 si osserva, nel complesso della prescrizione, un incremento nel tempo delle dosi di farmaci a brevetto scaduto. Al contrario la quota di farmaci unbranded è rimasta stabile attestandosi intorno al 30% dei farmaci a brevetto scaduto (Figura 7). Il pantoprazolo, con 6,67 euro pro capite, si conferma la molecola a brevetto scaduto con la spesa più elevata nel 2016 e rappresenta da solo il 6,1% del totale dei farmaci equivalenti, seguita da atorvastatina (3,54 euro pari al 3,2% del totale) e dall associazione amoxicillina+acido clavulanico (3,39 euro pari al 3,1% del totale). Il ramipril con 113,3 DDD è invece la sostanza a maggior consumo, pari al 12,2% delle dosi totali di farmaci equivalenti, seguita dall acido acetilsalicilico con 51,2 DDD (5,5% del totale) e dalla furosemide con 47,5 DDD (5,1% del totale) (Tabella 18). Tabella 18. Primi venti principi attivi equivalenti a maggior spesa (Umbria, 2016) Principi attivi Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die %* % unbranded n %* % unbranded pantoprazolo 6,67 6,1 44,2 30,7 3,3 48,7 atorvastatina 3,54 3,2 27,9 39,4 4,2 33,0 amoxicillina + acido clavulanico 3,39 3,1 17,9 10,5 1,1 21,8 ramipril 3,38 3,1 36,0 113,3 12,2 43,0 omeprazolo 3,08 2,8 35,2 20,1 2,2 37,9 colecalciferolo 2,83 2,6 2,9 5,5 0,6 3,4 pregabalin 2,57 2,4 2,7 2,0 0,2 7,3 amlodipina 2,49 2,3 25,3 43,1 4,6 32,2 lansoprazolo 2,47 2,3 54,9 12,6 1,4 60,7 esomeprazolo 2,40 2,2 28,9 12,0 1,3 32,9 simvastatina 1,96 1,8 43,3 16,9 1,8 48,5 bisoprololo 1,64 1,5 32,0 7,3 0,8 43,3 doxazosin 1,56 1,4 25,0 10,0 1,1 29,3 nebivololo 1,55 1,4 19,0 16,5 1,8 23,1 omega polienoici 1,55 1,4 2,2 3,4 0,4 2,5 tamsulosin 1,53 1,4 30,4 14,3 1,5 41,2 metformina 1,51 1,4 31,5 21,8 2,3 41,6 acido acetilsalicilico 1,38 1,3 7,0 51,2 5,5 11,0 ceftriaxone 1,34 1,2 27,6 0,3 0,0 30,5 furosemide 1,29 1,2 36,3 47,5 5,1 45,2 * calcolata sul totale della spesa e delle DDD dei farmaci equivalenti La proporzione di specialità identificate unicamente dal nome del principio attivo (unbranded) presenta una grande variabilità, passando dal 2,5% delle dosi degli omega 3 al 60,7% del lansoprazolo. Inoltre, la maggiore proporzione di unbranded si osserva per i farmaci antineoplastici che vengono utilizzati prevalentemente in ambito opedaliero. Al contrario, gli ormoni, i dermatologici e i farmaci del sangue e organi emopoietici sono le categorie con il minor utilizzo di farmaci unbranded (Figura 8). I primi venti principi attivi equivalenti rappresentano il 44% della spesa e il 51% delle DDD (sul totale dei farmaci a brevetto scaduto). Se si concentra l analisi dei farmaci unbranded a livello delle aziende si riscontra una concentrazione del mercato; le prime 15 ditte (nella maggior parte dei casi multinazionali del farmaco) tengono conto infatti di oltre il 96% della spesa. In particolare la Mylan, una delle più grandi aziende di farmaci equivalenti al mondo, detiene da sola oltre un terzo di tale mercato (Figura 9). 27

38 Mylan Doc Generici Teva Italia Eg Sandoz Zentiva Italia Ratiopharm Italia Hexal Pensa Pharma Almus Angenerico Aurobindo Pharma Actavis Italia Pfizer Italia Germed Pharma % spesa unbranded Branded Unbranded % su totale DDD A B C D G H J L M N P R S V Figura 8. Distribuzione percentuale delle dosi di farmaci equivalenti branded e unbranded per I livello ATC (Umbria, 2016) Il 96% del mercato dei farmaci equivalenti unbranded in Umbria è detenuto da quindici aziende farmaceutiche (Figura 9) Figura 9. Distribuzione percentuale delle spesa di farmaci unbranded per ditta (Umbria, 2016) 28

39 Biosimilari Nelle categorie per le quali erano presenti biosimilari nel 2016 si osserva una significativa crescita della prescrizione per l epoetina (+27%), per la somatropina (+93,6%) e per l infliximab (+371,7%); per quest ultima sostanza va però tenuto presente che il primo biosimilare è stato commercializzato in Italia nella seconda metà del Si nota invece un leggero incremento nell uso del biosimilare del filgrastrim (+3,8%) e un corrispondente marcato aumento dell originator (+63,6%). È ancora poco utilizzata l insulina biosimilare la cui commercializzazione è avvenuta all inizio del 2016 (Tabella 19). La differenza tra originator e biosimilari nel costo per giornata di terapia è maggiore per filgrastim (103,98 euro vs 10,03) ed epoetina alfa (4,93 euro vs 2,32), mentre è minore per somatropina (17,70 euro vs 11,36), infliximab (18,22 euro vs 12,72) e insulina (1,20 euro vs 1,62) (Tabella 19). Tabella 19. Prescrizione di biosimilari (Umbria, 2016) Biosimilari Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die Costo medio DDD Insulina originator 1 2,82-0,4 6,5 3,2 1,20 Insulina biosimilare 2 0,04 0,0 0,1 0,0 1,62 Altre insuline 3 6,92 3,7 13,9 2,5 1,37 Epoetina alfa originator 4 1,06 0,9 0,6-0,3 4,93 Epoetina alfa biosimilare 5 0,80 29,2 0,9 27,0 2,32 Altre epoetine 6 3,26-2,2 1,6-2,1 5,59 Follitropina originator 7 0,52-0,1 0,1-0,5 27,15 Follitropina biosimilare 8 0,00 0,0 0,0 0,0 30,86 Altre follitropine 9 0,42 19,7 0,1 49,8 11,62 Somatropina originator 10 0,39 7,0 0,1 6,6 17,70 Somatropina biosimilare 11 0,11 98,9 0,0 93,6 11,36 Somatropina altre 12 0,91 3,7 0,1 5,3 16,64 Filgrastim originator 13 0,03 91,3 0,0 63,6 103,98 Filgrastim biosimilare 14 0,16 3,9 0,0 3,8 10,03 Lenograstim 15 0,06-21,4 0,0-21,4 92,22 Lipefilgrastim 16 0,18 8,0 0,0 8,0 33,56 Pegfilgrastim 17 0,03 0,0 0,0 0,0 33,22 Infliximab originator 18 1,43-7,4 0,2-8,0 18,22 Infliximab biosimilare 19 0,25 357,8 0,1 371,7 12,72 Altri anti-tnf 20 15,46 6,0 1,3 12,4 33,21 Legenda Note a pag. 31 Tra le aziende sanitarie e ospedaliere vi è stato nel corso del 2016 un differente ricorso ai farmaci biosimilari. Nella USL 1 è diminuita del 7,9% rispetto al 2015 la prescrizione di filgrastim, mentre nella USL 2 vi è stato un aumento del 14,8%, anche se con livelli complessivi di uso ridotti in entrambe le USL. Per entrambe le USL rimane invece un uso prevalente di pegfilgrastim che però ha un costo per giornata di terapia notevolemente superiore a quello del biosimilare (oltre 30 euro vs circa 10 euro). Il consumo di epoetina biosimilare è in aumento del 19,3% nella USL 1 e del 41,2% nella USL 2, mentre è simile l incremento della somatropina (rispettivamente +91,6% nella USL 1 e +97,9% nella USL 2). Per quanto riguarda l infliximab l incremento osservato nella USL 2 è più che doppio rispetto a quello della USL 1 (+436,6% vs +200,7%), così come la diminuzione del prodotto originator (-28,7% vs -12,3%) (Tabelle 20-21). 29

40 Tabella 20. Prescrizione di biosimilari (USL 1, 2016) Biosimilari Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die Costo medio DDD Insulina originator 1 2,90-0,2 6,6 3,4 1,20 Insulina biosimilare 2 0,03 0,0 0,1 0,0 1,62 Altre insuline 3 7,09 2,1 14,0 0,9 1,39 Epoetina alfa originator 4 1,02 1,8 0,6-1,0 5,05 Epoetina alfa biosimilare 5 0,89 23,1 1,1 19,3 2,33 Altre epoetine 6 2,81 0,0 1,4-0,4 5,66 Follitropina originator 7 0,50 17,3 0,1 16,1 27,15 Altre follitropine 9 0,39 24,4 0,1 77,5 9,96 Somatropina originator 10 0,36-5,1 0,1-5,1 17,88 Somatropina biosimilare 11 0,14 96,7 0,0 91,6 11,29 Somatropina altre 12 1,00 1,0 0,2 1,1 16,94 Filgrastim originator 13 0,04 59,0 0,0 44,7 97,85 Filgrastim biosimilare 14 0,12-7,3 0,0-7,9 10,13 Lenograstim 15 0,01-72,0 0,0-72,0 92,19 Lipefilgrastim 16 0,17 36,9 0,0 37,0 33,57 Pegfilgrastim 17 0,02 0,0 0,0 0,0 34,46 Infliximab originator 18 1,14-10,1 0,2-12,3 18,49 Infliximab biosimilare 19 0,18 189,5 0,0 200,7 12,75 Altri anti-tnf 20 13,63 7,9 1,1 14,3 33,04 Tabella 21. Prescrizione di biosimilari (USL 2, 2016) Biosimilari Spesa pro capite DDD/1000 abitanti die Costo medio DDD Insulina originator 1 2,68-0,7 6,1 2,8 1,20 Insulina biosimilare 2 0,05 0,0 0,1 0,0 1,62 Altre insuline 3 6,63 5,8 13,4 4,6 1,35 Epoetina alfa originator 4 0,93 1,4 0,5 1,1 4,84 Epoetina alfa biosimilare 5 0,62 40,1 0,7 41,2 2,30 Altre epoetine 6 2,62-3,9 1,3-3,4 5,49 Follitropina originator 7 0,55-14,3 0,1-14,3 27,15 Follitropina biosimilare 8 0,00 0,0 0,0 0,0 30,86 Altre follitropine 9 0,45 15,0 0,1 20,5 14,22 Somatropina originator 10 0,42 23,7 0,1 22,2 17,51 Somatropina biosimilare 11 0,08 103,7 0,0 97,9 11,51 Somatropina altre 12 0,79 8,4 0,1 12,5 16,19 Filgrastim originator 13 0,01 0,0 0,0 0,0 149,28 Filgrastim biosimilare 14 0,15 14,7 0,0 14,8 9,97 Lenograstim 15 0,00 0,0 0,0 0,0 92,22 Lipefilgrastim 16 0,20-11,4 0,0-11,4 33,55 Pegfilgrastim 17 0,04 0,0 0,0 0,0 32,66 Infliximab originator 18 1,29-29,7 0,2-28,7 17,90 Infliximab biosimilare 19 0,25 431,8 0,1 436,6 12,77 Altri anti-tnf 20 17,33 2,2 1,4 9,0 33,16 Legenda Note a pag

41 Nell Azienda Ospedaliera di Perugia cresce l erogazione di epoetina alfa biosimilare (+39,7% rispetto al 2015) e, in misura minore quella di filgrastim biosimilare (+7,6%) mentre è ancora limitato il ricorso all infliximab biosimilare con, al contrario, un consistente aumento dell originator e degli altri anti-tnf. Nell Azienda Ospedaliera di Terni si utilizza quasi esclusivamente filgrastim biosimilare (anche se il lenograstim fa osservare un aumento percentuale superiore), mentre tra le epoetine si nota un decremento dell epoetina alfa originator (-19,5%) e delle altre epoetine (-6,3%) e una crescita del biosimilare (+53,2%) (Tabelle 22-23). Tabella 22. Prescrizione di biosimilari (Azienda Ospedaliera di Perugia, 2016) Biosimilari Spesa per giornata di degenza DDD/1000 giornate di degenza Costo medio DDD Insulina originator 1 0,05 17,6 41,4 23,3 1,18 Altre insuline 3 0,07 12,7 108,9 9,4 0,65 Epoetina alfa originator 4 0,18-3,5 40,3 3,9 4,50 Epoetina alfa biosimilare 5 0,07 41,1 32,2 39,7 2,28 Altre epoetine 6 0,99-2,6 171,6-2,4 5,77 Filgrastim biosimilare 14 0,09 7,5 8,8 7,6 9,96 Lenograstim 15 0,17-8,2 1,9-8,2 92,22 Infliximab originator 18 0, ,0 39,3 1210,0 18,27 Infliximab biosimilare 19 0,12 0,0 9,8 0,0 12,48 Altri anti-tnf 20 0,62 611,4 13,6 1798,7 45,56 Tabella 23. Prescrizione di biosimilari (Azienda Ospedaliera di Terni, 2016) Biosimilari Spesa per giornata di degenza DDD/1000 giornate di degenza Costo medio DDD Insulina originator 1 0,03-12,4 27,0-9,0 1,19 Altre insuline 3 0,05-2,1 104,7-2,0 0,48 Epoetina alfa originator 4 0,10-19,7 20,3-19,5 4,83 Epoetina alfa biosimilare 5 0,03 45,9 11,6 53,2 2,29 Altre epoetine 6 1,09-7,5 198,5-6,3 5,49 Filgrastim biosimilare 14 0,03 13,2 3,5 13,6 9,93 Lenograstim 15 0,01 150,0 0,1 150,0 92,22 Infliximab originator 18 0,06 0,0 3,4 0,0 18,27 Infliximab biosimilare 19 0,02 0,0 1,7 0,0 12,74 Legenda Tabelle Lantus ; 2 Abasaglar ; 3 Actraphane, Actrapid, Apidra, Humalog, Humulin, Insuman,Levemir, Novomix, Novorapid, Protaphane,Tresiba ; 4 Eprex ; 5 Binocrit, Retacrit ; 6 Aranesp, Mircera, Neorecormon, Nespo ; 7 Gonal-F ; 8 Bemfola ; 9 Elonva,Fostimon, Gonasi Hp, Luveris, Meropur, Ovitrelle, Pergoveris, Pregnyl, Puregon ; 10 Genotropin ; 11 Omnitrope ; 12 Humatrope, Norditropin, Nutropinaq, Saizen, Zomacton ; 13 Granulokine ; 14 Nivestim, Tevagrastim, Zarzio ; 15 Myelostim ; 16 Lonquex ; 17 Neulasta ; 18 Remicade ; 19 Inflectra, Remsima ; 20 Cimzia, Cosentyx, Enbrel, Entyvio, Humira, Ilaris, Kineret, Orencia, Roactemra, Simponi, Simulect, Stelara Erogazione ospedaliera In questa sezione sono presentati i dati relativi all erogazione dei farmaci all interno degli ospedali nel corso del ricovero e la somministrazione diretta dei farmaci di fascia H (ad esempio gli antitumorali) a pazienti non in regime di ricovero. Rispetto al valore presentato in Tabella 2 31

42 va tenuto presente che, in questa analisi, sono compresi anche i vaccini e i farmaci di fascia C e C-bis. Nell anno 2016 la spesa pro capite è stata pari a circa 127 euro con un aumento dell 8,4% rispetto all anno precedente. Gli antineoplastici e immunomodulatori sono ancora la categoria a maggior spesa (68,24 euro pro capite) con un incremento del 10,4% rispetto al 2015; questa categoria rappresenta da sola il 54% dell erogazione ospedaliera (Tabella 24). La seconda categoria a maggior spesa, con 25,43 euro pro capite, è quella degli antimicrobici per uso sistemico, in crescita del 7,2% rispetto all anno precedente; di questi circa il 38% della spesa totale (10,26 euro pro capite) è rappresentato dai farmaci per il trattamento dell infezione da HIV. Un altra importante voce di spesa riguarda i vaccini (4,45 euro pro capite), in particolare quelli relativi alla vaccinazione esavalente e a quella antipneumococcica (quest ultima in aumento del 55% rispetto al 2015) spesso in co-somministrazione nella popolazione pediatrica (Tabella 25). Tabella 24. Erogazione per I livello ATC: confronto (Umbria, Ospedaliera) ATC Spesa lorda pro capite % DDD/1000 abitanti die % A - Gastrointestinale e metabolismo 6,20 12,6 3,8-19,9 B - Sangue e organi emopoietici 8,54 3,5 14,8 7,2 C - Cardiovascolare 0,66-2,1 4,1-20,1 D - Dermatologici 0,34 2,8 16,2 7,5 G - Genito-urinario e ormoni sessuali 0,38 20,1 0,6 19,7 H - Ormoni (esclusi quelli sessuali) 0,80-0,3 4,8-2,1 J - Antimicrobici per uso sistemico 27,29 7,2 5,1 1,0 L - Antineoplastici e immunomodulatori 68,24 10,4 4,4 10,5 M - Muscolo-scheletrico 0,78 1,0 1,3 9,0 N - Nervoso centrale 4,03-17,8 12,0-18,7 P - Antiparassitari 0,04 34,9 0,0 22,2 R - Respiratorio 0,26-30,2 1,5 67,1 S - Organi di senso 2,78 41,3 3,2 39,8 V - Vari 5,34 12,9 2,4 2,5 Totale 125,69 8,4 74,4-0,7 Tra i farmaci antineoplastici e immunomodulatori la spesa per gli anticorpi monoclonali ad uso prevalentamente onco-ematologico è stata di 22,21 euro pro capite pari al 33% del totale della categoria con un aumento del 16,1% rispetto al Questo andamento è stato determinato in larga parte dal trastuzumab, dal bevacizumab e dal pertuzumab (rispettivamente al primo, quinto e decimo posto tra le sostanze a maggior spesa con 8,28; 4,37 e 1,80 euro pro capite rispettivamente). Il trastuzumab (+15,7% rispetto al 2015) è indicato nel trattamento dei pazienti con carcinoma mammario e in quelli con carcinoma gastrico metastatico, il bevacizumab (+23,7%) trova indicazione nel trattamento di numerose patologie neoplastiche, mentre il pertuzumab (+60% rispetto all anno precedente) è indicato in associazione con trastuzumab e docetaxel in pazienti adulti con carcinoma mammario HER2 positivo (Tabella 26). Risulta stabile l erogazione dei farmaci anti TNF che, anche nel 2016, si confermano la seconda categoria a maggior spesa con 16,41 euro pro capite pari a circa un quarto della spesa totale della categoria. Tra le sostanze, diminuisce la spesa di adalimumab (-2,8%) e di etanercept (-11,6%), mentre è in forte crescita quella di golimumab (+24,3%). Gli inibitori della tirosin chinasi con 9 milioni di euro sono la terza categoria a maggior spesa e rappresentano circa il 15% del totale, in aumento del 26% rispetto al 2015; questo andamento può essere imputato ad un maggior utilizzo di nilotinib, everolimus, pazopanib e crizotinib. 32

43 Tabella 25. Erogazione per categoria terapeutica (>10mila euro, Umbria Ospedaliera 2016) Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die % n % A - Gastrointestinale e metabolismo 6,20 12,6 3,8-19,9 Farmaci per malattie metaboliche 5,33 13,5 0,0-6,1 Inibitori di pompa 0,21 2,0 1,0-52,4 Insuline ed analoghi 0,10 16,5 0,4 16,1 5-ht3 antagonisti 0,07 9,4 0,1 4,5 Antimicrobici intestinali 0,05 142,0 0,1 7,8 Procinetici ed antispastici 0,04-6,4 0,3 4,2 B - Sangue e organi emopoietici 8,54 3,5 14,8 7,2 Epoetine 1,74 3,9 1,0 7,6 Soluzioni infusionali 1,45 1,1 5,9 2,6 Eparine a basso peso molecolare 1,01 1,2 3,0 1,5 Antiaggreganti con effetto vasodilatatore 0,94 43,4 0,0 13,0 Altri emostatici ad uso sistemico 0,56 65,1 0,0 71,4 Fattori della coagulazione 0,49-46,6 0,0-51,0 Emostatici locali (colla fibrina/fibrinogeno) 0,47 3,9 0,0 15,3 Albumina 0,39-9,6 0,1-7,3 Trombolitici 0,30-1,0 0,0-0,8 Eparina 0,11-3,3 0,3-5,2 Antianemici 0,09 92,5 3,2 22,7 Farmaci utilizzati nell'angioedema ereditario 0,09 39,1 0,0 40,1 Nuovi anticoagulanti orali 0,09 53,7 0,1 73,2 Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa 0,07-56,4 0,0-43,1 Antitrombina III 0,05 9,4 0,0 2,9 Altri inibitori delle proteasi 0,04 109,8 0,0 109,8 Fondaparinux 0,03-12,6 0,0-11,9 Ticagrelor 0,02-10,0 0,0-9,4 C - Cardiovascolare 0,66-2,1 4,1-20,1 Stimolanti cardiaci (esclusi glicosidi) 0,25-5,7 0,2-12,5 Beta bloccanti 0,07 18,6 0,4 14,9 Diuretici ad azione diuretica maggiore soli o in ass. 0,06-3,1 2,1-0,1 a diuretici risparmiatori di K+ Antagonisti dell'endotelina 0,04-21,3 0,0 14,5 Nitrati 0,03-10,5 0,1-51,0 Calcio antag. (diidro.) 0,03-18,1 0,1-73,7 D - Dermatologici 0,34 2,8 16,2 7,5 Disinfettanti/antisettici 0,13 9,3 13,1 9,3 Preparati per ferite/ulcere 0,11 1,4 0,8 2,7 Chemioterapici ad uso dermatologico, esclusi gli antimicotici 0,06-6,0 1,5-4,3 Corticosteroidi topici ad uso dermatologico soli o in ass. 0,02 3,2 0,6 9,3 G - Genito-urinario e ormoni sessuali 0,38 20,1 0,6 19,7 Atosiban 0,14 15,0 0,0 14,3 Prostaglandine 0,10 1,3 0,0 4,2 Farmaci usati nelle disfunzioni di erezione 0,08 59,1 0,0 80,4 H - Ormoni (esclusi quelli sessuali) 0,80-0,3 4,8-2,1 Sostanze antiparatiroidee 0,38-3,7 0,2 1,0 Glicocorticoidi 0,33 2,0 4,4-1,6 Somatostatina, octreotide, lanreotide, pasireotide 0,05 0,8 0,0-16,7 Altri ormoni ipofisari, ipotalamici ed analoghi 0,04 29,8 0,0 7,9 segue 33

44 continua Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die % n % J - Antimicrobici per uso sistemico 27,29 7,2 5,1 1,0 Antivirali (HIV) 10,26-5,1 1,8-10,7 Vaccini 4,45 82,6 0,6 49,0 Immunoglobuline 2,49-10,1 0,1 0,1 Echinocandine 1,75 12,3 0,0 12,9 Altri antibatterici 1,68 5,5 0,2 7,9 Glicopeptidi 1,56-3,5 0,2-1,6 Carbapenemi 1,11 12,8 0,2-13,1 Tetracicline 1,01 17,7 0,0 4,6 Voriconazolo e posaconazolo 0,80 6,3 0,0 12,6 Ass. di penicilline (compresi inibitori delle lattamasi) 0,47 7,8 0,6 10,2 e penicilline res lattamasi Antivirali (HIV/Epatite B) 0,47 11,9 0,2 16,2 Cefalosporine im/ev iii-iv gen 0,28 22,6 0,3-2,6 Altri antivirali 0,28-2,3 0,0-10,1 Cefalosporine im/ev i gen 0,12 18,5 0,1 18,3 Aminoglicosidi 0,09 22,1 0,1-3,3 Macrolidi e lincosamidi 0,07 1,4 0,2-0,7 Amfotericina b (compresi liposomiali) 0,07-57,1 0,0-62,6 Nuovi anti HCV 0,07 0,0 0,0 0,0 Chinoloni 0,06-5,8 0,4 0,3 Antimicotici sistemici 0,05 9,6 0,0 25,3 Penicilline ad ampio spettro e penicil. sensibili alle lattamasi 0,03-23,5 0,1-8,1 Sulfonamidi e trimetoprim 0,03-16,3 0,0 3,5 Altre cefalosporine e penemi 0,02 627,7 0,0 502,4 L - Antineoplastici e immunomodulatori 68,24 10,4 4,4 10,5 Anticorpi monoclonali (uso prevalentemente onco-ematologico) 22,21 16,1 0,5 28,2 Anti TNFa 16,41 1,9 1,4 9,1 Inibitori della tirosin chinasi (esclusivo uso onco-ematologico) 10,13 25,9 0,2 38,9 Altri antineoplastici 8,90-0,8 1,6 1,9 Lenalidomide e talidomide 3,54-10,3 0,1-12,1 Inibitori dell'interleuchina 2,35 56,4 0,2 39,3 Altri immunosppressori 1,29 85,1 0,1 61,7 Antiestrogeni 0,55 17,1 0,2 17,3 Antiandrogeni 0,42 21,9 0,0 24,6 Fattori della crescita (ad uso oncologico) 0,09-1,5 0,0 5,5 Pomalidomide 0,09 0,0 0,0 0,0 M - Muscolo-scheletrico 0,78 1,0 1,3 9,0 Altri miorilassanti ad azione periferica 0,51 17,4 0,0 17,7 Miorilassanti ad azione periferica (uso anestesiologico) 0,10 7,3 0,1-0,9 Bifosfonati orali e iniettabili 0,07 39,4 0,0 14,4 Fans tradizionali 0,04 8,6 0,7 19,1 Miorilassanti ad azione centrale 0,03-16,0 0,1 7,0 N - Nervoso centrale (segue) 4,03-17,8 12,0-18,7 Antipsicotici atipici ed altri 1,30-10,4 0,6-39,6 Anestetici generali 0,72-1,7 0,4-50,7 Farmaci usati nelle disassuefazioni 0,50-56,4 0,6-28,1 segue 34

45 continua Categoria terapeutica Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die % n % N - Nervoso centrale (continua) 4,03-17,8 12,0-18,7 Antipsicotici atipici ed altri 1,30-10,4 0,6-39,6 Anestetici generali 0,72-1,7 0,4-50,7 Farmaci usati nelle disassuefazioni 0,50-56,4 0,6-28,1 Antiparkinson 0,46-5,7 0,1-26,3 Altri analgesici ed antipiretici 0,21 6,4 0,5 6,3 Antipsicotici tipici 0,11-12,0 0,4-33,8 Benzodiazepine ed analoghi 0,09-8,7 6,4-11,2 Dolore neuropatico 0,06-22,2 0,1-22,9 Antiepilettici 0,06-8,2 0,2-29,5 Oppioidi maggiori 0,05-2,2 0,1-14,7 R - Respiratorio 0,26-30,2 1,5 67,1 Broncodilatatori - anticolinergici 0,05-3,1 0,4 15,5 Surfattanti polmonari 0,04-68,9 0,0-71,7 Beta2 agonisti in associazione 0,04-1,9 0,2 1360,2 Antiinfiammatori - cortisonici inal. 0,03 6,3 0,3 47,6 S - Organi di senso 2,78 41,3 3,2 39,8 Farmaci per la degenerazione maculare 2,19 48,5 0,3 53,4 Antibiotici e antivirali oftalmici 0,05 52,9 0,7 72,6 V - Vari 5,34 12,9 2,4 2,5 Mezzi di contrasto 1,95 14,5 0,1 5,9 Gas medicali 1,64 11,0 0,0 0,0 Radiofarmaci diagnostici 0,30 32,6 0,0 60,2 Farmaci per l iperfosfatemia/iperkaliemia 0,06-18,4 0,0-6,6 Sostanze chelanti del ferro 0,04-21,7 0,0 4,8 Radiofarmaci terapeutici 0,04 17,1 0,0 100,8 Soluzioni infusionali 0,03-6,2 1,5 3,8 Nella categoria degli antimicrobici si conferma al primo posto l associazione tenofovir e emtricitabina (indicata nella terapia antiretrovirale di associazione per il trattamento di adulti con infezione da HIV) con 1,81 euro pro capite, in dimunuzione del 12% rispetto all anno precedente analagomente alla teicoplanina (-4,9%), mentre si osserva un notevole incremento dell associazione tenofovir+emtricitabina+rilpivirina (+26,4%) e della tigeciclina (+17,7%) che viene utilizzata nel trattamento delle infezioni complicate della cute e dei tessuti molli e infezioni complicate intra-addominali. Tra i farmaci gastrointestinali e del metabolismo la sostanza a maggior spesa è l imiglucerasi (1,77 euro pro capite; -16% rispetto al 2015), enzima indicato per il trattamento della malattia di Gaucher, seguita da elosulfase (1,20 euro pro capite) e velaglucerasi alfa (1,03 euro pro capite). Elosulfase e velaglucerasi sono due enzimi, utilizzati il primo nel trattamento della mucopolisaccaridosi di tipo IV A (MPS IV A), una malattia ultra rara conosciuta anche con il nome di sindrome di Morquio A, mentre il secondo realizzato con la tecnologia del DNA ricombinante è indicato nei pazienti affetti da malattia di Gaucher di tipo 1. Il ranibizumab, indicato nella degenerazione maculare, è la sostanza a maggior spesa (1,55 euro; +21% rispetto all anno precedente) tra i farmaci per gli organi di senso. Importanti aumenti di spesa si osservano per l abiraterone, indicato in assocazione a prednisone o prednisolone nei pazienti con carcinoma metastatico della prostata, e per il pertuzumab indicato in associazione con trastuzumab e docetaxel nel trattamento del carcinoma mammario metastatico (Tabella 26). 35

46 Tabella 26. Prime trenta sostanze a maggior spesa: confronto (Umbria, Ospedaliera) ATC Sostanza Spesa lorda pro capite % DDD/1000 abitanti die % L trastuzumab 8,28 15,7 0,3 32,4 L adalimumab 5,65-2,8 0,4 3,5 L rituximab 4,80 3,2 0,0-7,1 L etanercept 4,52-11,6 0,4-0,8 L bevacizumab 4,37 23,7 0,1 24,4 L lenalidomide 3,41-9,4 0,1-5,5 L abiraterone acetato 1,90 14,0 0,1 14,2 L golimumab 1,81 24,3 0,2 29,7 J tenofovir+emtricitabina 1,81-12,2 0,3-12,2 L pertuzumab 1,80 60,0 0,0 59,9 A imiglucerasi 1,77-16,0 0,0-16,0 L infliximab 1,68 4,9 0,3 9,5 L pemetrexed disodico 1,65-22,6 0,0-22,5 L nilotinib 1,60 0,9 0,0 1,9 V ossigeno 1,60 13,8 0,0 0,0 S ranibizumab 1,55 21,0 0,2 18,7 J teicoplanina 1,48-4,9 0,1-6,2 J tenofovir+emtricitabina+rilpivirina 1,33 26,4 0,2 28,2 L bortezomib 1,29-5,2 0,0 0,3 L ustekinumab 1,26 26,7 0,1 27,5 J immunoglobulina umana per uso endovenoso 1,20 17,2 0,0 15,1 A elosulfase 1,20 0,0 0,0 0,0 J vaccino pneumococcico 1,12 55,4 0,1 55,2 L azacitidina 1,10-6,7 0,0-5,2 J immunoglobulina umana normale 1,08-2,7 0,0-8,3 L natalizumab 1,04 1,0 0,0 1,0 A velaglucerasi alfa 1,03-6,1 0,0-6,0 J tigeciclina 1,01 17,7 0,0 17,7 B darbepoetina alfa 0,98 0,0 0,5 1,5 J darunavir 0,96-20,0 0,2-20,0 36

47 Profilo prescrittivo della popolazione di età 65 anni In questa sezione sono presentati i dati di prescrizione farmaceutica territoriale 2016 a carico dell SSN (compresa la distribuzione diretta di classe A e per conto) nella popolazione al di sopra dei 65 anni d età. Come dato di contesto va tenuto presente che la popolazione dell Umbria è più anziana di quella italiana (età media 46 e 44 anni rispettivamente). Nel complesso gli assistiti ultrasessantacinquenni rappresentano in Umbria circa il 25% della popolazione (Tabella 27), mentre in Italia sono il 22%, con un indice di vecchiaia (rapporto tra la popolazione superiore ai 65 anni rispetto a quella 0-14 anni) di 196 per l Umbria e di 165 per l Italia. In Umbria le donne ultrasessantaciquenni sono numericamente superiori agli uomini (126mila vs 95mila) e rappresentano il 27,1% della popolazione femminile (Tabella 27). Tabella 27. Distribuzione per età e sesso della popolazione di età 65 anni (Umbria, 2016) Fascia d età Assistibili % sul totale della popolazione uomini donne totale uomini donne totale ,4 6,4 6, ,9 5,2 5, ,8 5,5 5, ,4 4,5 4, ,8 5,5 4,2 Totale ,3 27,1 24,8 La spesa lorda per utilizzatore e le DDD prescritte aumentano progressivamente dalla classe di età anni fino alla classe anni, per poi ridursi negli ultraottantacinquenni (in questa fascia d età le DDD sono del 7% inferiori a quelle prescritte nella fascia anni). In media ogni utilizzatore riceve 3,4 dosi di farmaco in ciascun giorno dell anno e 5 confezioni al mese. In termini di prevalenza, sopra i 65 anni praticamente tutta la popolazione riceve almeno una prescrizione di farmaci nel corso dell anno. La spesa media annuale per utilizzatore è pari a circa 630 euro, con gli uomini che hanno una spesa superiore del 20% a quella delle donne (690 e 580 euro rispettivamente). Le donne presentano in tutte le classi di età una minore spesa lorda per utilizzatore, utilizzano meno DDD (-16%) e consumano meno pezzi (-8%) anche se hanno una prevalenza d uso simile agli uomini (Tabella 28 e Figura 10). Questi indicatori fanno presupporre una minore intensità/continuità di trattamento nella popolazione femminile. Tabella 28. Distribuzione per età e sesso della prescrizione farmaceutica nella popolazione di età 65 anni (Umbria, 2016) Fascia d età Spesa lorda per utilizzatore DDD/1000 utilizzatori die Prevalenza d uso Pezzi per utilizzatore U D totale U D totale U D Totale U D totale Totale U = uomini; D = donne 37

48 DDD/1000 utilizzatori die Spesa lorda per utilizzatore 5000 DDD uomini Spesa uomini DDD donne Spesa donne > 85 fasce d'età 0 Figura 10. Andamento della prescrizione nella popolazione di età 65 anni (Umbria, 2016) Nella popolazione ultrasessantacinquenne si utilizzano in media 8 sostanze differenti nel corso di un anno, con un gradiente per fascia d età: da 6 sostanze nella classe anni a 9 sostanze al di sopra dei 79 anni. Non vi sono differenze sostanziali tra uomini e donne fino alla classe di età anni, mentre nella classe al di sopra degli 85 anni, gli uomini utilizzano in media una sostanza in più delle donne (9,6 vs 8,8) (Tabella 29). Tabella 29. Numero medio di sostanze per età e sesso (Umbria, 2016) Fascia d età Numero medio di sostanze uomini donne totale ,3 6,3 6, ,3 7,3 7, ,2 8,1 8, ,1 8,8 8,9 85 9,6 8,8 9,0 Totale 7,9 7,8 7,8 Inoltre, circa un quarto di coloro che ricevono prescrizioni è esposto ad almeno 10 categorie terapeutiche differenti e un terzo riceve più di 10 sostanze diverse nel corso dell anno (Figure 11 e 12). Questi dati dimostrano che una quota rilevante della popolazione ultrasessantacinquenne è esposta a un maggior rischio di eventi avversi; è infatti documentato che il rischio di interazione tra farmaci cresce con il numero dei farmaci assunti e di conseguenza anche la probabilità di sviluppare una reazione avversa, in particolare quando sono consumati più di 5 farmaci al giorno. Con questa definizione di politerapia la percentuale di utilizzatori raggiunge circa il 75% della popolazione sopra i 65 anni. 38

49 35,0 30,0 31,1 25,0 % utilizzatori 20,0 15,0 10,0 5,0 5,0 6,4 7,6 8,4 9,0 9,0 8,6 8,0 7,0 0,0 1 sostanza 2 sostanze 3 sostanze 4 sostanze 5 sostanze 6 sostanze 7 sostanze 8 sostanze 9 sostanze 10+ sostanze 1 categoria 2 categorie 3 categorie 4 categorie 5 categorie 6 categorie 7 categorie 8 categorie 9 categorie 10+ categorie % utilizzatori Figura 11. Distribuzione degli utilizzatori nella popolazione di età 65 anni per numero di sostanze assunte (Umbria, 2016) 25,0 23,8 20,0 15,0 10,0 5,0 5,4 7,0 8,5 9,5 10,2 10,1 9,5 8,7 7,3 0,0 Figura 12. Distribuzione degli utilizzatori nella popolazione di età 65 anni per numero di categorie ATC al III livello assunte (Umbria, 2016) 39

50 ANALISI DELLE PRINCIPALI CATEGORIE TERAPEUTICHE Nella parte che segue sono presentati gli approfondimenti per le categorie terapeutiche di maggiore interesse in ambito farmaceutico. Le analisi sono condotte utilizzando i dati della farmaceutica convenzionata, della distribuzione diretta di classe A e della distribuzione per conto. L intento è quello di fornire, utilizzando un numero limitato di Tabelle e Figure, una lettura d insieme dei principali indicatori di prescrizione: spesa, DDD, prevalenza d uso, distribuzioni per classi di età e sesso, durata d uso per utilizzatore, confronti fra distretti e andamenti temporali. In particolare, è stato ricostruito il consumo (espresso in dosi) relativamente al periodo Per ciascuna categoria terapeutica sono inoltre analizzati i sottogruppi terapeutici e i singoli principi attivi più frequentemente utilizzati, e viene fornito un inquadramento specifico, in termini di analisi della variabilità temporale e geografica, sui farmaci con brevetto scaduto (equivalenti). L approfondimento effettuato sulle principali categorie terapeutiche ha lo scopo di favorire un analisi dell appropriatezza della prescrizione e di fornire la base per possibili interventi di formazione agli operatori sanitari e di informazione. Come elemento di cautela si deve ricordare che ogni volta che dati di tipo amministrativo, come quelli derivanti dai sistemi di monitoraggio delle prescrizioni, sono utilizzati per analisi dell appropriatezza prescrittiva vanno considerati i limiti potenziali. In particolare, va tenuta presente la mancanza di informazioni sulle condizioni cliniche dei pazienti trattati e sull indicazione clinoca per la quale il farmaco viene prescritto. Tuttavia, da un lato l analisi della variabilità, e dall altro la prescrizione di principi attivi che non sono considerati di prima scelta in base alle migliori evidenze scientifiche, consente di evidenziare aree che necessitano di ulteriori approfondimenti di discussione e autovalutazione. Nella lettura delle Tabelle può essere utile un richiamo riguardante le stime delle durate di terapia. Per queste stime, il totale delle DDD (relativo ai singoli sottogruppi terapeutici e all intera categoria) è diviso per gli utilizzatori (tutti coloro che hanno ricevuto almeno una prescrizione nel corso dell anno). Una possibile distorsione è presente nel caso in cui le DDD dei principi attivi prescritti non rappresentano, in difetto o in eccesso, la modalità di uso più frequente (o dose prescritta giornaliera, PDD) o nel caso di farmaci che hanno diverse indicazioni (va sottolineato infatti che la DDD viene definita a livello internazionale sulla base dell indicazione principale). Inoltre, per le categorie terapeutiche che prevedono un uso cronico, i nuovi utilizzatori, cioè coloro che ricevono per la prima volta una prescrizione nel corso dell anno, tendono a rendere più bassa la durata media di terapia in quanto non possono contribuire all intero anno di prescrizione. Per ciascuna categoria terapeutica i risultati sono presentati utilizzando lo stesso modello di Tabelle e Figure (Tabelle e Figure 13-63). 40

51 Antiacidi e antiulcera Per il complesso dei farmaci gastroprotettivi si osserva per la prima volta, dopo un periodo di continua crescita delle prescrizioni, un decremento (-4%) rispetto al 2015 determinato interamente dagli inibitori di pompa protonica. Questa categoria rappresenta oltre il 90% delle dosi prescritte, che sono aumentate di circa 10 volte tra il 2000 e il 2016 (da 7,9 a 78,2 DDD). Sebbene invariato rispetto al 2015, si conferma la prima posizione del pantoprazolo nonostante una spesa per DDD che è di circa il 50% superiore rispetto all omeprazolo. Il 23% della popolazione ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaci gastroprotettivi nel corso dell anno, con un effetto età molto marcato con una prevalenza nella classe di età superiore a 75 anni di circa il 60% e un consumo di 300 DDD. L età mediana degli utilizzatori è stata pari a 68 anni e nel complesso della categoria vi è un maggior utilizzo da parte delle donne rispetto agli uomini (rapporto U/D 0,81). La durata mediana di trattamento è di circa 100 giorni e il 13,4% degli utilizzatori riceve nel corso dell anno un unica prescrizione. Le DDD dei farmaci con brevetto scaduto rappresentano il 91% del totale e, al loro interno, il 45% è costituito da prodotti unbranded. I livelli di uso passano dalle 79 DDD/1000 abitanti die di Norcia e Amelia alle 94 di Orvieto, con una riduzione della variabilità fra distretti. Rispetto al 2015 si passa da una riduzione del 12% a Gubbio-Gualdo a un aumento del 2% a Orvieto. 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Inibitori di pompa Altri farmaci per l'ulcera peptica Antiacidi Antiacidi e antiulcera 5,0 0, DDD (in milioni) dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 13. Consumo di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica (Umbria, ) 41

52 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) Tabella 30. Prescrizione di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica e per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età Rapporto mediana U/D DDD/ 1000 ab. die 2000 % Inibitori di pompa 15, , ,0 69 0,81 7,9 >100 Altri farmaci per 1,03 3 4,9 3 39,3 61 0,72 1,5 >100 l ulcera peptica Antiacidi 0,45 4 2,0 3 27,3 63 0,64 2,4-15 Anti H2 0,19-6 1,3-5 5,6 66 0,84 3,2-59 Prostaglandine 0, ,0-18 0,2 74 1,54 0,6-93 Antiacidi e 16, , ,3 68 0,81 15,6 456 antiulcera pantoprazolo 6, ,7 0 96,0 70 0,83 1,7 >100 omeprazolo 3, ,1-5 53,4 70 0,79 4,2 >100 lansoprazolo 2, , ,9 74 0,78 1,3 >100 esomeprazolo 2, ,1-6 30,7 62 0,78 0,0 - potassio bicarbonato 0,98 4 4,6 4 37,6 60 0,72 0,0 - +sodio alginato rabeprazolo 0,46-9 2,6-9 7,4 66 0,75 0,7 >100 magaldrato 0,45 4 2,0 3 27,2 63 0,64 0,9 >100 ranitidina 0,19-6 1,3-5 5,6 66 0,84 2,8-53 sucralfato 0,04-8 0,3-7 2,1 66 0,80 1,5-82 misoprostolo 0, ,0-18 0,2 74 1,54 0,6-93 Tabella 31. Durata di terapia di antiacidi e antiulcera per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Inibitori di pompa 13,0 142,7 112,0 10,3 Altri farmaci per 4,2 45,7 20,0 36,3 l ulcera peptica Antiacidi 2,8 27,1 10,0 53,1 Anti H2 6,6 85,1 40,0 32,5 Prostaglandine 5,5 68,4 75,0 28,3 Antiacidi e antiulcera 12,8 140,0 98,0 13, DDD uomini DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne fascia d'età Figura 14. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiacidi e antiulcera, per classi di età e sesso (Umbria, 2016) 42

53 Tabella 32. Prescrizione di farmaci equivalenti* di antiacidi e antiulcera (Umbria, 2016) Categorie Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die % Costo medio DDD Equivalenti 15,30 91,2-7,3 79,7 92,1-4,2 0,53 Unbranded 6,30 37,6-5,6 35,8 41,4-1,3 0,48 Branded 9,00 53,6-8,5 43,8 50,7-6,5 0,56 Coperti da brevetto 1,48 8,8 3,5 6,8 7,9 3,6 0,60 Antiacidi e antiulcera 16,79 100,0-6,5 86,5 100,0-3,7 0,53 * sono state utilizzate le liste di trasparenza mensili pubblicate dall Agenzia Italiana del Farmaco Tabella 33. Prescrizione di antiacidi e antiulcera per distretto (2016) Distretto Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D Città di Castello 17, , ,0 68 0,84 Gubbio-Gualdo 17, , ,1 69 0,84 Perugia 16, , ,3 68 0,80 Assisi 18, , ,6 66 0,82 Todi 15, , ,9 69 0,82 Trasimeno 17, , ,6 67 0,81 Norcia 16, , ,9 66 0,74 Foligno 17, , ,7 67 0,79 Spoleto 16, , ,7 68 0,75 Terni 16, , ,0 69 0,81 Amelia 15, , ,4 70 0,79 Orvieto 17, , ,5 69 0,80 Umbria 16, , ,3 68 0,81 Orvieto Amelia Terni Spoleto Foligno Norcia Trasimeno Todi Assisi Perugia Gubbio-Gualdo Città di Castello scostamento % dalla mediana Figura 15. Variabilità della spesa pro capite di antiacidi e antiulcera per distretto (2016) 43

54 DDD (in milioni) Antidiabetici Nell analisi di questa categoria va ricordato che i dati comprendono, a partire dal 2011, anche il canale della distribuzione per conto, il che spiega il gradino che si osserva rispetto al Successivamente, nel periodo , i livelli d uso degli antidiabetici si sono mantenuti stabili. Rispetto al 2015 si osserva un forte incremento della prescrizione di farmaci incretinomimetici (+35%) a fronte di una stabilità nell uso di insuline e di metformina, e di una netta riduzione nella categoria degli altri ipoglicemizzanti orali (-15%). La prevalenza d uso dei farmaci per il diabete ha raggiunto nel 2016 il 6%, con un massimo di oltre il 20% negli uomini con età superiore ai 75 anni. I livelli di uso sono maggiori negli uomini in tutte le classi di età, in termini sia di prevalenza che di intensità d uso. La durata mediana di trattamento (300 giorni l anno), come pure il numero di prescrizioni per utilizzatore (16), sono coerenti con il trattamento cronico richiesto per questa patologia, e solo il 4,2% dei pazienti riceve un unica prescrizione nel corso dell anno. Sul complesso delle DDD prescritte, il 48% è rappresentato da farmaci ancora coperti da brevetto, i quali sono però responsabili dell 85% della spesa. Fra i farmaci a brevetto scaduto, il 60% sono prodotti branded, i quali presentano un costo per DDD di circa il 50% superiore a quello dei prodotti unbranded. L analisi della prescrizione per distretto mette in evidenza una discreta variabilità nella prevalenza d uso, che va dal 5,1% di Perugia a circa il 7,3% di Orvieto, mentre a livello della spesa la differenza maggiore è fra i distretti di Norcia e Orvieto (12,26 vs 20,55 euro pro capite). 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Insuline ed analoghi Farmaci incretino-mimetici da soli o in associazione Metformina Antidiabetici dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 16. Consumo di antidiabetici per categoria terapeutica (Umbria, ) 44

55 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) Tabella 34. Prescrizione di antidiabetici per categoria terapeutica e per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età Rapporto mediana U/D DDD/ 1000 ab. die 2000 % Insuline ed analoghi 9, ,2 2 22,8 72 1,16 11,4 77 Farmaci incretino- 3, ,9 35 9,4 68 1,39 mimetici soli o in ass. Metformina 1, ,8 1 38,2 70 1,18 1,8 >100 Altri ipoglicemizzanti 0, , ,4 75 1,14 27,6-71 orali Repaglinide 0, ,2-18 4,3 75 1,10 0,0 >100 Pioglitazone da solo 0, ,6-17 0,9 70 1,46 o in associazione Antidiabetici 16, ,6 1 60,3 71 1,17 40,8 46 insulina glargine 2,81 0 6,4 4 15,2 72 1,20 0,0 - insulina lispro 2,35 3 4,7 4 7,6 73 1,13 0,7 >100 insulina aspart 2,24-3 4,4-3 6,4 72 1,11 0,0 >100 metformina 1, ,8 1 38,3 70 1,18 1,8 >100 insulina glulisina 0,96 4 2,0 4 3,4 73 1,15 0,0 - insulina degludec 0, ,2 89 2,4 66 1,29 0,0 - sitagliptin+metformina 0,78 4 1,5 8 2,1 67 1,60 0,0 - liraglutide 0,53-2 0,6 9 0,6 62 1,46 0,0 - insulina detemir 0, ,1-27 2,6 73 1,05 0,0 - linagliptin 0, ,9 87 1,4 76 1,35 0,0 - Tabella 35. Durata di terapia di antidiabetici per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Insuline ed analoghi 8,7 322,3 262,5 9,2 Farmaci incretino-mimetici 9,4 269,6 308,0 6,6 soli o in ass. Metformina 13,9 207,6 180,0 4,6 Altri ipoglicemizzanti orali 10,2 279,8 213,3 6,7 Repaglinide 7,9 185,4 135,0 8,0 Pioglitazone solo o in ass. 9,6 243,5 252,0 6,3 Antidiabetici 16,0 360,3 300,0 4, DDD uomini DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne fascia d'età Figura 17. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antidiabetici, per classi di età e sesso (Umbria, 2016) 45

56 Tabella 36. Prescrizione di farmaci equivalenti* di antidiabetici (Umbria, 2016) Categorie Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die % Costo medio DDD Equivalenti 2,39 14,7-4,4 30,7 51,5-3,9 0,21 Unbranded 0,74 4,5-3,6 12,4 20,7-3,8 0,16 Branded 1,65 10,1-4,7 18,4 30,8-4,0 0,25 Coperti da brevetto 13,89 85,3 6,4 28,9 48,5 6,0 1,32 Antidiabetici 16,29 100,0 4,7 59,6 100,0 0,6 0,75 * sono state utilizzate le liste di trasparenza mensili pubblicate dall Agenzia Italiana del Farmaco Tabella 37. Prescrizione di antidiabetici per distretto (2016) Distretto Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D MPR* Città di Castello 14, ,8 1 56,9 71 1,17 64,2 Gubbio-Gualdo 15, ,2 2 67,0 71 1,13 65,4 Perugia 15, ,6 1 51,5 71 1,18 67,5 Assisi 16, ,7 3 57,0 70 1,17 67,4 Todi 16, ,9 2 59,1 72 1,13 60,4 Trasimeno 17, ,4 1 62,6 71 1,10 65,1 Norcia 12, ,3 0 59,3 73 1,17 65,3 Foligno 17, ,7-1 60,1 71 1,20 67,0 Spoleto 16, ,0 1 69,6 72 1,20 64,7 Terni 15, ,8-1 62,3 72 1,17 63,8 Amelia 15, ,4 0 64,2 71 1,17 65,0 Orvieto 20, ,3 1 73,5 72 1,12 67,9 Umbria 16, ,6 1 60,3 71 1,17 65,5 * percentuale di pazienti con aderenza (Medication Possesion Ratio - MPR) maggiore o uguale all'80% Orvieto Amelia Terni Spoleto Foligno Norcia Trasimeno Todi Assisi Perugia Gubbio-Gualdo Città di Castello scostamento % dalla mediana Figura 18. Variabilità della spesa pro capite di antidiabetici per distretto (2016) 46

57 DDD (in milioni) Antiaggreganti e anticoagulanti orali Anche per questa categoria, come per gli antidiabetici, l andamento che si osserva negli ultimi anni tiene conto dell inclusione, a partire dal 2011, della distribuzione diretta e per conto. Rispetto al 2015, la prescrizione di farmaci antiaggreganti e anticoagulanti è cresciuta del 2% in termini di DDD e del 21% come spesa. Questa discrepanza è spiegata dal più elevato costo per DDD dei Nuovi anticoagulanti orali (NAO). I livelli d uso di quest ultimo gruppo sono notevolmente aumentati rispetto al 2015 sia in termini di DDD che di spesa (+64%), anche se in termini di DDD il 63% dell intera categoria è rappresentato dall acido acetilsalicilico, da solo o in associazione. Fra gli antiaggreganti piastrinici, aumenta l uso di clopidogrel e di ticagrelor (rispettivamente del 12 e del 17%), mentre si riduce di poco (-3%) la prescrizione di acido acetilsalicilico. Delle eparine a basso peso molecolare, la più prescritta è l enoxaparina, i cui livelli d uso sono sostanzialmente invariati rispetto al La prevalenza d uso degli antiaggreganti e anticoagulanti è del 16% circa nel complesso della popolazione, e aumenta con l età, superando il 60% negli uomini sopra i 75 anni. Come atteso per una terapia di tipo cronico solo il 6,7% degli utilizzatori sono sporadici, e la mediana di trattamento è di 8 mesi. Vanno poi approfondite le ragioni di una durata di trattamento dei NAO di circa giorni, per distinguere i casi in cui il trattamento è iniziato nel corso dell anno dai soggetti che non assumono la terapia in maniera continuativa. Nell analisi dei farmaci equivalenti quasi il 90% delle dosi è rappresentata dall acido acetilsalicilico. Tra i diversi distretti si notano differenze di prevalenza (da 13,3% di Perugia a 18,5% di Amelia); a livello di spesa pro capite le differenze di prevalenza fra gli stessi distretti si annullano a causa verosimilmente di un diverso mix di farmaci utilizzati. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 Nuovi anticoagulanti orali Eparine a basso peso molecolare Antiaggreganti piastrinici escl clopidogrel, prasugrel e ticagrelor Antiaggreganti e anticoagulanti 15,0 10,0 5,0 0,0 dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 19. Consumo di antiaggreganti e anticoagulanti per categoria terapeutica (Umbria, ) 47

58 Tabella 38. Prescrizione di antiaggreganti e anticoagulanti per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D DDD/ 1000 ab. die 2000 % Nuovi anticoagulanti 6, , ,1 79 1,11 orali Eparine a basso peso 3, ,5 0 46,1 70 0,74 0,9 >100 Antiaggreganti 2, ,9-3 93,4 76 1,12 31,4 >100 piastrinici esclusi clopidogrel, prasugrel e ticagrelor Clopidogrel solo o in ass 0, , ,9 77 1,30 Ticagrelor 0, ,7 17 1,4 68 3,02 Antagonisti della 0, , ,9 80 1,14 3,5 85 vitamina K Prasugrel 0,23-7 0,4-6 0,7 61 6,97 Fondaparinux 0, ,3-1 1,3 75 0,63 Antiaggreganti con 0,06-10 <0, ,0 82 0,00 effetto vasodilatatore Eparina 0,02 27 <0, ,3 72 0,59 1,5-97 Antiaggreganti e 14, , ,3 75 1,00 32,3 221 anticoagulanti enoxaparina sodica 3,23 0 9,9-1 42,5 71 0,76 0,7 >100 apixaban 2, ,4 97 4,5 80 1,03 0,0 - rivaroxaban 2, ,1 57 4,9 79 1,09 0,0 - dabigatran 1, ,9 44 3,0 78 1,27 0,0 - acido acetilsalicilico 1, ,2-1 72,6 75 1,19 15,6 >100 clopidogrel 0, , ,5 77 1,28 0,0 - ticagrelor 0, ,7 17 1,4 68 3,06 0,0 - lisina acetilsalicilato 0,26-5 8,3-4 12,8 77 0,78 6,6 26 warfarin 0, , ,5 80 1,14 3,2 94 ticlopidina 0, ,7-16 5,3 79 0,94 2,2 22 Tabella 39. Durata di terapia di antiaggreganti e anticoagulanti per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Nuovi anticoagulanti orali 8,5 222,6 231,0 7,1 Eparine a basso peso 5,8 82,9 36,0 18,4 Antiaggreganti piastrinici 8,9 253,4 300,0 6,2 escl clopidogrel, prasugrel e ticagrelor Clopidogrel solo o in ass 8,9 249,6 280,0 8,3 Ticagrelor 6,3 175,9 168,0 11,8 Antagonisti 7,4 146,8 140,0 6,2 della vitamina K Prasugrel 7,3 201,2 196,0 7,1 Fondaparinux 5,6 83,0 30,0 23,7 Antiaggreganti con effetto 70,0 280,0 280,0 0,0 vasodilatatore Eparina 3,1 58,7 30,0 39,6 Antiaggreganti e anticoagulanti 9,6 240,1 244,5 6,7 48

59 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) DDD uomini DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne fascia d'età Figura 20. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiaggreganti e anticoagulanti, per classi di età e sesso (Umbria, 2016) Tabella 40. Prescrizione di farmaci equivalenti* di antiaggreganti e anticoagulanti (Umbria, 2016) Categorie Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die % Costo medio DDD Equivalenti 2,46 17,0 0,0 66,6 64,3 0,5 0,10 Unbranded 0,24 1,7-10,0 7,4 7,2 0,3 0,09 Branded 2,22 15,3 1,2 59,2 57,2 0,5 0,10 Coperti da brevetto 12,01 83,0 26,8 36,9 35,7 4,5 0,89 Antiaggreganti e anticoagulanti 14,47 100,0 21,3 103,6 100,0 1,9 0,38 * sono state utilizzate le liste di trasparenza mensili pubblicate dall Agenzia Italiana del Farmaco Tabella 41. Prescrizione di antiaggreganti e anticoagulanti per distretto (2016) Distretto Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D MPR* Città di Castello 13, , ,5 75 1,02 72,1 Gubbio-Gualdo 13, , ,8 75 1,00 72,8 Perugia 15, , ,3 75 1,04 76,5 Assisi 15, , ,6 75 1,00 75,4 Todi 15, , ,7 76 1,06 72,9 Trasimeno 13, , ,8 75 0,98 72,6 Norcia 12, , ,9 75 0,90 70,9 Foligno 13, , ,3 76 0,98 70,9 Spoleto 13, , ,0 76 0,99 71,6 Terni 13, , ,3 75 0,99 68,3 Amelia 15, , ,1 75 0,97 69,4 Orvieto 13, , ,3 76 0,96 71,9 Umbria 14, , ,3 75 1,00 72,3 * percentuale di pazienti con aderenza (Medication Possesion Ratio - MPR) maggiore o uguale all'80% 49

60 Orvieto Amelia Terni Spoleto Foligno Norcia Trasimeno Todi Assisi Perugia Gubbio-Gualdo Città di Castello scostamento % dalla mediana Figura 21. Variabilità della spesa pro capite di antiaggreganti e anticoagulanti per distretto (2016) 50

61 DDD (in milioni) Antiipertensivi L analisi della prescrizione di antiipertensivi negli ultimi 22 anni mostra un incremento delle DDD consumate, come risultato di un aumento della prevalenza d uso nella popolazione e dell uso concomitante di diversi farmaci. Nel 2016 si sono consumate 484 dosi ogni mille abitanti, che rappresentano il 40% del totale delle dosi a livello territoriale. Oltre il 29% della popolazione ha ricevuto almeno una prescrizione di antiipertensivi nel corso dell anno, con un valore massimo (85% circa) nella classe d età al di sopra dei 75 anni (si deve comunque tenere conto che farmaci come gli ace-inibitori e i diuretici sono utilizzati anche per indicazioni cardiovascolari diverse dall ipertensione). I maggiori incrementi rispetto al 2015 riguardano l associazione dei calcioantagonisti con gli ace-inibitori (+21) e con i sartani (+22%). Tra le sostanze non associate, il maggiore incremento è rappresentato dal bisoprololo (+11%), mentre ramipril e amlodipina continuano a essere le due sostanze a maggior consumo (113 e 43 DDD rispettivamente). Tra le principali categorie si osserva una notevole variabilità nel costo di terapia; ad esempio, tra l olmesartan e il ramipril si passa da un costo medio di 0,79 a 0,08 euro per giornata di terapia. L analisi per intensità d uso (in media circa 600 DDD per utilizzatore per anno) mette in evidenza come la modalità di trattamento più frequente sia l associazione tra diversi farmaci antiipertensivi. Inoltre, gli antiipertensivi rappresentano, insieme agli antidiabetici, la categoria per la quale è minore il livello di prescrizioni sporadiche nel corso dell anno (3,5%). In complesso, circa il 90% delle DDD riguarda farmaci con brevetto scaduto e, di questi, i due terzi sono prodotti branded. Si osservano differenze fra distretti che non riguardano tanto la prevalenza quanto l intensità di trattamento dei pazienti: ad esempio, il distretto di Amelia presenta una consumo in DDD superiore del 42% rispetto a Norcia, nonostante una più contenuta differenza in termini di prevalenza d uso (+14%). 180,0 160,0 140,0 120,0 Angiotensina ii antag. Ace inibitori Calcio antag. (diidro.) Antiipertensivi 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 22. Consumo di antiipertensivi per categoria terapeutica (Umbria, ) 51

62 Tabella 42. Prescrizione di antiipertensivi per categoria terapeutica e per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età Rapporto mediana U/D DDD/ 1000 ab. die 2000 % Angiotensina II antag 6, ,2 3 56,4 70 0,95 14,5 >100 Ace inibitori 5, ,0-1 95,6 70 1,21 67,0 >100 Calcio antag. (diidro.) 5, ,4 0 73,3 73 1,09 56,9 22 Betabloccanti 4, , ,6 70 0,81 19,1 >100 Angiotensina II antag. 4, ,1 0 39,9 71 0,77 4,9 >100 e diuretici Ace inibitori e diuretici 3, ,3-5 40,0 71 0,83 28,2 0 Ace inibitori e calcio 2, , ,6 67 1,40 antagonisti Alfa bloccanti 1, ,1 1 17,6 72 1,70 6,7 51 periferici Diuretici ad azione 1, ,3 3 77,1 79 0,73 19,7 >100 diuretica maggiore Angiotensina II antag 1, ,7 22 5,1 67 1,42 e calcioantagonisti Beta bloccanti e 0, ,7 7 12,7 66 0,48 5,1 71 diuretici Diuretici risparm. K+ 0,55 1 4,5-1 15,0 79 0,93 3,7 20 Calcioantagonisti 0,46-8 3,5-7 6,8 78 0,67 9,8-65 (non diidro.) Tiazidici e simili 0,41-5 7,9-4 20,3 71 0,56 10,4-24 (incluse ass.) Ace inibitori, altre 0, , ,2 67 1,34 associazioni Aliskiren solo o in 0, ,2-26 0,2 68 1,50 associazione Antiipertensivi 39, , ,9 70 0,92 246,0 97 ramipril 3, ,3 0 65,8 70 1,27 11,7 >100 amlodipina 2, ,1 1 47,6 72 1,23 23,1 87 olmesartan 2,06 5 7,2 9 9,8 68 0,98 0,0 - bisoprololo 1,64 9 7, ,8 74 1,00 0,4 >100 doxazosin 1, ,0 1 17,5 72 1,69 6,2 61 nebivololo 1, ,1 6 26,1 66 0,64 2,2 >100 olmesartan+ 1,36 2 4,5 3 6,2 69 0,80 0,0 - idroclorotiazide furosemide 1, ,6 3 71,7 79 0,75 18,9 >100 perindopril+amlodipina 1,29 7 6,9 7 9,1 67 1,55 0,0 - olmesartan+amlodipina 1, ,7 22 5,1 67 1,42 0,0-52

63 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) Tabella 43. Durata di terapia di antiipertensivi per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Angiotensina II antag. 10,0 434,7 364,0 6,8 Ace inibitori 13,8 549,3 420,0 5,4 Calcio antagonisti (diidro.) 11,7 344,9 336,0 7,3 Betabloccanti 9,0 158,0 112,0 7,2 Angiotensina II antag. e 9,8 275,0 336,0 5,5 diuretici Ace inibitori e diuretici 15,6 257,8 308,0 3,3 Ace inibitori e calcio 8,7 257,2 300,0 9,6 antagonisti Alfa bloccanti periferici 11,2 208,4 180,0 8,4 Diuretici ad azione 9,2 233,3 112,5 20,9 diuretica maggiore Angiotensina II antag. e 9,3 262,0 308,0 8,3 calcioantagonisti Beta bloccanti e diuretici 8,8 248,8 280,0 7,0 Diuretici risparm. K+ 7,8 109,0 80,0 14,0 Calcioantag. (non diidro.) 15,5 186,3 175,0 5,1 Tiazidici e simili (incluse 6,7 141,7 120,0 21,0 ass.) Ace inibitori, altre 4,6 138,6 90,0 25,3 associazioni Aliskiren solo o in ass. 10,1 395,7 364,0 5,0 Antiipertensivi 21,4 601,3 427,0 3, DDD uomini DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne fascia d'età Figura 23. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di antiipertensivi, per classi di età e sesso (Umbria, 2016) 53

64 Tabella 44. Prescrizione di farmaci equivalenti* di antiipertensivi (Umbria, 2016) Categorie Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die % Costo medio DDD Equivalenti 29,22 74,4-0,7 433,7 89,5 1,0 0,18 Unbranded 7,32 18,6 1,1 151,0 31,2 4,9 0,13 Branded 21,91 55,7-1,3 282,7 58,3-0,9 0,21 Coperti da brevetto 10,07 25,6-0,9 50,8 10,5 1,0 0,54 Antiipertensivi 39,29 100,0-0,7 484,5 100,0 1,0 0,22 * sono state utilizzate le liste di trasparenza mensili pubblicate dall Agenzia Italiana del Farmaco Tabella 45. Prescrizione di antiipertensivi per distretto (2016) Distretto Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D MPR* Città di Castello 39, , ,3 69 0,92 84,1 Gubbio-Gualdo 40, , ,9 70 0,91 82,2 Perugia 37, , ,3 70 0,94 84,8 Assisi 41, , ,1 69 0,92 82,0 Todi 41, , ,9 70 0,92 83,5 Trasimeno 39, , ,8 70 0,90 84,2 Norcia 36, , ,7 70 0,86 83,9 Foligno 38, , ,0 70 0,90 81,8 Spoleto 36, , ,4 71 0,90 81,6 Terni 40, , ,6 70 0,91 81,9 Amelia 42, , ,1 70 0,93 84,1 Orvieto 37, , ,2 71 0,88 82,6 Umbria 39, , ,9 70 0,92 83,1 * percentuale di pazienti con aderenza (Medication Possesion Ratio - MPR) maggiore o uguale all'80% Orvieto Amelia Terni Spoleto Foligno Norcia Trasimeno Todi Assisi Perugia Gubbio-Gualdo Città di Castello scostamento % dalla mediana Figura 24. Variabilità della spesa pro capite di antiipertensivi per distretto (2016) 54

65 DDD (in milioni) Ipolipemizzanti L analisi del trend di prescrizione degli ultimi 22 anni mostra un andamento in costante aumento attribuibile quasi totalmente all uso di statine. Nel corso del 2016 si è verificato un aumento del 4% rispetto alle dosi prescritte del Tale aumento ha interessato in misura maggiore l ezetimibe da sola (+36%) o in associazione con la simvastatina (+17%). Il risultato è che i prodotti contenenti ezetimibe, nonostante i livelli d uso siano ancora ridotti (6% delle DDD di ipolipemizzanti), rappresentano il 24% circa della spesa della categoria). L atorvastatina continua a essere la molecola più prescritta con un incremento ulteriore rispetto all anno precedente (+8) e, insieme alla simvastatina, sono responsabili della maggior parte delle dosi di statine (80%). In termini di prevalenza, poco memo dell 11% della popolazione ha ricevuto almeno una prescrizione di ipolipemizzanti e negli uomini di età superiore a 75 anni si raggiunge una prevalenza del 35%. In tutte le classi d età vi è una maggiore intensità di trattamento negli uomini rispetto alle donne. Il numero di prescrizioni per utilizzatore (10,7 nell anno) e la proporzione di pazienti che riceve almeno due prescrizioni (95%) sono caratteristici di una terapia cronica, sebbene la durata di terapia abbia una media di 9 mesi (273 giorni per utilizzatore). Poco più dell 80% delle dosi prescritte della categoria riguarda farmaci equivalenti, i quali sono per i due terzi rappresentati da prodotti branded. Il costo per giornata di terapia è di 0,33 euro per i farmaci equivalenti e di 1,28 euro per quelli ancora coperti da brevetto. Tra i diversi distretti permane un ampia variabilità, si passa infatti dalle 61 DDD/1000 abitanti die di Norcia alle 94 di Terni e Orvieto. La differenza fra distretti dipende innanzitutto da un diverso livello di prevalenza: in media nel distretto di Orvieto vi è una maggiore probabilità del 52% di essere messi in terapia con statine rispetto a Foligno. 30,0 25,0 20,0 Statine Ezetimibe da sola o in associazione Omega 3 Ipolipemizzanti 15,0 10,0 5,0 0,0 dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 25. Consumo di ipolipemizzanti per categoria terapeutica (Umbria, ) 55

66 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) Tabella 46. Prescrizione di ipolipemizzanti per categoria terapeutica e per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età Rapporto mediana U/D DDD/ 1000 ab. die 2000 % Statine 9, ,4 3 97,8 72 1,05 8,4 >100 Ezetimibe sola o 3, ,0 24 7,6 68 1,18 in associazione Omega 3 1,55 9 3,4 10 7,4 67 2,31 0,0 >100 Fibrati 0,36 0 2,5 0 5,4 66 1,58 2,2 17 Ipolipemizzanti 14, , ,8 71 1,08 10,5 671 atorvastatina 3, ,4 8 48,4 71 1,24 2,3 >100 rosuvastatina 3,14-3 9,1-4 11,8 70 1,15 0,0 - simvastatina+ 2, ,8 17 4,2 68 1,28 0,0 - ezetimibe simvastatina 1, ,9-3 32,8 73 0,85 2,7 >100 omega polienoici 1,55 9 3,4 10 7,4 67 2,31 0,0 - ezetimibe 1, ,2 36 3,7 67 1,07 0,0 - pravastatina 0, ,6 0 6,2 72 0,79 1,3 >100 fenofibrato 0,33 0 2,3 0 5,0 66 1,57 1,2 94 lovastatina 0,20 3 0,6 2 1,6 72 0,73 0,0 - fluvastatina 0, ,8-8 0,9 74 0,88 0,2 >100 Tabella 47. Durata di terapia di ipolipemizzanti per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Statine 9,5 262,3 224,0 5,5 Omega 3 8,0 240,9 270,0 9,6 Ezetimibe sola o in ass. 16,8 169,2 160,0 4,9 Fibrati 8,1 168,5 174,0 10,5 Ipolipemizzanti 10,7 272,7 224,0 5, DDD uomini DDD donne Prevalenza uomini Prevalenza donne fascia d'età Figura 26. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di ipolipemizzanti, per classi di età e sesso (Umbria, 2016) 56

67 Tabella 48. Prescrizione di farmaci equivalenti* di ipolipemizzanti (Umbria, 2016) Categorie Spesa lorda pro capite % DDD/1000 ab. die % Costo medio DDD Equivalenti 7,92 53,5 2,5 66,6 81,8 3,9 0,33 Unbranded 2,06 13,9 5,4 23,1 28,4 7,3 0,24 Branded 5,86 39,5 1,5 43,5 53,4 2,2 0,37 Coperti da brevetto 6,89 46,5 9,0 14,8 18,2 4,6 1,28 Ipolipemizzanti 14,81 100,0 5,4 81,4 100,0 4,0 0,50 * sono state utilizzate le liste di trasparenza mensili pubblicate dall Agenzia Italiana del Farmaco Tabella 49. Prescrizione di ipolipemizzanti per distretto (2016) Distretto Spesa lorda pro capite DDD/1000 ab. die Prevalenza (x 1000 ab.) Età mediana Rapporto U/D MPR* Città di Castello 14, , ,4 72 1,07 75,4 Gubbio-Gualdo 15, , ,2 71 1,13 74,6 Perugia 15, ,1 6 94,1 72 1,12 79,7 Assisi 15, , ,8 71 1,09 77,0 Todi 13, , ,1 72 1,14 72,8 Trasimeno 17, , ,5 71 1,02 74,7 Norcia 10, ,0 0 93,2 70 1,11 74,4 Foligno 11, ,4 6 88,9 71 1,15 71,8 Spoleto 12, , ,4 71 1,07 72,9 Terni 17, , ,8 71 1,01 72,3 Amelia 15, , ,3 70 1,08 73,6 Orvieto 14, , ,7 71 1,03 72,9 Umbria 14, , ,8 71 1,08 74,8 * percentuale di pazienti con aderenza (Medication Possesion Ratio - MPR) maggiore o uguale all'80% Orvieto Amelia Terni Spoleto Foligno Norcia Trasimeno Todi Assisi Perugia Gubbio-Gualdo Città di Castello scostamento % dalla mediana Figura 27. Variabilità della spesa pro capite di ipolipemizzanti per distretto (2016) 57

68 DDD (in milioni) Iperplasia prostatica Anche nel 2016 è continuata la crescita dei farmaci utilizzati nel trattamento dell iperplasia prostatica benigna. Dal 2000 è quasi triplicato il consumo, per arrivare alle 83 DDD per 1000 abitanti die del In quest ultimo anno si è osservato un incremento rispetto all anno precedente sia nelle dosi (+4%) che nella spesa (+5%). Gli alfa-bloccanti rappresentano circa i due terzi delle dosi dell intera categoria. Entrambe le categorie (inibitori 5-alfa reduttasi e alfa-bloccanti) mostrano un incremento simile rispetto al Negli inibitori della 5-alfa reduttasi, l incremento è sostenuto interamente alla dutasteride, che rappresenta circa l 80% delle dosi. Tra gli alfa-bloccanti si contrae il consumo di alfuzosina e terazosina (-2% e -6% rispettivamente), mentre è in leggero aumento il tamsulosin (+4%) e cresce in misura più consistente la silodosina (+16%). Il costo medio per giornata di terapia della silodosina è quasi doppio rispetto al tamsulosin (0,51 euro vs 0,26), nonostante la mancanza di studi che ne attestino la superiorità. Quasi il 9% della popolazione maschile ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaci della categoria e la modalità d uso è coerente con il trattamento di una condizione cronica (circa 340 giornate di terapia per utilizzatore), con una limitata percentuale di utilizzatori sporadici (7%). L età mediana dei pazienti, 74 anni, è attesa in base all epidemiologia della condizione da trattare, e nella fascia di età maggiore di 75 anni la prevalenza raggiunge il 40% circa della popolazione maschile. Sul complesso delle DDD, il 61% è rappresentato da farmaci con brevetto scaduto, con una preponderanza di prodotti branded. I farmaci ancora coperti da brevetto hanno un costo per giornata di terapia tre volte superiore a quello degli equivalenti unbranded (0,82 vs 0,27). Fra i diversi distretti si osserva una discreta variabilità per tutti gli indicatori presentati: in particolare, per le DDD/1000 abitanti die si passa dalle 63 di Norcia alle 102 di Gubbio-Gualdo (+62%). Tutti i valori presentati nelle Tabelle e nelle Figure seguenti sono rapportati alla popolazione maschile. 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Inibitori 5-alfa reduttasi Alfa - bloccanti Iperplasia prostatica dal 2011 è compresa anche la distribuzione diretta di fascia A e la distribuzione per conto Figura 28. Consumo di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica (Umbria, ) 58

69 DDD/1000 abitanti die Prevalenza d'uso (x 1000 ab) Tabella 50. Prescrizione di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica e per sostanza (Umbria, 2016) Categorie e sostanze Spesa lorda pro capite DDD/ 1000 ab. die Prev. (x 1000 ab.) Età mediana DDD/ 1000 ab. die 2000 Inibitori 5-alfa 8, ,2 5 18,4 77 6,9 >100 reduttasi Alfa bloccanti 6, ,6 4 36, ,1 >100 Iperplasia 15, ,8 4 87, ,0 260 prostatica dutasteride 7, ,0 8 31, tamsulosin 3, ,8 4 44,8 74 7,9 >100 silodosina 1, , , finasteride 1,13-4 5,2-4 8,0 79 6,9-24 alfuzosina 1, ,9-2 11,5 73 2,2 >100 terazosina 0,67-5 5,4-6 8,5 77 6,1-11 % Tabella 51. Durata di terapia di farmaci per l iperplasia prostatica per categoria terapeutica (Umbria, 2016) Categorie Prescrizioni per utilizzatore DDD per utilizzatore DDD mediana Utilizzatori con 1 prescrizione Inibitori 5-alfa reduttasi 10,3 258,6 300,0 6,6 Alfa-bloccanti 11,9 265,1 320,0 7,8 Iperplasia prostatica 15,0 345,9 340,0 7, DDD uomini Prevalenza uomini fascia d'età Figura 29. Andamento della prevalenza d uso e delle DDD di farmaci per l iperplasia prostatica, per classi di età (Umbria, 2016) 59