DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL PROFESSIONISTA ABILITATO ai sensi dell art. 23 comma 2 lettera b) della L.R. 15/2013 e s.m. e i.

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1 Rif. PRATICA PER CERTIFICATO DI CONFORMITA EDILIZIA E AGIBILITA N. DICHIARAZIONE ASSEVERATA DEL PROFESSIONISTA ABILITATO ai sensi dell art. 23 comma 2 lettera b) della L.R. 15/2013 e s.m. e i. Il sottoscritto: PROGETTISTA DIR. LAVORI architettonico strutturale impianti Cognome...Nome... Nato a...il... iscritto all'albo dei...della Provincia di... Studio in... (prov... ) C.A.P Via / Piazza...n... Telefono...Codice Fiscale... in qualità di tecnico abilitato, agli effetti di cui all art. 481 del codice penale, e ai sensi dell art. 23 c. 2 lettera b) della L.R. 15/2013 e s. m. e i., in riferimento alla richiesta del certificato di conformità edilizia ed agibilità relativo alle seguenti unità immobiliari: UBICAZIONE Via/Piazza... n.... UNITA Foglio...mappali... Foglio...mappali... Foglio...mappali... Foglio...mappali... ATTESTO CHE a) l'opera realizzata corrisponde al progetto approvato originario ed alle eventuali varianti, dal punto di vista dimensionale e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie; b) sussistono le condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, efficienza energetica degli edifici e degli impianti negli stessi installati, superamento e non creazione delle barriere architettoniche, ad esclusione dei requisiti e condizioni il cui rispetto è attestato dalle certificazioni previste dalla lettera c) dell art. 23, comma 2 della L.R. 15/2013 e s.m. i., allegate alla presente; c) sono state rispettate ed ottemperate le prescrizioni riportate nei titoli abilitativi ed ogni altro atto di assenso comunque denominato. 1

2 L OPERA ESEGUITA E SOTTOPOSTA ALLE PRESCRIZIONI DELLE SE- GUENTI LEGGI E PERTANTO SI DICHIARA QUANTO SEGUE: DOCUMENTAZIONE CATASTALE: l'intervento comporta un nuovo accatastamento dell immobile. La richiesta è stata presentata al Catasto in data protocollo n.. Si allega planimetria catastale, dichiarando che la documentazione stessa è conforme a quella presentata all U.T.E. ed al progetto approvato; l intervento comporta variazioni irrilevanti dal punto di vista catastale, pertanto non necessita di a- deguamento catastale. Si allega planimetria catastale dello stato preesistente. VINCOLI SULL EDIFICIO/AREA: dichiaro che l edificio e/o l area su cui ricade sono assoggettati ai seguenti vincoli e che l intervento è stato realizzato in conformità alle norme e prescrizioni da osservare per la loro tutela: Storico /culturale (D.Lgs 42/2004 p. II) Aeroportuale (R.D. 327/1942; D.Lgs. 96/2005; D.Lgs. 151/2006 e s.m. e i.) Stradale Miniere e cave (D.P.R. 128/1959 e s. m. e i.) Demanio Sismico (D.M. 14/01/2008, L.R. 19/2008 e DGR relative) Terreni (inedificabilità ai sensi dell ex art. 40 della L.R. 47/78 e strumen:ti urbanistici) Idrogeologico (R.D. n. 3267/1923) Paesaggistico-ambientale (D.Lgs 42/2004 p. III) Cimiteriale (R.D. 1265/1934 e s. m. e i.) Elettrodotti, gasdotti, metanodotti, acquedotti, depuratori P.T.C.P. Zona SIC/ZPS (L.R. 7/2004 e art bis del PSC) Impianti fissi per l emittenza radiotelevisiva Impianti fissi per telefonia mobile Altro... dichiaro che l edificio e/o l area su cui ricade non sono assoggettati a vincoli. AUTORIZZAZONE AGLI SCARICHI (D.Lgs. 152/06 e s. m. e i., D.P.R. 59/2013, L.R. 3/99, L.R.22/2000, DGR E-R n. 1053/03, DGR E-R n. 286/05, Reg. Servizio Idrico Integrato approvato dall A.T.O. di Modena con deliberazione n. 9 del 24/07/2006 e s. m. e i.): dichiaro che è stata rilasciata dal Servizio Ambiente, Autorizzazione allo scarico di acque reflue: domestiche in pubblica fognatura prot. n.... del...; domestiche in acque superficiali o al suolo prot. n.... del...; industriali in pubblica fognatura prot. n.... del...; dichiaro che è stata rilasciata dalla Provincia di Modena: Autorizzazione allo scarico di acque reflue e meteoriche da stabilimento industriale prot. n.... del... Atto Unico Suap prot. n.... del...; Autorizzazione Unica Ambientale prot. n.... del... - Atto U- nico Suap prot. n.... del...; dichiaro che il fabbricato in oggetto è privo di scarichi. SICUREZZA STATICA (D.P.R. 380/2001 parte II capi I e II; L.R. 19/2008 art.19): dichiaro che il certificato di collaudo delle opere in conglomerato cementizio normale o precompresso, opere a struttura metallica, opere di adeguamento sismico di struttura in muratura, è stato depositato in data...prot. n...., e ne allego copia; dichiaro che non sono state eseguite opere in muratura per nuove costruzioni (D.M ) e allego copia del collaudo; dichiaro che non sono state eseguite opere in conglomerato cementizio o a struttura metallica; 2

3 allego dichiarazione di idoneità statica in quanto trattasi di fabbricato costruito anteriormente alla L.1086 del o con strutture in muratura realizzate anteriormente al SISMICA (D.P.R. 380/2001 parte II capo IV; L.R. 19/2008 art.19): dichiaro che la pratica sismica si è conclusa con il deposito della dichiarazione di fine lavori e della conformità sismica o del certificato di rispondenza delle opere al progetto autorizzato in data...prot. n...., pratica sismica n.... anno..., e ne allego copia ai sensi dell art. 24 c. 2 L.R. 15/2013; dichiaro che non sono state eseguite opere soggette a deposito di pratiche sismiche. PREVENZIONE INCENDI (D.P.R. 151/2011): dichiaro che è stato rilasciato Certificato di prevenzione incendi dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco Prot. n....del..., con validità fino al...; dichiaro che è stata presentata al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data..., prot. n.... Segnalazione Certificata di Inizio Attività per attività n....categoria... ; dichiaro che il fabbricato o l attività non sono soggetti alle norme antincendio in quanto non rientrano nell elenco di cui all allegato I del D.P.R. 151/2011. EMISSIONI IN ATMOSFERA (D.Lgs. 152/06 parte V; D.P.R. 59/2013): dichiaro che trattasi ai sensi dell art. 275 del D. Lgs 152/06 di emissioni ad inquinamento atmosferico scarsamente rilevante per l attività individuata al paragrafo 4 lettera... nella parte I dell allegato IV del D.Lgs. 152/06; dichiaro che in data...al prot....è stata depositata copia di domanda di autorizzazione con procedura semplificata per l attività individuata al paragrafo 4 (specificare...) nella parte II dell allegato IV del D.Lgs. 152/06 dichiaro che è stata rilasciata dalla Provincia di Modena: autorizzazione ordinaria per la costruzione di nuovo impianto con emissioni in atmosfera o modifica di impianto con variazione di emissioni o trasferimento di impianto prot. n.... del... Atto Unico Suap prot. n.... del...; Autorizzazione Unica Ambientale prot. n.... del... - Atto Unico Suap prot. n.... del...; dichiaro che l impianto non dà luogo ad emissioni in atmosfera INQUINAMENTO ACUSTICO (L. 447/95; D.P.C.M. 14/11/97; D.P.C.M. 05/12/97; D.P.R. 59/2013; L.R. 15/2001 ; DGR-ER n. 673/2004): dichiaro che copia della documentazione di previsione di impatto acustico è stata depositata in data... prot. n...., e risulta favorevolmente esaminata da A.R.P.A.; dichiaro che copia della valutazione del clima acustico è stata depositata in data... prot. n...., e risulta favorevolmente esaminata da A.R.P.A.; dichiaro che è stata rilasciata dalla Provincia di Modena Autorizzazione Unica Ambientale prot. n.... del... - Atto Unico Suap prot. n.... del...; dichiaro che l immobile non è sottoposto a previsione di impatto acustico né a valutazione del clima acustico. AUTORIZZAZIONE INTEGRATA AMBIENTALE (D.Lgs. 152/06 parte II; D.P.R. 59/2013): 3

4 dichiaro che in data... al prot. n....è stata depositata copia di comunicazione ai sensi del D. Lgs. 152/2006 per modifiche non sostanziali; dichiaro che è stata rilasciata dalla Provincia di Modena: Autorizzazione Integrata Ambientale prot. n.... del... Atto U- nico Suap prot. n.... del...; Autorizzazione Unica Ambientale prot. n.... del... - Atto Unico Suap prot. n.... del...; dichiaro che l Immobile non è soggetto ad Autorizzazione Integrata Ambientale. BARRIERE ARCHITETTONICHE (L. 13/89; D.M. 236/89; L. 104/92; D.P.R. 380/2001 parte II capo III) dichiaro che l'opera eseguita è stata realizzata in conformità alle normative vigenti in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche; dichiaro che l'opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate. ASCENSORI, MONTACARICHI, PIATTAFORME ELEVATRICI (D.P.R. 162/99) dichiaro che per l impianto di sollevamento presente nell edificio è stata presentata al Comune di Pavullo n/f la comunicazione di messa in esercizio ai sensi del D.P.R. 162/99 in data... prot. n....; dichiaro che l edificio è sprovvisto di impianto di sollevamento CONTENIMENTO CONSUMO ENERGETICO (L.10/91; D.Lgs. 192/2005; D.Lgs. 311/06; Delibera Assemblea Legislativa n. 156/08 e s. m. e i.): dichiaro che la relazione tecnica ed il progetto previsti dalla normativa in materia di contenimento del consumo di energia negli edifici sono stati depositati in data... prot. n...., pertanto si allega copia di attestato di qualificazione energetica asseverato dal Direttore dei Lavori; dichiaro che l intervento è escluso dal deposito del progetto sulla prestazione energetica dell edificio in quanto trattasi di...; dichiaro che l edificio/unità immobiliare/i non è stato oggetto di interventi rilevanti ai fini dell applicazione delle vigenti norme sul risparmio energetico. AUTORIZZAZIONE AL PASSO CARRAIO dichiaro che l immobile è dotato di Autorizzazione di Passo Carraio rilasciata dal Comune di Pavullo n/f/ Provincia di Modena prot. n....del...; dichiaro che il passo carraio è previsto nella lottizzazione...approvata con deliberazione di C.C. n....del...; dichiaro che non esiste un passo carraio. BIOARCHITETTURA: le opere sono state realizzate secondo i criteri di bioarchitettura ed in conformità al progetto approvato. 4

5 CONFORMITA DEGLI IMPIANTI TECNOLOGICI (D.M. 37/2008): Allegati alle dichiarazioni di conformità Tipo di impianto n. U.I. di riferimento N. dichiarazioni presentate Relazione materiali impiegati (1) Schema/progetto impianto (1) Ditta installatrice Elettrico SINGOLE UNITA IMMOBILIARI Radiotelevisivo, elettronico Riscaldamento, climatizzazione Idrico, sanitario Distribuzione, utilizzazione gas Impianti di sollevamento Antincendio Altro Elettrico Radiotelevisivo, elettronico PARTI COMUNI Riscaldamento, climatizzazione Idrico, sanitario Distribuzione, utilizzazione gas Impianti di sollevamento Antincendio (1) Qualora i documenti siano già stati depositati presso il Comune indicare la data e il protocollo di presentazione. N.B. La mancata spuntatura del singolo impianto certifica ai sensi dell art. 481 del Codice Penale, che tale impianto non è presente nell edificio/unità immobiliare oggetto di richiesta, oppure che non ha subito variazioni a seguito dell intervento in oggetto. per gli impianti realizzati prima del (entrata in vigore del D.M. 37/2008): si allegano n.... dichiarazioni di conformità ai sensi della L. 46/90 per i seguenti impianti: 5

6 per gli impianti realizzati dopo il : si allegano le dichiarazioni di conformità dei seguenti impianti realizzati, rese ai sensi dell art. 7 del D.M. 37/2008: Nel caso in cui la dichiarazione di conformità non sia stata prodotta o non sia più reperibile, tale atto è sostituito da una dichiarazione di rispondenza (c. 6 art. 7 D.M. 37/2008), pertanto si allega: dichiarazione di rispondenza resa da un professionista abilitato; dichiarazione di rispondenza resa da un soggetto che ricopre da almeno 5 anni il ruolo di responsabile tecnico di un impresa abilitata, operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la dichiarazione. DICHIARA inoltre CHE ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, quanto sottoscritto rientra nei limiti delle proprie competenze professionali. Allega fotocopia di documento di identità. Timbro e firma del tecnico abilitato Pavullo nel Frignano, lì 6