ISSN: Working paper of public health [Online] Working Paper of Public Health

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1 ISSN: Working paper of public health [Online] Working Paper of Public Health Nr. 20/2013

2 La serie di (WP) dell Azienda Ospedaliera di Alessandria è una serie di pubblicazioni online ed Open Access, progressiva e multi disciplinare in Public Health (ISSN: ). Vi rientrano pertanto sia contributi di medicina ed epidemiologia, sia contributi di economia sanitaria e management, etica e diritto. Rientra nella politica aziendale tutto quello che può proteggere e migliorare la salute della comunità attraverso l educazione e la promozione di stili di vita, così come la prevenzione di malattie ed infezioni, nonché il miglioramento dell assistenza (sia medica sia infermieristica) e della cura del paziente. Si prefigge quindi l obiettivo scientifico di migliorare lo stato di salute degli individui e/o pazienti, sia attraverso la prevenzione di quanto potrebbe condizionarla sia mediante l assistenza medica e/o infermieristica finalizzata al ripristino della stessa. Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente gli autori, le opinioni espresse non implicano alcuna responsabilità da parte dell'azienda Ospedaliera di Alessandria. La pubblicazione è presente in: Directory of Open Access Journals (DOAJ); Google Scholar; Academic Journals Database; Comitato Scientifico: Dr. Nicola Giorgione (Presidente) Dr. Luciano Bernini (Vice-Presidente) Dr. Francesco Arena Dr. Massimo Desperati Dr. Carlo Arfini Dr. Ivo Casagranda Dr. Gabriele Ferretti Dr.ssa Lorella Gambarini Dr. Francesco Musante Dr. Claudio Pesce Dr. Fernando Pesce Dr. Salvatore Petrozzino Dr. Giuseppe Spinoglio Comitato di Direzione: Dr. Antonio Maconi Dr. Ennio Piantato Responsabile: Dr. Antonio Maconi telefono: amaconi@ospedale.al.it Segreteria: Roberto Ippoliti, Ph.D. telefono: rippoliti@ospedale.al.it Norme editoriali: Le pubblicazioni potranno essere sia in lingua italiana sia in lingua inglese, a discrezione dell autore. Sarà garantita la sottomissione di manoscritti a tutti coloro che desiderano pubblicare un proprio lavoro scientifico nella serie di WP dell Azienda Ospedaliera di Alessandria, purché rientrino nelle linee guida editoriali. Il Responsabile Scientifico di redazione verificherà che gli articoli sottomessi rispondano ai criteri editoriali richiesti. Nel caso in cui lo si ritenga necessario, lo stesso Responsabile valuterà l opportunità o meno di una revisione a studiosi o ad altri esperti, che potrebbero o meno aver già espresso la loro disponibilità ad essere revisori per il WP (i.e. peer review). L utilizzo del peer review costringerà gli autori ad adeguarsi ai migliori standard di qualità della loro disciplina, così come ai requisiti specifici del WP. Con questo approccio, si sottopone il lavoro o le idee di un autore allo scrutinio di uno o più esperti del medesimo settore. Ognuno di questi esperti fornirà una propria valutazione, includendo anche suggerimenti per l'eventuale miglioramento, all autore, così come una raccomandazione esplicita al Responsabile Scientifico su cosa fare del manoscritto (i.e. accepted o rejected). Al fine di rispettare criteri di scientificità nel lavoro proposto, la revisione sarà anonima, così come l articolo revisionato (i.e. double blinded). Diritto di critica: Eventuali osservazioni e suggerimenti a quanto pubblicato, dopo opportuna valutazione di attinenza, sarà trasmessa agli autori e pubblicata on line in apposita sezione ad essa dedicata. Questa iniziativa assume importanza nel confronto scientifico poiché stimola la dialettica e arricchisce il dibattito su temi d interesse. Ciascun professionista avrà il diritto di sostenere, con argomentazioni, la validità delle proprie osservazioni rispetto ai lavori pubblicati sui Working Paper of Public Health. Nel dettaglio, le norme a cui gli autori devono attenersi sono le seguenti: I manoscritti devono essere inviati alla Segreteria esclusivamente in formato elettronico all indirizzo dedicato (i.e rippoliti@ospedale.al.it); A discrezione degli autori, gli articoli possono essere in lingua italiana o inglese. Nel caso in cui il manoscritto è in lingua italiana, è possibile accompagnare il testo con due riassunti: uno in inglese ed uno in italiano, così come il titolo; Ogni articolo deve indicare, se applicabile, i codici di classificazione JEL (scaricabili al sito: e le Keywords, nonché il tipo di articolo (i.e. Original Articles, Brief Reports oppure Research Reviews; L abstract è il riassunto dell articolo proposto, pertanto dovrà indicare chiaramente: Obiettivi; Metodologia; Risultati; Conclusioni; Gli articoli dovrebbero rispettare i seguenti formati: Original Articles (4000 parole max., abstract 180 parole max., 40 references max.); Brief Reports (2000 parole max., abstract 120 parole max., 20 references max., 2 tabelle o figure) oppure Research Reviews ( parole, fino a 60 references e 6 tabelle e figure); I testi vanno inviati in formato Word (Times New Roman, 12, interlinea 1.5). Le note, che vanno battute in apice, non possono contenere esclusivamente riferimenti bibliografici. Inoltre, la numerazione deve essere progressiva; I riferimenti bibliografici vanno inseriti nel testo riportando il cognome dell Autore e l anno di pubblicazione (e.g. Calabresi, 1969). Nel caso di più Autori, indicare nel testo il cognome del primo aggiungendo et al; tutti gli altri Autori verranno citati nei riferimenti bibliografici alla fine del testo. I riferimenti bibliografici vanno elencati alla fine del testo in ordine alfabetico (e cronologico per più opere dello stesso Autore). Nel sottomettere un manoscritto alla segreteria di redazione, l'autore accetta tutte le norme quì indicate.

3 Titolo: Radioterapia postoperatoria nei gliomi cerebrali: analisi della variabilità interosservatore nella delineazione del target e valutazione della distribuzione geografica delle recidive. Autori: Cazzulo E* 1, Franzone P. 2, Berretta L. 2, Barbero M.P. 1, Todisco L. 2, Pozzi G. 2, Orecchia A. 2 ; Tipo: Rapporto breve Keywords: Gliomi cerebrali, radioterapia, variabilità inter-osservatore; Abstract Scopo del lavoro era valutare la variabilità inter-osservatore nel contornamento del CTV (Clinical Target Volume) e la correlazione con la sede di ricaduta in 7 casi di gliomi operati, irradiati e poi recidivati. 4 Radio-oncologi hanno definito il CTV0 (area captante il contrasto) in 7 pazienti, utilizzando le immagini TC ed RM preoperatoria co-registrate. Il CTV0 è stato espanso di 1 cm in tutte le direzioni. Il PTV (Planning Target Volume) è stato ottenuto con una espansione di 0,5 cm. Dall analisi dei volumi ottenuti sono stati calcolati i seguenti parametri: Volume medio del CTV0, Deviazione Standard (SD), Coefficiente di Varianza (COV), Volume Intersezione (Vi), Volume intersezione percentuale (Vi%), Indice di concordanza (I). Per correlare il volume di trattamento con la recidiva, sono stati calcolati il PTV, espandendo il volume intersezione dei CTV0 dei 4 operatori e l intersezione tra il PTV ed il GTV della recidiva (IPTV%). I parametri di COV, Vi% e I hanno segnalato buona conformità fra i diversi osservatori. 1 Fisica, A.S.O. S.S. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria * Autore Corrispondente ecazzulo@ospedale.al.it 2 Radioterapia, A.S.O. S.S. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo Alessandria 1

4 I risultati dell analisi della distribuzione geografica delle recidive hanno evidenziato che in 6 pazienti la ricaduta è avvenuta all interno del PTV (IPTV fra 100% e 98%). 6 ricadute su 7 sono definibili quindi come centrali, mentre per un paziente la recidiva era esterna al PTV (IPTV = 0 %) con il 15% del volume della recidiva nell isodose 50 Gy, definendosi la recidiva come marginale. L uso della co-registrazione delle immagini TC-RM ha determinato una variabilità inter-osservatore piuttosto ridotta e ben confrontabile con i dati di letteratura.le ricadute sono avvenute prevalentemente dentro al PTV. Introduzione Per il trattamento radioterapico postoperatorio dei gliomi cerebrali, nella struttura di Radioterapia di Alessandria da diversi anni è stato definito un protocollo di delineazione del CTV (Clinical Target Volume) mediante la fusione delle immagini RM preoperatorie con quelle della TC di centratura postoperatoria. Sulla base di una esperienza pubblicata nel 2005 (Cattaneo G.M., 2005) (1), si è deciso di stimare la variabilità inter-osservatore nel contornamento del CTV in 7 casi di gliomi operati, sottoposti a radioterapia postoperatoria e poi recidivati. I CTV delineati dai diversi osservatori sono stati poi correlati con la sede di ricaduta analizzando e co-registrando le immagini RM della diagnosi di ricaduta con quelle pretrattamento. Materiali e Metodi Le immagini TC per il treatment planning sono state acquisite con i pazienti in posizione di trattamento, immobilizzati mediante sistema termoplastico della testa e successivamente coregistrate con quelle della RM preoperatoria T1-pesate, acquisite dopo somministrazione di mezzo di contrasto. 4 Radio-oncologi della Struttura hanno definito il CTV0 (area tumorale captante il contrasto) in 7 pazienti differenti, sottoposti ad intervento chirurgico di asportazione di glioblastoma cerebrale, utilizzando le immagini TC ed RM co-registrate mediante il modulo di fusione di immagini di Oncentra Masterplan. Successivamente tale CTV0 è stato espanso di 1 cm in tutte le direzioni per tener conto della diffusione microscopica della malattia (CTV definitivo). Il PTV (Planning Target Volume) è stato poi ottenuto con una ulteriore espansione di 0,5 cm in tutte le direzioni. I pazienti sono stati sottoposti a trattamento 3D conformazionale con una dose di 60 Gy in 30 frazioni giornaliere erogato con acceleratore lineare 6 MV dotato di multileaf collimator. 2

5 Per la valutazione della variabilità inter-osservatore, dall analisi dei volumi ottenuti sono stati calcolati i seguenti parametri: Volume medio del CTV0 in cm3 ottenuto dai 4 contornatori per ogni paziente, Deviazione Standard (SD), Coefficiente di Varianza (COV):100 x SD/volume medio, Volume Intersezione (Vi): il più grande volume comune ai 4 osservatori, Volume intersezione percentuale (Vi%): Volume Intersezione/volume medio x 100, Volume Unione (Vu): il più piccolo volume comprendente tutti i volumi dei 4 contornatori, Indice di concordanza (I): I = Vi/Vu x 100. Per correlare invece il volume di trattamento con la sede della recidiva, è stato prima calcolato un PTV ottenuto espandendo con i margini descritti precedentemente il volume intersezione dei CTV0 individuati dai 4 operatori; un volta definito e caratterizzato il GTV della ricaduta su immagini RM poi co-registare sulla RM pre-radioterapia, è stata calcolata l intersezione tra il PTV ed il GTV della recidiva (RGTV). Dividendo questo valore per l RGTV si ottiene l IPTV% che rappresenta quanto volume di recidiva è compreso nel PTV. Sulla base del lavoro di Minniti (Minniti G, 2010) (2) le ricadute sono definite come centrali se più del 95% del loro volume è compreso nell isodose 95%, in campo se più del 95% del volume della ricaduta è compreso nell isodose 50 Gy, marginali quando meno del 95% del volume è compreso nell isodose 50 Gy, distanti quando la ricaduta è localizzata in isodosi inferiori al 20%. Risultati Nella tabella n 1 vengono riportati i parametri calcolati per ciascun paziente (volumi espressi in cm3). Tabella n 1 Paz.1 Paz.2 Paz.3 Paz.4 Paz.5 Paz. 6 Paz. 7 Volume medio SD COV Vi % I Nella tabella n 2 vengono riassunti i valori medi di COV, Vi% ed I. 3

6 Tabella n 2 MEDIA DEV. ST. COV Vi% I Questi risultati evidenziano una discreta omogeneità dei parametri presi in considerazione, paziente per paziente, a fronte di volumi di CTV anche molto diversi. I parametri di COV, Vi% e I inoltre, segnalano buona conformità fra i diversi osservatori. Nella tabella n 3 vengono riportati i risultai dell analisi della distribuzione geografica delle recidive, con il calcolo dei valori di RGTV, di PTV, di Intersezione (RGTV/PTV) e di IPTV% per ogni paziente (volumi espressi in cm3). Tabella n 3 Paz.1 Paz.2 Paz.3 Paz.4 Paz.5 Paz.6 Paz.7 RGTV PTV Int(RGTV/PTV) IPTV% 100% 99% 100% 98% 100% 99% 0% Dai dati riportati in tabella si deduce che per 6 pazienti la ricaduta è avvenuta all interno del PTV (IPTV fra 100% e 98%), quindi nell area compresa dall isodose 95% e quindi 6 ricadute su 7 sono definibili come centrali, mentre per un paziente la recidiva era esterna al PTV (IPTV uguale a 0 %). Dall analisi del piano di trattamento di questo paziente è emerso che il 15% del volume della recidiva si trovava all interno dell isodose 50 Gy, pertanto la recidiva si può definire marginale. Discussione e Conclusioni L accuratezza di un trattamento radioterapico dipende da diversi fattori fra i quali una corretta localizzazione del target, la ripetibilità del set-up ed il controllo del movimento d organo. Nella radioterapia post-operatoria dei glomi cerebrali il movimento d organo è trascurabile e l errore di set-up è dell ordine di millimetri, grazie all uso delle maschere termoplastiche. La più importante causa di incertezza è la definizione del target e in letteratura viene riportata una importante variabilità inter-osservatore soprattutto prima 4

7 dell uso di immagini co-registrate TC-RM per il treatment planning. (Ten Haken R, 1992) (3). Per la scelta del nostro protocollo di fusione di immagini, dopo aver valutato che l edema peri-lesionale viene abitualmente incluso nel CTV, ma che la sua estensione è molto variabile dipendendo dalla dose assunta di steroidi e che inoltre il % delle riprese di malattia avviene entro circa 2 cm dalla presa di contrasto, abbiamo ritenuto più indicato, per la fusione, l uso delle immagini RM preoperatorie T1-pesate acquisite dopo somministrazione di Gadolinio, che evidenziano il tumore captante il contrasto, riservandoci di ampliare di 1 cm in tutte le direzioni il CTV0 per arrivare al CTV definitivo e di 0,5 cm in tutte le direzioni per ottenere il PTV. Non abbiamo quindi utilizzato le sequenze T2-pesate per il contornamento dell edema peri-lesionale. I nostri risultati sono ben confrontabili con quelli presenti in letteratura: l uso della coregistrazione delle immagini TC-RM ha determinato, nella nostra Istituzione, una variabilità inter-osservatore piuttosto ridotta e ben confrontabile con la serie di 7 pazienti pubblicata da Cattaneo, 2005 (1) dove il COV medio era uguale a e l Indice di concordanza medio uguale a Le ricadute, nei nostri 7 casi, sono avvenute prevalentemente all interno del PTV e nella maggior parte dei casi addirittura nell area definita come CTV0 sulle immagini RM preradioterapia: in 6 casi su 7 possono infatti essere definite come centrali, indicando che il nostro protocollo di contornamento sembra sufficientemente sicuro per limitare il rischio di errori geografici o, al contrario, di eccessiva irradiazione dei tessuti sani circostanti. 5

8 Bibliografia 1) Cattaneo G.M, Reni M, Rizzo G, Castellone P, Ceresoli GL, Cozzarini C, Ferreri A.J.M, Passoni P, Calandrino R.(2005) Target delineation in post-operative radiotherapy of brain gliomas: Interobserver variability and impact of image registration of MR (pre-operative) images on treatment planning CT scans. Radiother Oncol;75: ) Minniti G, Amelio D, Amichetti M, Salvati M, Muni R, Bozzao A, Lanzetta G, Scarpino S, arcella A, Maurizi Enrici R.(2010) Patterns of failure and comparison of different target volume delineations in patients with glioblastoma treated with conformal radiotherapy plus concomitant and adjuvant Temozolomide. Radiother Oncol; 97: ) Ten Haken RK, Thornton AF, Sandler HM, La Vigne ML, Quint DJ, Fraas BA, Kessler ML, McShan DL.(1992) A quantitative assessment of the addition of MRI to CT-based 3D planning of brains tumours. Radiother Oncol; 25: