Radioterapia ad intensità di dose modulata : trattamento delle neoplasie del pancreas procedure di esecuzione. Relatore: Moretti Nadia Daolio Cinzia

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Gianfranco Fantoni
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1 Radioterapia ad intensità di dose modulata : trattamento delle neoplasie del pancreas procedure di esecuzione Relatore: Moretti Nadia Daolio Cinzia

2 Radioterapia ad intensità di dose modulata : trattamento delle neoplasie del pancreas procedure di esecuzione Moretti Nadia,, Daolio Cinzia CTSRM Saccani Roberta

3 Significativi i rapporti con la vena splenica, la C duodenale, il coledoco, l ilo della milza, la retrocavità degli epiploon, l arteria e vena mesenterica superiore.

4 stadiazione: : Sistema AJCC TNM Stadio 0: Stadio IA: Stadio IB: Stadio IIA: Stadio IIB: Stadio III: Stadio IV: T- Tumore primitivo N- Linfonodi regionali M-Metastasi a distanza

5 Ruolo Radioterapia Neoadiuvante: casi inizialmente inoperabili che si vogliono portare ai limiti di operabilità ( di solito associato alla chemio) Rt adiuvante, post operatoria, c èc invasione di vasi e tessuti molli oppure residuo microscopico di tumore

6 Radioterapia radicale ESCLUSIVA non operabili ( per estensione, per condizioni cliniche pz,, rifiuto) RT palliativa ad intento citoriduttivo e/o antalgico

7 DEFINIZIONE TARGET E ORGANI CRITICI La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente è uno degli aspetti più critici nella preparazione di un piano di trattamento RT.

8 ICRU 62 GTV = Gross Tumor Volume: volume tumorale macroscopicamente evidente. CTV = Clinical Target Volume: volume intorno al GTV in cui può esserci malattia subclinica o il volume delle stazioni linfonodali N0 che si considera comunque necessario irradiare. È un puro concetto clinico- anatomico ITV= Internal Tumor Volume: margine da aggiungere al CTV per compensare i movimenti fisiologici. PTV = Planning Target Volume: volume aggiuntivo al CTV che tiene conto delle incertezze di set-up tale da assicurare che tutto il CTV riceva la dose necessaria. OAR = Organs at Risk e cioè quegli organi che si trovano nell area del volume irradiato.

9 PTV : loggia pancreatica (neoplasia testa del pancreas)

10 Neoplasia corpo del pancreas: GTV, PTV PTV

11 Neoplasia corpo pancreas : GTV, PTV

12 Il processo radioterapico Posizionamento e immobilizzazione Simulazione virtuale Delineazione del target e dei tessuti sani Pianificazione del trattamento ( valutazione del piano) Trattamento

13 Posizionamento paziente Sistema d immobilizzazioned -Wing Board o Cuscino vacuum ( paziente poco collaborante) -Combi fix

15 Durante l indagine l TC vengono posizionati reperi di superficie radiopachi(servono per match con PET)

16 Protocollo di centratura TC precontrastografica ( per calcolo di dose) TC con MdC (per identificare T ed N ) TC/PET per più accurata definizione del volume tumorale

17 TC precontrastografica Volume da sopra emidiaframmi a creste iliache FoV (field of view) aperto 50 cm e lettino compatibili con calcolo di pianificazione tomo TC MdC Stesse condizioni Volume ridotto per studio di dettaglio Fov ridotto 3cc/sec

18 TC MdC : procedure operative Iniezione di cc di mdc iodato Accesso venoso periferico, raccordato con sistema di iniezione Scansioni da KV 250 ma con intervallo di 3mm, thickness 3mm FOV Matrice di acquisizione dati 512 x512

19 TC MdC Esami ematochimici Consenso informato per iniezione MdC Anamnesi medico di base Anamnesi di allergia Digiuno da almeno 4 ore Buone condizioni di idratazione ( si consiglia assunzione di almeno 1 litro di acqua nelle ore precedenti Idratazione post esame Se ritenuto opportuno, per mantenere pervia la vena e avere buona idratazione somministrare soluzione fisiologica( cc)

20 Blend TC mdc : GTV Tc precontrastografica: PTV

21 Il blend permette di sovrapporre e confrontare immagine funzionale PET con morfologica TC /MdC/ TC MdC : PTV

22 TC SIMULATORE Dotato di sistema di 4 centratori laser mobili sistema lap per effettuare simulazioni virtuali

23 Tc precontrastografica Tc/MdC Simulazione virtuale con individuazione dell isocentro

24 Studio PET nelle centrature RT Identifica parte attiva del tumore Permette più accurata stadiazione Permette una più precisa definizione del target Fornisce informazioni sulle caratteristiche biologiche delle lesioni in funzione del tracciante usato (BTV ) Riduce variabilità inter-operatore nel disegnare target

25 TC/PET in giornata nelle stesse condizioni di centratura per evitare disagi logistici al paziente in collaborazione interdisciplinare( posizionamento eseguito da un TSRM operante in RT)

26 BTV : c è captazione

27 BTV, PTV

28 BTV, CTV, PTV

29 BTV, GTV, PTV

30 Valore aggiunto della PET BTV: informazione funzionale, GTV: informazione morfologica

31 frazionamento RT neoadiuvante Gy fino a Gy RT adiuvante Gy fino a Gy RT radicale 3 Gy x 15 o 18 fr Gy RT palliativa 5 Gy x 5 fr Gli organi a rischio ( es. duodeno ed anse intestinali) possono limitare la dose totale

32 IMRT Intensity Modulated RadioTherapy Forma evoluta di radioterapia conformazionale che permette di modulare l intensità delle radiazioni incidenti

33 IMRT produce distribuzioni di dose altamente conformate a volumi di forma complessa e fortemente gradientate alla loro periferia Migliore copertura del tumore ( aumento controllo locale) Migliore risparmio dei tessuti sani( riduce tossicità e permette di aumentare la dose)

34 IMRT Tossicità (qualità della vita) Possibilità di aumentare la dose Controllo del tumore)

35 Tecnica di trattamento : IMRT Somministrare simultaneamente dosi diverse a target multipli (SIB- Simultaneous integrated boost) Somministrare dosi disomogenee a parti diverse del tumore (dose painting) identificate mediante le informazioni date dalle immagini funzionali PET

36 Problematiche incertezza nella definizione del target incertezza di riposizionamento mobilità d organo Possono compromettere l efficacia di un trattamento ad alta precisione

37 IGRT radioterapia guidata dalle immagini Uso dell imaging per migliorare la definizione del target e la conoscenza delle caratteristiche biologiche del tumore Uso dell imaging imaging,, specialmente con un approccio in room per correggere errori di posizionamento o dovuti al target motion

38 IGRT-IMRT IMRT Tomotherapy HiArt Unità di terapia con combinazione tra uno scanner CT elicoidale ed un acceleratore lineare convenzionale. La sorgente di radiazione, costituita da un acceleratore lineare con un energia nominale di 6 MV e posta su un gantry circolare simile ad uno scanner CT, ruota in sincronia con il continuo movimento longitudinale del lettino creando così una traiettoria elicoidale.

39 IGRT: rivoluzione tecnologica

40 Controllo quotidiano da parte del medico mediante registrazione TC pianificazione MVCT su tutto il PTV 1 Registrazione automatica 2 Correzione manuale In caso di correzione non soddisfacente (ripetizione procedura)

41 Counturing tomo

42 Piano tomo

43 Correzione online del set-up

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