REPUBBLICA ITALIANA CORTE DEI CONTI SEZIONE DI CONTROLLO. PER IL TRENTINO - ALTO ADIGE/SÜDTIROL - SEDE di TRENTO

Transcript

1 Delibera n. 11/2015/PRSS REPUBBLICA ITALIANA CORTE DEI CONTI SEZIONE DI CONTROLLO PER IL TRENTINO - ALTO ADIGE/SÜDTIROL - SEDE di TRENTO composta dai magistrati: dott. Diodoro VALENTE dott. Gianfranco POSTAL dott. Massimo AGLIOCCHI Presidente Consigliere - relatore Referendario Nell udienza pubblica del 20 maggio 2015 VISTI gli artt. 97, 100 e 125 della Costituzione; VISTO il d.p.r. 31 agosto 1972, n. 670 (Approvazione del testo unico delle leggi costituzionali concernenti lo statuto speciale per il Trentino-Alto Adige); VISTO il d.p.r. 15 luglio 1988, n. 305 istitutivo della Sezione di controllo di Trento della Corte dei conti, come modificato dal d.lgs. 14 giugno 1999, n. 212 e dal d.lgs. 14 settembre 2011, n. 166; VISTA la legge 14 gennaio 1994, n. 20, (e successive modifiche ed integrazioni) recante disposizioni in materia di controllo della Corte dei conti; VISTO l art. 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n.166; VISTO l art. 1, comma 3, del decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come conv. dalla L. n. 213/2012; VISTO il regolamento per l organizzazione delle funzioni di controllo della Corte dei conti (approvato con deliberazione delle Sezioni Riunite della Corte stessa in data 16 giugno 2000, n. 14/DEL/2000 e successive modifiche ed integrazioni); VISTA la deliberazione n. SEZAUT/13/2014/INPR del 15 aprile 2014 della Sezione delle Autonomie, con la quale sono state approvate le linee guida, il questionario ed i criteri cui devono attenersi i collegi sindacali degli enti del Servizio sanitario nazionale per l attuazione dell art. 1, comma 170, della L. 266/2005, relativamente al bilancio di esercizio 2013; VISTA la deliberazione delle Sezioni Riunite della Corte dei conti in sede di controllo n. SSRRCO/14/2014/INPR di data 26 novembre 2014 con la quale è stato deliberata la Programmazione dei controlli e delle analisi della Corte dei conti per il 2015 ;

2 VISTA la deliberazione di questa Sezione, n. 1/2015/INPR che ha approvato il programma di controllo sulla gestione per il 2015, nella quale sono compresi: Accertamenti inerenti la gestione finanziaria 2013 dell Azienda Provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento, sulla base dei criteri e delle linee guida approvati dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti ; VISTA la documentazione istruttoria, con particolare riferimento alla relazione inoltrata dal Collegio dei revisori dei conti dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia autonoma di Trento, in data 11 febbraio 2015, n , ed alle deduzioni istruttorie presentate dal Direttore generale dell APSS, inviate con nota n dell 11 maggio 2015; VISTA la relazione conclusiva presentata dal Magistrato istruttore, Consigliere dott. Gianfranco Postal; VISTA l ordinanza n. 9/2015 del 12 maggio 2015, con la quale il Presidente della Sezione di controllo di Trento ha convocato la Sezione in adunanza pubblica per il giorno 20 maggio 2015; UDITO il relatore dott. Gianfranco Postal e, in rappresentanza dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, il dott. Luciano Flor Direttore Generale - e il dott. Franco Debiasi, Vicedirettore Generale-Direttore Amministrativo; CONSIDERATO che dall attività istruttoria sono emerse osservazioni, esposte nell allegata relazione, volte all assunzione di misure correttive dell andamento delle spese al fine di prevenire possibili situazioni suscettibili di pregiudicare, in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari dell Ente; P.Q.M. la Corte dei conti, Sezione regionale di controllo per la Regione Trentino Alto Adige- Südtirol con sede a Trento D E L I B E R A 1) di approvare l unita relazione contenente gli esiti dell attività istruttoria inerente la gestione finanziaria 2013 dell'azienda Provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento (APSS), nonché le valutazioni della Sezione regionale di controllo; 2) di accertare e segnalare alla predetta APSS le osservazioni e le criticità quali risultano evidenziate nelle Conclusioni e osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013 dell APSS del Trentino, contenute nella Relazione di cui al punto 1); R I S E R V A di verificare la idoneità, e gli effetti prodotti, delle azioni e delle misure che saranno adottate, nell osservanza delle predette indicazioni, nell ambito delle procedure di controllo che verranno eseguite sugli esercizi successivi; O R D I N A la trasmissione di copia della presente deliberazione e della allegata relazione - a cura del Servizio di supporto della Sezione - al Presidente del Consiglio della Provincia autonoma di Trento, al Presidente della Provincia autonoma di Trento, al Direttore Generale e al Collegio dei revisori dei conti dell APSS della Provincia autonoma di Trento nonché alla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti. 2

3 D I S P O N E che di della deliberazione e dell allegata relazione sia data diffusione a mezzo di pubblicazione sul sito web istituzionale della Provincia e dell APSS. Così deliberato in Trento il 20 maggio IL PRESIDENTE f.to Diodoro VALENTE IL MAGISTRATO RELATORE f.to Gianfranco POSTAL Depositato in segreteria il 20 maggio 2015 IL DIRIGENTE f.to Francesco PERLO 3

4 REPUBBLICA ITALIANA Corte dei conti Sezione di controllo della Regione Trentino Alto Adige Sede di Trento Valutazioni della Sezione regionale di controllo (art. 3, c. 4, della legge 14 gennaio 1994, n. 20, art. 1, c. 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, e art. 1, comma 3, del decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come conv. dalla L. n. 213/2012), sulla gestione finanziaria dell'azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento (esercizio 2013)

5 MAGISTRATO ISTRUTTORE: Cons. GIANFRANCO POSTAL FUNZIONARI CHE HANNO COLLABORATO ALL ISTRUTTORIA: SERGIO DUCA DANIELA PICCINI ALESSIA STANISCI 2

6 Indice: 1. Premessa Il quadro normativo e programmatorio di riferimento Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del Servizio Sanitario Provinciale Altra legislazione statale rilevante La legislazione provinciale Il contenzioso costituzionale Il bilancio dell APSS Obiettivi del controllo e metodologia Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento Valutazione dei risultati di esercizio Conto economico Quadro dei risultati economici Analisi del valore della produzione Analisi dei costi della produzione Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa Acquisto di beni Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari) Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata) Godimento di beni di terzi Il costo del personale dipendente Oneri diversi di gestione Proventi e oneri finanziari e straordinari Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico Stato patrimoniale Attivo patrimoniale Passivo patrimoniale Osservazioni sullo Stato patrimoniale Obiettivi e risultati della gestione Obiettivi del controllo e metodologia Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Sistema dei controlli interni Gli obiettivi del controllo e la metodologia

7 5.2. Le tipologie dei controlli interni Obiettivi e risultati dei controlli interni Trasparenza, informazione e accessibilità ai servizi da parte dei cittadini L accesso alle informazioni sulla gestione; il programma triennale per la trasparenza e l integrità Le conclusioni e le osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013 dell APSS del Trentino

8 1. Premessa Le disposizioni dell articolo 3, comma 4 della legge 14 gennaio 1994, n. 20 (Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti) prevedono che La Corte dei conti svolga, anche in corso di esercizio: il controllo successivo sulla gestione del bilancio e del patrimonio delle amministrazioni pubbliche, nonché sulle gestioni fuori bilancio e sui fondi di provenienza comunitaria, verificando la legittimità e la regolarità delle gestioni, nonché il funzionamento dei controlli interni a ciascuna amministrazione; l accertamento, anche in base all'esito di altri controlli, della rispondenza dei risultati dell'attività amministrativa agli obiettivi stabiliti dalla legge, valutando comparativamente costi, modi e tempi dello svolgimento dell'azione amministrativa. Le disposizioni contenute nell articolo 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (legge finanziaria dello Stato per il 2006) prevedono che siano trasmesse alle Sezioni regionali di controllo della Corte dei conti le relazioni predisposte dai Collegi dei revisori sui bilanci di esercizio delle Aziende sanitarie. Il decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come convertito dalla Legge n. 213/2012, recante disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, precisa ed integra il controllo attribuito alla Corte dei conti; infatti al comma 3 dell articolo 1 prevede, tra l altro, che le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i bilanci preventivi e i rendiconti consuntivi degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con le modalità e secondo le procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, per la verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo 119, sesto comma, della Costituzione, della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti. Con la deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile 2014, la Sezione delle Autonomie della Corte dei conti ha approvato le linee guida, il relativo questionario ed i criteri cui devono attenersi i collegi sindacali degli enti del Servizio sanitario nazionale per l attuazione del citato art. 1, comma 170, della L. 266/2005, relativamente al bilancio di esercizio La Sezione regionale di Controllo della Corte dei Conti di Trento ha previsto, nell ambito del Programma 2015 approvato con deliberazione n.1/2015, l attività di controllo successivo sulla gestione relativa all esercizio finanziario 2013 dell Azienda provinciale per i Servizi Sanitari (di seguito indicata come APSS), sulla base dei criteri e delle linee guida approvati dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei Conti con la sopracitata Deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile In tale contesto si è inteso perseguire l'obiettivo di evidenziare le condizioni del complessivo equilibrio finanziario dell Azienda nonché le eventuali situazioni suscettibili di compromettere l equilibrio stesso, consentendo anche, nello svolgimento della funzione di controllo collaborativo della Corte, di adottare gli strumenti per accelerare l'adozione delle misure, eventualmente necessarie, dirette a migliorare gli esiti della gestione nonché le modalità della loro rappresentazione. Altro obiettivo è quello di contribuire alla determinazione dell entità della spesa sanitaria nazionale, ai fini del controllo del rispetto dell equilibrio unitario della finanza pubblica complessiva. 5

9 Le valutazioni contenute nel presente referto si basano sull'esame della documentazione trasmessa dall APSS del Trentino e dal Collegio dei revisori dei conti, che illustra i fatti contabili fondamentali della gestione al 31 dicembre 2013, rilevati dal bilancio di esercizio presentato dalla locale Azienda provinciale per i servizi sanitari ed approvato dalla Giunta provinciale. Il bilancio di previsione dell Azienda per l esercizio 2013 è stato adottato dal Consiglio di Direzione dell'azienda provinciale per i servizi sanitari con la deliberazione n. 7 del 18 dicembre 2012 "Adozione bilancio di previsione 2013, programma di attività e relazione illustrativa, nonché bilancio pluriennale ". Il bilancio è stato successivamente approvato con la deliberazione di Giunta provinciale n. 108 del 25 gennaio 2013, parzialmente modificata con deliberazione n del 23 giugno 2013 della Giunta provinciale. Per quanto concerne il bilancio d esercizio 2013, esso è stato adottato dal Consiglio di Direzione con deliberazione n. 3 del 30 aprile 2014 (con il parere favorevole del Collegio Sindacale verbale n. 90/2014 del 29 aprile 2014) ed è stato approvato dalla Giunta provinciale con deliberazione n. 887 del 30 maggio Il predetto bilancio d esercizio 2013 è stato anche esaminato dalla Società di Revisione Trevor che ha formulato in merito la propria relazione, datata 29 aprile 2014, trasmessa a questa Sezione dal Direttore generale dell Azienda con nota n. 1.00/ del 13 febbraio Con riferimento a quanto contabilizzato nel rendiconto provinciale, l insieme dei servizi sanitari resi sul territorio ha inciso sulla spesa complessiva della Provincia per il 26,52% (lo scorso anno la percentuale era pari al 26,43%). Rispetto allo scorso esercizio le somme di competenza impegnate, comprensive delle attività direttamente gestite dalla Provincia, sono diminuite dell 1,09% passando da euro ad euro La diminuzione ha interessato esclusivamente le spese correnti (-27,3 milioni di euro) mentre le spese per investimenti hanno registrato un aumento (+15 milioni di euro). Si evidenzia, infine, che i dati rilevati nelle varie parti di questa relazione con riferimento alla spesa o ai costi (valori assoluti o per residente, pro-capite/anno) per il Servizio Sanitario Provinciale, per l Azienda provinciale per i Servizi sanitari del Trentino (APSS), o per loro macro componenti, possono presentare valori diversi in ragione delle differenti fonti, indicatori e momenti di rilevazione dei dati medesimi. I Controlli dell Organismo di valutazione della Provincia autonoma di Trento di cui all art. 20, comma 3-ter, L.P. n. 7/1997 L art. 79, comma 3, dello Statuto di autonomia, come modificato dalla legge n. 191/2009 e fino all entrata in vigore della sua successiva modifica (comma 407, art 1, della L. n. 190/2014), e le norme di attuazione statutaria in materia di controlli della Corte dei conti di cui al D.P.R. 305/1988 (come modificate dall art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011), prevedono che la Provincia, con riferimento ai propri enti ed organismi strumentali, quale è l Azienda provinciale per i servizi sanitari, vigili sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica, ed eserciti sugli stessi il controllo successivo sulla gestione, dando notizia degli esiti alla competente Sezione della Corte dei conti. Per dare attuazione alle citate disposizioni del D.P.R. 305/1988 (art. 6, c. 3-bis), l art. 20, c. 3 bis, della L.P. 7/1997, ha previsto che, con deliberazione della Giunta provinciale, previo parere 6

10 della competente commissione permanente del Consiglio provinciale, siano definiti i criteri, le modalità anche organizzative e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle attribuzioni riconosciute in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica e di controllo successivo sulla gestione, relativamente agli enti locali, agli altri enti e organismi da essi controllati e agli altri enti e organismi indicati nell art. 79 dello Statuto speciale. L art. 20, c. 3-ter, della medesima L.P. 7/1997 ha previsto, ai fini di un esercizio indipendente dei controlli sopracitati, l istituzione di un organo collegiale, definito Organismo di valutazione, la cui nomina è stata effettuata con deliberazione della Giunta provinciale n. 629 del 12 aprile Va ora evidenziato che la Giunta provinciale, con deliberazione n. del 88 del 2 febbraio 2015, ha preso atto che i commi da 406 a 413 dell articolo 1 della Legge di stabilità per il 2015 (Legge 23 dicembre 2014, n. 190), sulla base del consenso espresso dalla Regione Trentino Alto Adige e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano ai sensi dell art. 104 dello Statuto speciale, hanno modificato ulteriormente l ordinamento finanziario dei precitati enti. La predetta modifica del Titolo VI dello Statuto ha interessato anche le disposizioni di cui al comma 3 dell articolo 79 dello Statuto; ciò anche alla luce delle pronunce della Corte costituzionale concernenti le attribuzioni riconosciute alla Corte dei conti in ordine alle funzioni di controllo sulla gestione finanziaria del complesso degli enti pubblici, in particolare con riferimento al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica. Nello specifico, il nuovo testo dell articolo 79 dello Statuto individua la responsabilità della Provincia, in ordine al concorso complessivo unitario agli obiettivi di finanza pubblica per il sistema territoriale provinciale integrato, distintamente e separatamente dal controllo esterno e imparziale attribuito alla Corte dei conti. A seguito della predetta modifica statutaria è venuto meno l obbligo per la Provincia di esercitare il controllo successivo sulla gestione dei medesimi enti e di notiziare la Corte dei Conti sugli esiti di tale attività e sulle risultanze delle verifiche in ordine al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica. La Giunta provinciale ha ritenuto pertanto di non dare più attuazione alle precedenti determinazioni (deliberazione n. 628 del 12 aprile 2013) con le quali aveva definito i criteri, le modalità e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle attribuzioni riconosciute in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica e di controllo successivo sulla gestione relativamente agli enti locali, agli altri enti e organismi indicati nell articolo 79 dello Statuto speciale. Con la stessa motivazione la Giunta provinciale ha altresì ritenuto, fin dal tempo dell avvio della nuova Legislatura , di non procedere al rinnovo della nomina dell organismo di valutazione, costituito come precisato sopra nel mese di aprile 2013 per la durata della precedente XIV Legislatura. Tale orientamento e decisione della Giunta non può però essere del tutto condiviso, in quanto per l anno 2014 è rimasta in vigore la previgente norma dell articolo 79 dello Statuto nonché la norma di attuazione statutaria (art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011) e la norme di legge provinciale che prevedeva la nomina dell Organismo di Valutazione (L.p. n. 7/1997). Ciò premesso, si prende atto che la medesima Giunta provinciale, con la deliberazione n. 88/2015 sopra citata, ha anche previsto che, in tali circostanze, appare comunque necessario trasmettere direttamente alla Corte dei conti, in sede di parifica del rendiconto 2014 della Provincia, con riferimento alla gestione degli enti riferita all esercizio finanziario 2014, i dati e le informazioni corrispondenti a quelli trasmessi in sede di parifica del rendiconto Conseguentemente in questa sede non è possibile prendere in considerazione gli esiti del controllo che comunque spettava alla Provincia effettuare ai sensi dell articolo 79 dello Statuto, nel testo vigente fino al 31 7

11 dicembre 2014, in quanto gli stessi non saranno in ogni caso disponibili prima della conclusione di questo procedimento. I Controlli della Società di Revisione Trevor La Società Trevor ha rilasciato in data 29 aprile 2014 una relazione sul Bilancio di esercizio 2012 dell APSS del Trentino dichiarando, conclusivamente, che: A nostro giudizio, il bilancio d esercizio di AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI della Provincia autonoma di Trento chiuso al 31 dicembre 2013 nel suo complesso, è conforme ai principi ed ai criteri di redazione illustrati nella Nota Integrativa nel paragrafo Criteri di Valutazione ; esso pertanto è redatto con chiarezza e rappresenta in modo veritiero e corretto la situazione patrimoniale e finanziaria ed il risultato economico dell Azienda. 2. Il quadro normativo e programmatorio di riferimento 2.1. Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del Servizio Sanitario Provinciale Per quanto riguarda i profili normativi, a livello nazionale la materia è disciplinata dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, (Istituzione del Servizio sanitario nazionale), come poi profondamente integrata e modificata dalla legge 23 ottobre 1992, n. 421 (Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale) e dal conseguente decreto delegato, d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, recante il riordino normativo della materia sanitaria, anch esso successivamente più volte modificato ed integrato, ma ancor oggi riferimento fondamentale della disciplina statale dell organizzazione sanitaria per la tutela della salute delle persone. In questo contesto si collocano anche le innovazioni costituzionali recate dalla L.C. n. 3 del 2001, che all articolo 117 ha incluso tra le materie riservate allo Stato la "determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale (art. 117, lettera m), Cost.). In ambito regionale la competenza in materia della sanità è attribuita dallo Statuto speciale partitamente alla potestà legislativa esclusiva della Regione (art. 4 St.), con riferimento all ordinamento degli enti sanitari ed ospedalieri, ed alla potestà legislativa concorrente delle Province autonome di Trento e di Bolzano, per quanto concerne la materia dell igiene e sanità, ivi compresa l'assistenza sanitaria e ospedaliera. Il trasferimento alla Regione ed alle province autonome delle funzioni statali è disciplinato dalle norme di attuazione statutaria di cui al DPR 28 febbraio 1975, n. 474, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 19 novembre 2010, n Le leggi fondamentali della Regione in materia sanitaria sono la L.R , n. 6 (Ordinamento delle unità sanitarie locali) e la L.R , n. 1 (Disciplina della contabilità delle Unità sanitarie locali). La disciplina generale del Servizio sanitario provinciale nel Trentino è ora recata dalla L.P. 23 luglio 2010, n. 16 (Tutela della salute in provincia di Trento) e sue successive modificazioni. Va infine ricordato quanto già sopra evidenziato in merito a quanto disposto dall articolo 79 dello Statuto, come da ultimo modificato - a seguito di intesa tra Governo e Province autonome - dalla legge n. 190 (art 1, commi 407 e ss.) del 2014 (legge di stabilità per 2015). Si evidenzia 8

12 comunque che, anche nella nuova versione dell articolo 79 dello Statuto, il comma 4 dispone che nei confronti della regione e delle province e degli enti appartenenti al sistema territoriale regionale integrato non sono applicabili disposizioni statali che prevedono obblighi, oneri, accantonamenti, riserve all'erario o concorsi comunque denominati, ivi inclusi quelli afferenti il patto di stabilità interno, diversi da quelli previsti dal titolo VI dello Statuto medesimo. La regione e le province provvedono, per sé e per gli enti del sistema territoriale regionale integrato di rispettiva competenza, alle finalità di coordinamento della finanza pubblica contenute in specifiche disposizioni legislative dello Stato, adeguando, ai sensi dell'articolo 2 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266, la propria legislazione alle norme statali costituenti limite per il legislatore locale nei limiti e ai sensi dello Statuto speciale di autonomia (artt. 4, 5, 8, 9 e 105 in particolare) nonché dell articolo 2 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266, che disciplina il rapporto tra legislazione statale e legislazione regionale e delle province autonome; adottando, conseguentemente, autonome misure di razionalizzazione e contenimento della spesa, orientate alla riduzione del debito pubblico, idonee ad assicurare il rispetto delle dinamiche della spesa aggregata delle amministrazioni pubbliche del territorio nazionale, in coerenza con l'ordinamento dell'unione europea Altra legislazione statale rilevante A quanto evidenziato sopra, si deve aggiungere il riferimento alle norme contenute nelle leggi statali intervenute nella materia sanitaria negli anni e che contengono obblighi di adeguamento per la legislazione provinciale secondo quanto sopra evidenziato. In sintesi, si rammentano le seguenti leggi: D.L. 31 maggio 2010, n. 78, convertito in legge 30 luglio 2010, n. 122, recante misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica, con il quale si sono poste limitazioni in ordine alla erogabilità delle prestazioni farmaceutiche a carico del SSN, oltre a varie misure di dettaglio per il perseguimento di risparmi di spesa pubblica in tutte le Pubbliche Amministrazioni. D.L. 6 luglio 2011, n. 98, come convertito in legge 15 luglio 2011, n. 111 e successivamente modificato ed integrato anche dal D.L. 95/2012, recante disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria, con il quale sono dettate, fra l altro, misure di razionalizzazione della spesa sanitaria. Anche per tale decreto legge vale quanto osservato sopra, in riferimento al rapporto tra legge statale e corrispondente legge provinciale. Il D.L n. 95 (Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario), come convertito dalla legge n. 135/2012, contiene, all articolo 15, una serie di misure riguardanti il Servizio Sanitario, al fine di garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, l'efficienza nell'uso delle risorse destinate al settore sanitario e l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni sanitarie. Tali misure integrano quelle già previste dal sopracitato D.L. n. 98/2011. Anche con riferimento al D.L. 95/2012, come per i D.L. 78/2010 e 98/2011, va evidenziato che la Provincia ha provveduto ad individuare misure attuative delle finalità delle leggi statali citate (DL 98/2011 e DL 95/2012) rispettivamente con la Legge provinciale , n. 18 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale 2012 e pluriennale ) e con 9

13 la legge provinciale n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la competitività del Trentino). Il D.L. 10 ottobre 2012, n. 174, convertito dalla Legge n. 213/2012, recante disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, all articolo 1, comma 3, ha previsto tra l altro- che le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i bilanci preventivi e i rendiconti degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con le modalità e secondo le procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, per la verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo 119, sesto comma, della Costituzione, della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti. L applicabilità di tale norma anche alle regioni e province autonome a statuto speciale è stata accertata dalla Corte costituzionale con la sentenza n. 39/2014, con la quale ha dichiarato non fondate le questioni di costituzionalità poste dalla Provincia autonoma di Trento e da altre autonomie speciali. La legge di stabilità per il 2013, n. 228 del , art. 1, commi da 82 a 87, ha stabilito che le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, debbano farsi carico della regolazione finanziaria delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità sanitaria internazionale La legislazione provinciale La legislazione provinciale in materia di organizzazione e programmazione dei servizi sanitari è recata dalla sopra citata legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 Tutela della salute in provincia di Trento. La predetta legge provinciale delegifica il procedimento di approvazione del Piano sanitario, definendone le modalità di elaborazione, da parte della Giunta provinciale, ed il successivo iter di approvazione. L ultimo Piano sanitario provinciale, approvato con legge, risale infatti al 1993 (P.S.P ). Dopo il 1995 l attività di programmazione sanitaria provinciale è stata comunque assicurata soprattutto attraverso l emanazione di direttive della Giunta provinciale e attraverso l assegnazione di specifici obiettivi annuali all Azienda provinciale per i servizi sanitari, come previsto dalla normativa provinciale richiamata. Gli obiettivi programmatici, anche in assenza ancora del piano sanitario provinciale, sono pertanto ricavabili da specifiche norme di legge nonché dagli atti di programmazione adottati dalla Giunta provinciale e dall Azienda provinciale per i servizi sanitari, in attuazione di specifiche previsioni di legge statale applicabili anche nel territorio del Trentino, ovvero di legge provinciale. Trattasi, in particolare: a) dell articolo 3 (Programmazione di obiettivi e di prestazioni sanitarie), dell articolo 19 (Prestazioni delle unità sanitarie locali) e seguenti della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale) b) dell articolo 1 del d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza) c) dell articolo 54 (Livelli essenziali di assistenza) della Legge n. 289 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2003) 10

14 d) della stessa legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 Tutela della salute in provincia di Trento con particolare riferimento agli articoli 6, co. 2 (indirizzi generali della Giunta provinciale e relazione annuale al Consiglio), 7, co. 1, (atti di indirizzo e programmazione), articolo 13 (Piano salute), artt. 27, co.4, (Atti della programmazione), articoli 38 e 39 (Bilancio di previsione e Programma annuale nonché Bilancio di Esercizio e Relazione del Collegio Sindacale e Bilancio di Missione); e) fra gli strumenti di programmazione va preso in considerazione anche: il piano di piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore al quinquennio, previsto dall articolo 3 della legge provinciale n. 10 del Il piano, anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le azioni da porre in essere per: a) la riorganizzazione del sistema pubblico provinciale; b) la semplificazione amministrativa; c) iniziative per l'amministrazione digitale; d) analisi e monitoraggio della spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi di produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive, prevedendo inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di collaborazione; e) interventi per la trasparenza; f) rilevazione della soddisfazione degli utenti; il Programma di sviluppo strategico dell APSS. Esso costituisce un documento di pianificazione strategica aziendale, la cui predisposizione e revisione è stata affidata dalla Giunta provinciale al Direttore generale dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS). Il documento esprime le linee di indirizzo e gli obiettivi generali, che devono guidare l operato aziendale nel triennio È rivolto al personale dipendente e convenzionato dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari che, indipendentemente dalla sede in cui opera e dalla tipologia di contratto che lo lega all organizzazione, ha la responsabilità di attuare gli indirizzi strategici stabiliti dall azienda, nel rispetto delle disposizioni della Legge provinciale del 23 luglio 2010 n. 16, delle direttive della programmazione sanitaria provinciale e degli obiettivi del Piano di miglioramento della Pubblica amministrazione per il periodo , con il quale la Provincia autonoma di Trento ha definito le priorità per l incremento dell efficienza della pubblica amministrazione da perseguire nei prossimi anni; le direttive della Giunta provinciale previste dalla più volte citata Legge provinciale n. 16/2010, istitutiva del Servizio sanitario Provinciale. Leggi provinciali attuative degli obiettivi della spending review nazionale Sono intervenute ulteriori leggi provinciali recanti disposizioni in materia di sanità e quindi vincolanti per l APSS, soprattutto con riferimento agli obiettivi di razionalizzazione e controllo dell andamento della spesa sanitaria, attuativi degli analoghi obiettivi introdotti dalla menzionata legislazione statale degli anni : Legge provinciale 27 dicembre 2010, n. 27, (legge finanziaria provinciale per l anno 2011) che reca: all articolo 3, disposizioni per il contenimento della spesa per il personale, con riferimento anche a quello dipendente dall APSS e per il personale sanitario convenzionato; all articolo 45, disposizioni modificative della Disciplina degli interventi assistenziali in favore 11

15 degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti; infine, agli articoli 47 e 48, disposizioni rispettivamente in materia di Revisione straordinaria del piano di edilizia sanitaria ed in materia di Autorizzazioni di spesa per gli interventi del settore sanitario, socio-assistenziale e per l'assistenza integrata. In termini più generali si deve porre in evidenza quanto stabilito dall Articolo 1 della predetta legge che recita: (Disposizione generale): 1. In attuazione dell'articolo 79 dello Statuto speciale le disposizioni di questa legge definiscono le misure per assicurare il rispetto del patto di stabilità interno e il concorso agli obiettivi di finanza pubblica da parte della Provincia, degli enti locali, degli altri enti e organismi indicati nel citato articolo 79 (omissis) ; 2. Le misure comprendono tra l'altro le disposizioni finalizzate alla riduzione dei costi della pubblica amministrazione, al contenimento della spesa e alla razionalizzazione organizzativa e tengono luogo, per la Provincia e gli enti e gli organismi indicati nel comma 1, delle specifiche misure e disposizioni previste a tal fine dalla normativa statale, comprese quelle contenute nel decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78 (Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica), convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, tra cui, in particolare, quelle previste dagli articoli 5, 6, 8, 9 e 14 del decreto-legge.. Legge provinciale 27 dicembre 2011, n. 18 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale 2012 e pluriennale della Provincia autonoma di Trento (legge finanziaria provinciale 2012). L articolo 1, in materia di finanza provinciale e locale, dispone che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 79 dello Statuto speciale, le disposizioni della legge medesima, secondo quanto stabilito dai commi 3 e 4 del predetto articolo, definiscono gli obblighi a carico della Provincia e degli enti locali, degli enti e organismi da essi controllati, dell'università degli studi di Trento e degli altri enti e organismi indicati nell'articolo 79, compresa l APSS del Trentino, anche per assicurare le finalità di coordinamento della finanza pubblica definite dalla legislazione dello Stato. Legge provinciale 31 maggio 2012, n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la competitività del Trentino) prevede, all articolo 33 (Iniziative per la modernizzazione del settore pubblico provinciale e per la revisione della spesa pubblica), l adozione, con deliberazione della Giunta provinciale, previo parere del Consiglio, del citato Piano pluriennale di miglioramento. Esso persegue il fine di sostenere le politiche di sviluppo e accrescere la competitività del sistema, attuare un processo di modernizzazione del sistema pubblico provinciale informato a principi di sussidiarietà, adeguatezza, semplificazione, innovazione, qualità dei servizi ai cittadini e alle imprese nonché di efficienza e di economicità nell'utilizzo delle risorse pubbliche. A tal fine la Giunta provinciale, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore di questa legge (1 agosto 2012), adotta un piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore al quinquennio. Il piano, anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le azioni da porre in essere nei seguenti ambiti, tra i quali anche analisi e monitoraggio della spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi di produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive, prevedendo inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di collaborazione. Con specifiche direttive o con le disposizioni previste nell'ambito degli accordi di programma o degli altri atti che regolano i rapporti con la Provincia, sono individuati analoghi interventi e 12

16 azioni da attuare da parte delle agenzie e degli enti strumentali (tra i quali l APSS del Trentino) previsti dagli articoli 32 e 33 della legge provinciale n. 3 del La medesima legge prevede, infine, che: 1. le misure di attuazione del piano garantiscono a regime un risparmio complessivo di almeno il 10 per cento delle spese di funzionamento della Provincia e degli enti e organismi di cui all'articolo 79 dello Statuto destinatari delle misure del piano. 2. fermi restando gli eventuali obblighi di adeguamento della normativa provinciale ai principi fondamentali contenuti nel decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, ai sensi del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266 (Norme di attuazione dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige concernenti il rapporto tra atti legislativi statali e leggi regionali e provinciali, nonché la potestà statale di indirizzo e coordinamento), le misure previste dal piano di miglioramento e quelle adottate ai sensi della vigente normativa provinciale tengono luogo delle specifiche misure previste dagli articoli 2, 3, escluso il comma 1, 5, 9, 14, 15, commi da 12 a 21 - esclusa la lettera d) del comma 13-16, comma 8, e 19 del predetto decreto legge. Resta ferma la facoltà per la Provincia e per gli enti e organismi indicati nel citato articolo 79 dello Statuto di utilizzare gli strumenti di carattere civilistico previsti dai predetti articoli del decreto-legge n. 95 del 2012 per il conseguimento degli obiettivi previsti dal piano o di proprie misure di razionalizzazione della spesa che autonomamente ritengano di adottare. Legge provinciale n. 5 del , che introduce il controllo sull'attuazione delle leggi provinciali e valutazione degli effetti delle politiche pubbliche. L'attività di valutazione degli effetti delle politiche pubbliche consiste nell'analisi degli effetti prodotti dalla normativa provinciale, per verificare in quale misura l'intervento pubblico ha determinato cambiamenti. I cittadini, e in particolare i destinatari delle leggi o delle politiche pubbliche, sono informati sulle attività di controllo e di valutazione, in base ai principi di pubblicità e di trasparenza. L art. 31 ha altresì modificato la legge istitutiva dell APSS (l.p. n. 16 del ), prevedendo la verifica del funzionamento del Servizio Sanitario provinciale da parte del Consiglio Provinciale Il contenzioso costituzionale Per quanto riguarda, infine, il contenzioso costituzionale avente rilevanza ai fini di questo controllo, si evidenzia: la sentenza della Corte costituzionale n. 255 del , intervenuta, su ricorso del Governo, in materia di determinazione di nuove farmacie sul territorio. Il Consiglio dei ministri si doleva, infatti, di una violazione dei principi costituzionali della normativa statale in materia di tutela della salute, in particolare laddove l impugnata legge provinciale attribuiva alla Provincia, e non ai Comuni, la determinazione del numero di farmacie ubicate nei singoli Comuni. La Corte ha riconosciuto la fondatezza della doglianza, dichiarando l illegittimità costituzionale dell art.3, comma1, lettera b) della legge della Provincia autonoma di Trento n. 21 del 2012, limitatamente alle parti coinvolte nel petitum; la sentenza n. 301 del , che decidendo in tema di esercizio dell attività libero professionale presso le aziende sanitarie ed ospedaliere, sul ricorso esperito a tal fine dalla Provincia autonoma di Trento, ha dichiarato l illegittimità costituzionale dell art. 2, comma 1, 13

17 lettere b) e c), del D.L. n. 158 del , convertito, con modificazioni, dalla legge n. 189 dell , nella parte in cui non ha contemplato una clausola di salvaguardia che preveda per le due Province autonome l adeguamento della propria legislazione in conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative norme di attuazione (art.2 del d.lgs. 266/1992). La medesima sentenza ha, inoltre, dichiarato l illegittimità costituzionale dell art. 12, comma 10, del medesimo decreto legge n. 158, nella parte in cui non ha previsto nelle Regioni e nelle due Province autonome con una popolazione inferiore ad un milione di abitanti la costituzione di un comitato etico per la sperimentazione clinica; la sentenza n. 172 dell , infine, intervenendo, su ricorso del Governo, sull art. 9, comma 1, della legge provinciale n. 15 del 24 luglio 2012, ne dichiara l illegittimità costituzionale, nella parte in cui subordina la concessione dell assegno di cura agli stranieri legalmente residenti nella Provincia autonoma di Trento al requisito della titolarità della carta di soggiorno, nonché alla residenza da almeno tre anni consecutivi. 3. Il bilancio dell APSS 3.1. Obiettivi del controllo e metodologia Si sono esaminati i dati riportati in bilancio (Conto Economico, Stato Patrimoniale, Nota integrativa) integrati con le informazioni apportate da: a) Questionario predisposto dalla Sezione Autonomie della Corte dei conti redatto sulla base della vigente normativa nazionale; b) Relazione sulla gestione 2013; c) Bilancio di missione In merito al questionario, si precisa che il Collegio Sindacale dell Azienda sanitaria di Trento lo ha compilato alla luce della normativa vigente in Provincia che, talvolta, si discosta da quanto previsto dalla legislazione nazionale, e delle direttive vincolanti, emanate dalla Provincia autonoma di Trento, adottate con delibera G.P. n del 30/12/2002, modificate da ultimo con delibera G.P. n. 667/ Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento La L.P. n. 16/ Tutela della salute in Provincia di Trento stabilisce 1 che il finanziamento della spesa sanitaria provinciale avviene attraverso: il fondo sanitario provinciale; il fondo per l assistenza integrata; la compartecipazione diretta dei cittadini; i fondi integrativi del servizio sanitario nazionale; le tariffe. I rendiconti generali della Provincia autonoma di Trento, per il quinquennio 2009/2013, riportano i seguenti importi 2 a carico del fondo sanitario provinciale (area omogenea 44.5): 1 All articolo Importi desunti da Riassunto area omogenea 44.5 Interventi a carico del Fondo Sanitario Provinciale dei rendiconti generali della Provincia (pag. 698 per dati 2013). 14

18 (importi in unità di euro) STANZIAMENTI INTERVENTI spese correnti spese in conto capitale TOTALE Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi (importi in unità di euro) IMPEGNI (competenza) INTERVENTI spese correnti spese in conto capitale TOTALE Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi Prendendo a riferimento sempre il quinquennio 2009/2013, i due grafici seguenti mostrano rispettivamente il peso percentuale degli stanziamenti e degli impegni a carico del fondo sanitario provinciale rispetto al bilancio provinciale 3 e il valore pro-capite degli stanziamenti/impegni 4. Il primo indicatore, dopo il calo registrato nel 2010, è in lieve crescita dal 2011; il secondo, invece, ha iniziato a decrescere a partire dal Nell ambito degli impegni assunti sul Fondo Sanitario Provinciale, le assegnazioni 5, disposte dalla Giunta provinciale a favore dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari A.P.S.S. - nel quinquennio considerato, sono esposte nella seguente tabella. 3 Importi dei denominatori desunti da Riassunto delle spese per funzione obiettivo - Totale parte I (Spese per l attività della Provincia) dei rendiconti generali della Provincia (pag. 282 per dati stanziamenti euro ,95, impegni euro ,23). 4 L importo degli stanziamenti e degli impegni è sempre lo stesso nel quinquennio considerato. Il dato pro-capite è calcolato rispetto alla popolazione residente in Provincia di Trento al 1 gennaio dell anno successivo (per il 2013 è stato usato il n di residenti al 1 gennaio 2014 pari a ). 5 Gli importi sono stati desunti dalle delibere della Giunta provinciale che approvano l adozione dei bilanci di esercizio da parte dell A.P.S.S. (per il 2013 delibera G.P. n. 887 del 30 maggio 2014). 15

19 (importi in unità di euro) ASSEGNAZIONI correnti conto capitale TOTALE del. GP 1568 dd 2/7/2010 del. GP 1384 dd 24/6/2011 del. GP 1331 dd 22/6/2012 del. GP 1492 dd 19/7/2013 del. GP 887 dd 30/5/2014 Le assegnazioni 2013 in favore dell A.P.S.S. 6 sono state di euro per la parte corrente 7 (euro pro-capite) ed euro per la parte conto capitale (euro 17 procapite); le assegnazioni complessive pro-capite 2013 risultano pari ad euro Considerazioni sull andamento della spesa sanitaria corrente nella Provincia autonoma di Trento comparato a quello nazionale e delle altre regioni Si ritiene utile, ai fini di una valutazione di tendenza della spesa sanitaria corrente, e pur considerando la diversità delle fonti (APSS-PAT-MEF-Sezione delle Autonomie della CdC), fare riferimento ad un recente rapporto del Ministero dell Economia e delle Finanze (2014) sul monitoraggio della spesa sanitaria. Da tale rapporto risulta quanto segue. La spesa sanitaria corrente a livello nazionale è passata nel periodo da un valore pari a mln di euro a mln di euro, con un incremento in valore assoluto pari a mln di euro nell arco di undici anni, con un tasso di crescita medio annuo pari al 3,0%. Nello stesso periodo il prodotto interno lordo italiano è passato da mln di euro a mln di euro, con un aumento in valore assoluto di mln di euro, a un tasso di crescita medio annuo pari all 1,7%. In termini di rapporto sul PIL, la spesa sanitaria è passata da una percentuale del 6,1% nel 2002 al 7,0% fatto registrare nel periodo Deve osservarsi, tuttavia come la dinamica della spesa sanitaria a livello nazionale sia sensibilmente diversa negli anni antecedenti all anno 2006 e in quelli successivi a tale anno. Infatti, nel periodo la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di mln di euro (pari a circa il 66% dell incremento osservato nell intero periodo ), con un incremento medio annuo del 5,8%. Nel periodo la spesa sanitaria nazionale è cresciuta in valore assoluto di mln di euro, a un tasso medio annuo del 2,8%, con un ulteriore rallentamento nell ultimo periodo ( ), nel quale si registra un tasso di variazione medio annuo negativo (-0,4%). Tale evidente cesura nella dinamica, osservata dal Ministero, della spesa sanitaria è principalmente il risultato del salto di paradigma intervenuto a partire dall anno 2006 rispetto alla legislazione nazionale previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir meno della regola dell aspettativa del ripiano dei disavanzi, che in precedenza aveva indotto comportamenti opportunistici da parte delle regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria: nell anno 2004, con il 6 Le assegnazioni sono suddivise tra il Fondo Sanitario Provinciale (inteso in senso stretto, per differenziarlo dal fondo sanitario provinciale in senso lato - cui il rendiconto generale imputa la spesa per il servizio sanitario provinciale) e il Fondo Assistenza Integrata. 7 Di cui euro ,40 per contributi indistinti ed euro ,00 per contributi vincolati. 8 Anche il dato delle assegnazioni complessive pro-capite è stato calcolato considerando i residenti al 1 gennaio

20 conferimento di mln di euro, per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo e nell anno 2005, con il conferimento di ulteriori mln di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo Osservando, in particolare, le variazioni percentuali subite nel tempo dalla spesa sanitaria della Provincia autonoma di Trento, appare evidente a partire dal 2006 un andamento costantemente ben più elevato rispetto alla media nazionale, con la sola eccezione dell ultimo anno, Di ciò occorre tener conto in generale ai fini della valutazione delle osservazioni che più puntualmente si andranno a formulare sui vari fattori di spesa che maggiormente caratterizzano il servizio sanitario in Provincia autonoma di Trento e sulle necessità di intervento soprattutto per correggerne i trend a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell Azienda e della stessa Provincia autonoma. Al riguardo, l Azienda sanitaria 9 giustifica l incremento della spesa sanitaria a livello locale come discendente dalla scelta politica di progressiva espansione del quadro di offerta dei servizi 10, in controtendenza rispetto a quanto avvenuto in gran parte delle regioni dove, da diversi anni, è stata data maggior enfasi ai problemi della razionalizzazione e del contenimento dei servizi (attraverso anche il ridimensionamento o addirittura la chiusura di strutture) per conseguire obiettivi di controllo della spesa. Andamento della spesa sanitaria corrente (importi in migliaia di euro) Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio Ad esempio, l attivazione del volo notturno h24, l apertura del nuovo Villa Rosa e l avvio del centro di Protonterapia. 17

21 Spesa sanitaria corrente 2010/ Variazioni percentuali Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, 2014 Considerazioni sullo scostamento della spesa sanitaria pro capite/anno nella Provincia autonoma di Trento rispetto alla spesa teorica standard Il predetto rapporto del Ministero dell Economia e delle Finanze, tra l altro, ha posto in evidenza gli scostamenti tra la spesa sanitaria effettiva registrata negli anni dalle regioni, ordinarie e speciali, rispetto al valore standard teorico che risulterebbe dall applicazione dei parametri utilizzati per la determinazione ed il riparto del Fondo sanitario nazionale (si veda la tabella seguente). Occorre precisare che si tratta solo di valutazioni di tendenza, ma comunque significative in tale ambito, e che il MEF stesso precisa che la ricerca ricomprende le Regioni a statuto speciale e Province autonome che provvedono direttamente al finanziamento dell assistenza sanitaria sul loro territorio senza alcun onere a carico del bilancio dello Stato: Valle d Aosta, Provincia autonoma di Trento, Provincia autonoma di Bolzano, Friuli Venezia Giulia, cui si aggiunge la Sardegna che a partire dall anno 2010 essa finanzia integralmente la spesa sanitaria regionale senza oneri per il bilancio dello Stato. Può osservarsi inoltre che le regioni autonome hanno registrato nel periodo un incremento medio annuo della spesa sanitaria pari al 4,6%; tale dinamica si mantiene sostanzialmente invariata nel periodo , nel quale si registra un incremento medio annuo pari al 4,4%, superiore a quello registrato nelle restanti regioni. Il Ministero evidenzia, al riguardo, che nei confronti di queste regioni lo Stato non ha strumenti d intervento diretto sulla dinamica di spesa e, pertanto, le politiche di contenimento sono state meno efficaci. Con riferimento all anno 2013, ad esempio, il 47% circa del disavanzo sanitario complessivo è generato dalle regioni a statuto speciale e province autonome. 18

22 Risulta di tutta evidenza che alla Provincia autonoma di Trento appartiene, pressoché al pari con la Valle d Aosta e la Provincia autonoma di Bolzano, lo scostamento pro-capite/annuo più elevato fra le autonomie speciali. Questo, in parte può spiegarsi con scelte di merito, da parte della Provincia, per il finanziamento di livelli di prestazioni socio-sanitarie più elevati (esempio assistenza sanitaria nelle RSA o attività di ortodonzia/odontoiatria), ma per altro verso si deve ipotizzare un troppo basso indice di produttività del sistema nel suo complesso; ciò anche considerando che nella valutazione dei parametri di definizione degli standard di spesa sanitaria si tiene comunque conto sia delle caratteristiche orografiche e di dispersione della popolazione che degli indicatori di distribuzione della popolazione per fasce di età e per indici di morbilità correlati. Nel merito, l Azienda sanitaria 11 ha specificato che, in aggiunta alle considerazioni sopra esposte, per lo scostamento della spesa pro-capite trentina [ ] deve essere considerata, da un lato, la peculiarità dei contratti provinciali che determinano un costo del personale significativamente più elevato rispetto al contratto nazionale, e dall altro, l imputazione ai costi sanitari di oneri che in altre regioni gravano sul comparto sociale 12. Anche tenendo conto di tali elementi sulle cause della maggior spesa di personale, considerata la rilevanza finanziaria della spesa sanitaria e la sua incidenza sul trend di spesa corrente complessiva della Provincia autonoma di Trento, si deve evidenziare la necessità di un intervento organico e strutturale, soprattutto per correggerne l andamento a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell Azienda e della stessa Provincia autonoma. 11 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio Ad esempio, gli oneri per l assistenza sanitaria in RSA. 19

23 Riepilogo nazionale dei risultati d esercizio e degli avanzi/disavanzi pro-capite* Fonte: Elaborazioni della Sezione delle Autonomie della Corte dei conti su dati da: verbali del Tavolo di verifica per gli adempimenti di cui all articolo 12 dell Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, e delle riunioni congiunte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza; RGS-IGESPES, "Il monitoraggio del sistema sanitario", rapporto n *Vd. note alla tab.39/sa Delib. Sez. Autonomie n. 29/ Valutazione dei risultati di esercizio Il Bilancio d esercizio 2013 dell A.P.S.S. è stato adottato dal Consiglio di Direzione dell Azienda con delibera n. 3 del 30 aprile 2014 (entro i termini stabiliti dalla legge provinciale); lo stesso bilancio è stato approvato dalla Giunta provinciale con delibera n. 887 del 30 maggio Dai quesiti compilati dal Collegio sindacale si evidenzia in via preliminare che: nel Bilancio d esercizio il Collegio sindacale non ha rilevato gravi irregolarità 13 ; il Collegio ha accertato la validità del sistema amministrativo-contabile; il divieto di indebitamento per spese correnti (art. 119, co. 6 della Costituzione) risulta rispettato; l Azienda non ha fatto ricorso ad anticipazioni di tesoreria; 13 Punto 2 domande preliminari del questionario. 20

24 l'azienda si è adeguata alle disposizioni emanate 14 dalla Provincia autonoma di Trento, con delibera n del 07/12/2012 contenente all Allegato A le direttive per l adozione di un piano di miglioramento per il triennio ; conto economico e stato patrimoniale sono stati redatti sulla base degli schemi approvati dalla Giunta provinciale; non è stato predisposto il rendiconto finanziario, ma il Collegio sindacale informa che, sebbene non previsto dalle direttive contabili provinciali, è stato compilato un rendiconto finanziario in versione sperimentale Conto economico Quadro dei risultati economici La tabella sottostante riepiloga i principali dati, previsionali e consuntivi, riferiti al conto economico 2013 dell Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, comparati con i corrispondenti valori di sintesi relativi all esercizio 2012: CONTO ECONOMICO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 A) Valore della produzione ,43% ,26% B) Costi della produzione ,19% ,33% Risultato operativo gestione caratteristica (A-B) ,73% ,48% C) Proventi e oneri finanziari ,35% ,27% D) Rettifiche di valore di attività finanziarie ,19% ,71% E) Proventi e oneri straordinari ,75% ,06% Risultato prima delle imposte (A-B+-C+- D+-E) ,96% ,42% Imposte e tasse ,11% ,35% Utile o perdita dell'esercizio ,22% 0 Fonte: bilancio d esercizio 2013 e bilancio di previsione 2013 A fronte di un risultato previsto in pareggio, l esercizio 2013 si è concluso, al pari degli esercizi precedenti, con un risultato positivo (euro ). L'utile di esercizio 2013 è stato portato a compensazione delle perdite portate a nuovo. Il suo utilizzo sarà definito da indicazioni vincolanti della Giunta Provinciale 15. Il risultato operativo della gestione caratteristica è positivo per euro , ma in calo di circa 3 milioni di euro rispetto all anno precedente (pari al -9,73%): a fronte di una riduzione del valore della produzione di circa 5,4 milioni di euro (dovuto prevalentemente ad un decremento 14 Ai sensi dell'art. 79 del nuovo Statuto di autonomia, come modificato a seguito dell'accordo di Milano del novembre 2009, alla Provincia vengono attribuite competenze specifiche in ordine al coordinamento della finanza degli enti e soggetti del settore pubblico provinciale fra i quali rientra anche l'apss. 15 Quesito domande specifiche SP n

25 dei contributi provinciali in conto esercizio) i costi della produzione sono diminuiti soltanto di circa 2,4 milioni di euro Analisi del valore della produzione Il valore della produzione dell esercizio 2013 risulta pari ad euro , inferiore dello 0,43% rispetto al 2012 e superiore del 6,26% rispetto al valore del bilancio di previsione La composizione del valore della produzione e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai dati di consuntivo del precedente esercizio sono rappresentate nella tabella sottostante: VALORE DELLA PRODUZIONE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 A.1) Contributi in c/esercizio ,67% ,93% A.2) Rettifica contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria ,18% ,50% A.5) Concorsi, recuperi e rimborsi ,39% ,55% A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) A.7) Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio A.8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni ,33% ,20% ,13% ,72% ,52% ,73% A.9) Altri ricavi e proventi ,27% ,02% Totale valore della produzione ,43% ,26% Suddividendo il valore della produzione tra ricavi derivati (ovvero contributi in c/esercizio e costi capitalizzati voci A.1, A.2, A.3, A.7 e A.8) e ricavi connessi all attività propria dell Azienda (voci da A.4 ad A.7 e A.9) si ottiene la seguente composizione del valore della produzione nell ultimo triennio: 22

26 Dal grafico è evidente che il decremento di circa 5,4 milioni di euro del valore della produzione rispetto all anno precedente è interamente imputabile ad una riduzione dei ricavi derivati (di circa 6 milioni di euro) a fronte di una sostanziale invarianza dei ricavi propri (circa 570 mila euro in più). Rispetto al totale valore della produzione 2013, i ricavi derivati rappresentano il 93,0%, quelli propri il 7,0%. Entrando nel dettaglio delle singole voci di ricavo, quasi il 90% del valore della produzione è costituito da contributi in c/esercizio 16 (voce A.1), erogati nella quasi totalità dalla Provincia autonoma di Trento 17 e suddivisi tra contributi a destinazione indistinta e contributi a destinazione vincolata; nei contributi a destinazione vincolata sono compresi euro assegnati dalla Provincia per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale ed euro come rimborsi per le finalità di cui all ex art. 34 a L.P. 33/1988. Di seguito, il quadro complessivo dei contributi in conto esercizio rappresentati per gli anni 2012 e 2013: 16 Il Collegio dei Revisori ha confermato che i contributi a destinazione indistinta e vincolata iscritti nel valore della produzione corrispondono agli atti della Provincia. 17 Le deliberazioni della Giunta Provinciale di assegnazione dei contributi in conto esercizio a destinazione indistinta e vincolata sono le seguenti: - delibera n. 2679/2012, con la quale la G.P. ha dettato le disposizioni per il finanziamento del Servizio Sanitario Provinciale, assegnando per l esercizio 2013 all A.P.S.S. euro ,40, suddiviso in euro ,40 per il FSP e per il FAI; - delibera n. 2527/2013, con la quale la G.P. ha integrato il Fondo Sanitario Provinciale 2013, assegnando all Azienda a titolo di fabbisogno integrativo euro , ripartiti in euro sul FSP e sul FAI; con la stessa delibera la G.P. ha assegnato euro per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale. - delibera n. 808/2013 con la quale la G.P. ha stanziato euro , quali risorse per le finalità di cui all art. 34 della L.P. 33/

27 CONTRIBUTI IN C/ESERCIZIO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 A.1.A) Contributi da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale A.1.A.1) da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale indistinto A.1.A.2) da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. vincolato A.1.B) Contributi c/esercizio (extra fondo Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil ,64% ,89% ,07% ,50% ,34% ,65% ,97% 0 A.1.C) Contributi c/esercizio per ricerca A.1.D) Contributi c/esercizio da privati ,78% 0 Totale contributi in conto esercizio ,67% ,93% Dalla tabella si rileva che, rispetto all anno precedente, nel 2013 vi è stata una riduzione dei contributi provinciali in conto esercizio a destinazione indistinta del 2,07% (circa 19,4 milioni di euro), in parte compensato da un incremento dei contributi in conto esercizio a destinazione vincolata di 11,8 milioni di euro. La riduzione complessiva dei contributi in conto esercizio è di circa 7,6 milioni di euro. I ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria (voce A.4) rappresentano il 5,18% del valore della produzione e sono così composti: Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 A.4.A) Erogate a soggetti pubblici ,00% ,41% A.4.A.1) Erogate ad Aziende sanitarie pubbliche della Regione A.4.A.2) Erogate ad altri soggetti pubblici A.4.A.3) Erogate a soggetti pubblici Extraregione A.4.B) Erogate da privati v/residenti Extraregione in compensazione (mobilità attiva) ,18% ,48% ,21% ,72% A.4.C) Erogate a privati ,51% ,86% A.4.D) Erogate in regime di intramoenia ,39% ,29% Totale ,18% ,50% All interno di questa categoria sono contabilizzati alla voce prestazioni sanitarie erogate a soggetti pubblici i ricavi provenienti dalla mobilità sanitaria interregionale (mobilità attiva) 18 pari ad euro ; i ricavi per prestazioni sanitarie erogate a privati pari a circa 9,3 milioni di euro (in calo del 5,51% rispetto al 2012) ed i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di 18 Al netto del contributo provinciale per saldo negativo di euro

28 intramoenia, pari a circa 9,9 milioni di euro (in aumento del 2,39% rispetto al 2012). Complessivamente vi è stata una riduzione dell 1,18% rispetto all esercizio Osservando le variazioni percentuali tra le previsioni ed il consuntivo 2013, è evidente che anche per il 2013 i ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria erogate a soggetti pubblici extraregione non sono stati previsti nel Bilancio di previsione nonostante tale voce sia contabilizzata già dall esercizio Nel merito, nella nota di accompagnamento della documentazione richiesta in sede istruttoria 19 l Azienda sanitaria ha precisato che lo scostamento significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio sarà superato a partire dall esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di mobilità saranno state assegnate fin dall inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le corrispondenti voci di ricavo e costo saranno inserite già nel documento previsionale. In particolare, i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia sono pari ad euro a fronte dei quali è iscritta nei costi la quota di compartecipazione riservata al personale per l effettuazione delle prestazioni pari ad euro Nel questionario inviato alla Corte dei conti, il Collegio sindacale ha attestato di effettuare puntuali verifiche sull esistenza di un adeguata regolamentazione aziendale in riferimento alle prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia e sulla sua corretta applicazione; ha altresì segnalato l esistenza di una contabilità separata per l attività intramoenia, dalla quale risulta che la differenza tra i ricavi per le prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia ed il costo per la compartecipazione al personale per attività libero professionale intramoenia garantisce la copertura di tutti i costi relativi all attività a carico dell Azienda. Il Collegio ha specificato 21 che i costi imputati alla libera professione scaturiscono da una elaborazione della contabilità analitica e ne ha riepilogato l ammontare secondo le seguenti macro voci 22 : (importi in unità di euro) PRESTAZIONI SANITARIE EROGATE IN REGIME DI INTRAMOENIA VALORE CE AL 31/12/2012 VALORE CE AL 31/12/2013 Variaz. Ass. ( ) Variaz.% 2013/2012 TOTALE RICAVI INTRAMOENIA ,39% Compartecipazione al personale per attività libero profess. Intramoenia (compreso il fondo diperequazione) ,60% Indennità di esclusività medica per attività di libera professione IRAP ,18% costi diretti aziendali ,62% costi generali aziendali ,19% TOTALE COSTI INTRAMOENIA ,87% DIFFERENZA RICAVI - COSTI Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M Dal quadro sopraesposto i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia risultano superare di circa 63 mila euro il totale dei costi imputabili a tale attività. Si precisa che, 19 Prot. 1.00/ del 13 febbraio Voce B.2.A.13. del Conto Economico. 21 Punto domande specifiche C.E.. 22 Si precisa che dalla tabella è stata eliminata la voce Fondo di perequazione poiché con nota allegata al questionario il Collegio ha specificato che l importo corrispondente al tale voce (euro ,68) è compreso nella voce Compartecipazione al personale per attività libero professionale, come evidenziata nella sopra esposta tabella. 25

29 in merito ai costi, il Collegio sindacale ha fornito il dettaglio dei costi diretti aziendali (personale, materiale di consumo, ecc.) e dei costi generali aziendali, ovvero costi indiretti (utenze, pulizie, costi amministrativi, ecc.) imputati all attività di intramoenia e consistenti in consumo di risorse che sono acquisite anche per altre finalità. Vi è una diminuzione complessiva degli importi rispetto al 2012 di oltre 43 mila euro. Il Collegio dichiara 23, inoltre, che l Azienda ha proceduto alla ricognizione straordinaria degli spazi ai sensi dell art. 2, comma 1, lett. b, del d.l. 158/ ; l informazione è completata 25 con la specificazione che i dirigenti sanitari svolgono l attività libero professionale esclusivamente in spazi aziendali, ad eccezione di quattro medici veterinari che, data la necessità di idonea attrezzatura non presente negli ambulatori pubblici, svolgono l attività nei propri studi. In merito ai controlli posti in essere dall Azienda sulle modalità di svolgimento dell attività intramoenia, il Collegio (come già fatto nel questionario 2012) riferisce 26 l adozione di una delibera 27 con la quale l Azienda ha approvato l atto aziendale in materia di libera professione intramuraria e istituisce una Commissione che ha il compito di accertare: a) il rispetto degli impegni assunti in sede di negoziazione per il budget d'esercizio relativamente ai volumi di attività assicurati in sede istituzionale e quelli svolti in regime libero-professionale; b) l'andamento delle liste di attesa; c) l'eventuale contrasto dell'attività libero-professionale intramuraria con le finalità e le attività istituzionali; d) l'equilibrio fra attività istituzionale ed attività libero professionale, con particolare riferimento all'eseguito, sia delle prime visite, sia delle visite di controllo. Tale atto aziendale è entrato in vigore il 1 gennaio I concorsi, recuperi e rimborsi (voce A.5) incidono sul complessivo valore della produzione per lo 0,27% e presentano un importo complessivo di circa 3,4 milioni di euro, in calo del 5,39% rispetto all anno precedente. I ricavi per la compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (voce A.6), costituiti dai ticket pagati dagli utenti per l accesso alle diverse prestazioni sanitarie, sono pari ad euro e mostrano un incremento del 6,33% rispetto all esercizio In relazione a tali entrate proprie, l Azienda segnala 29 di avere una ridotta possibilità di incidere sull ammontare di esse poiché la competenza in materia tariffaria spetta alla Provincia, ad eccezione delle tariffe per libera professione e di alcune voci del tariffario amministrativo (copie documentazione amministrativa, erogazione pasti). I controlli posti in essere nel corso del 2013 sia sulle esenzioni per patologia che sulle esenzioni per reddito hanno consentito di incassare rispettivamente una somma per ticket per circa 1,3 milioni di euro e 15 mila euro. 23 Punto parte seconda C.E. - del questionario. 24 La Corte costituzionale, con sentenza 2-11 dicembre 2013, n. 301, ha dichiarato, tra l altro, l illegittimità costituzionale della lettera b) nella parte in cui non contempla una clausola di salvaguardia che preveda che le Province autonome di Trento e di Bolzano adeguino la propria legislazione in conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative norme di attuazione. 25 Con annotazione finale in appendice al questionario. 26 Punto parte seconda C.E. - del questionario. 27 Delibera n. 627 del Delibera 627/2012, punto 2 del deliberato. 29 Nel Bilancio di missione 2013, pag

30 I costi capitalizzati (distinti in CE nelle voci A.7 30 e A.8 31 ), sono costituiti prevalentemente dalle sterilizzazioni degli ammortamenti dei beni finanziati con contributi provinciali in c/capitale indistinti. Le due voci, pari complessivamente ad euro , rappresentano il 3,35% del valore della produzione e mostrano un incremento del 4,13% rispetto all esercizio In sede di compilazione del questionario il Collegio ha dichiarato che le acquisizioni di immobilizzazioni non sono state finanziate nel 2013 né con mutui né con l utile di esercizio e che le acquisizioni fatte entro il non sono state finanziate con contributi in conto esercizio 32. Il sistema informativo adottato dall Azienda, associando a ciascun cespite la relativa fonte di finanziamento 33, permette una corretta e verificabile determinazione delle sterilizzazioni. Di incidenza residuale, infine, risultano gli altri ricavi e proventi (voce A.9) di circa 2,4 milioni di euro, in aumento del 27,27% rispetto al Analisi dei costi della produzione I costi della produzione dell esercizio 2013 risultano pari ad euro e mostrano una lieve riduzione dello 0,19% rispetto all esercizio precedente (pari a circa 2,4 milioni di euro in meno) e un aumento del 6,33% rispetto al dato del bilancio di previsione Al fine di comparare i dati di spesa sanitaria con il dato nazionale e le altre realtà regionali, sono stati presi a riferimento i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento Il Monitoraggio della spesa sanitaria (Rapporto n.1_2014) 34 e rapportati alla popolazione residente al 1 gennaio 2014 (dati ISTAT) in modo da calcolarne i valori pro-capite. Dai risultati ottenuti si rileva che la spesa sanitaria pro-capite della Provincia autonoma di Trento, pari ad euro 2.142, è superiore alla media nazionale, pari ad euro ed inferiore solamente a quella della Provincia autonoma di Bolzano (euro 2.176). Per quanto riguarda la composizione dei costi, si riportano di seguito i dati del bilancio 2013 e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai dati di consuntivo del precedente esercizio: 30 Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio. 31 Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni. 32 Punti 8, 9 e 10 parte seconda C.E. - del questionario. 33 Punto 11 parte seconda C.E. - del questionario. 34 Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l elaborazione della Relazione sulla gestione finanziaria degli enti territoriali 2013 (delib. n. 29/2014). 35 Lo stesso dato è desumibile anche nel DEF di aprile 2014 (dati desunti dalla delib. n. 29/2014 della Sezione Autonomie della Corte dei conti (pag. 695). 27

31 COSTI DELLA PRODUZIONE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 B.1) Acquisti di beni ,72% ,91% B.2) Acquisti di servizi ,83% ,99% B.3) Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata) ,06% ,72% B.4) Godimento di beni di terzi ,60% ,00% B.5) Personale del ruolo sanitario ,97% ,55% B.6) Personale del ruolo professionale ,86% ,23% B.7) Personale del ruolo tecnico ,48% ,41% B.8) Personale del ruolo amministrativo ,35% ,46% B.9) Oneri diversi di gestione ,56% ,30% B.10) Ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali B.11) Ammortamenti delle immobilizzazioni materiali ,37% ,92% ,27% ,22% B.14) Svalutazione dei crediti ,84% ,31% B.15) Variazione delle rimanenze ,11% 0 B.16) Accantonamenti tipici dell'esercizio ,52% ,05% Totale costi della produzione ,19% ,33% Aggregando i costi derivanti dall attività ordinaria dell Azienda tra le quattro principali categorie (acquisto di beni, acquisto di servizi, costo del personale, ammortamenti e svalutazioni) e considerando una quinta categoria residuale che accoglie le voci meno rilevanti (manutenzione e riparazione, godimento beni di terzi, oneri diversi di gestione, variazione delle rimanenze ed accantonamenti) si ottiene la seguente composizione percentuale dei costi della produzione: 28

32 Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa La Provincia autonoma di Trento, con delibera n del 07/12/2012, come integrata e modificata dalla deliberazione n del 05/12/2013, ha emanato le direttive per l adozione di un piano di miglioramento per il triennio in applicazione dell art. 3 della LP n. 10/2012, individuando gli interventi di razionalizzazione da effettuare e la stima degli effetti finanziari diretti già a decorrere dall esercizio Nel dettaglio, per le varie voci di costo sono stati determinate specifiche soglie di riduzione dei costi o imposti dei tetti massimi di spesa di seguito riassunti: Acquisti di beni sanitari e non sanitari: è stata richiesta una riduzione di 2,3 milioni di euro rispetto al fabbisogno 2012, da realizzarsi, per i prodotti sanitari, mediante l effettuazione di nuove gare per l approvvigionamento e l implementazione di ulteriori azioni di controllo e razionalizzazione sul consumo di farmaci e altri dispositivi medici 36. In aggiunta ai 2,3 milioni di euro è stata richiesta un ulteriore razionalizzazione specifica per i beni non sanitari (per gli acquisti di generi alimentari, scorte economali, cancelleria e stampati), per un risparmio di 200 mila euro; Manutenzione e riparazioni in appalto: è stata richiesta una riduzione della spesa 2012 di 1 milione di euro, da attuarsi mediante la razionalizzazione sulle manutenzioni di immobili, impianti e attrezzature; Altri servizi in appalto: è stato richiesto un risparmio di spesa di 2,9 milioni di euro, da realizzarsi mediante azioni di contenimento sugli appalti di maggior peso in termini finanziari (servizi di cucina, servizi di mensa, servizi di pulizia, servizi di lavanderia, centrale termica e riscaldamento, ); Spese per incarichi e consulenze non sanitarie: è stato fissato un tetto massimo di spesa di 200 mila euro; Spese per mostre, convegni, etc: è stato stabilito un risparmio del 25% rispetto alle spese sostenute nel 2012, fatte salve le spese indispensabili connesse all attività istituzionale 37 ; Spese generali di amministrazione: è stata richiesta una riduzione di almeno 100 mila euro rispetto al 2012; Convenzioni sanitarie: per l assistenza ospedaliera e specialistica privata accreditata è stato fissato un risparmio di spesa di 900 mila euro; per l assistenza in RSA è stato ridotto il finanziamento di 1,1 milioni di euro per il 2013; per l assistenza farmaceutica convenzionata è stato stabilito un tetto massimo di spesa di 71,5 milioni di euro (analogo a quello del 2012); per l integrazione socio-sanitaria è stato confermato il budget complessivo del 2012 e quantificato un risparmio di spesa di 250 mila euro degli invii nelle strutture extraprovinciali; Automazione dei processi e semplificazione amministrativa: è stato richiesto un risparmio di spesa di 500 mila euro, da attuarsi attraverso il completamento del processo di dematerializzazione dei documenti, già avviato nel 2012; Godimento beni di terzi: è stato richiesto un risparmio di spesa di 150 mila euro da realizzarsi mediante la riduzione delle locazioni passive e la riorganizzazione funzionale dei magazzini; 36 Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A. 37 Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A. 29

33 Spesa per il personale: è stato fissato un limite di spesa pari a 436 milioni di euro, al netto del FOREG, dell indennità di vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e degli oneri per la restituzione ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione 38. Oltre a tale limite sono stati posti dei vincoli all assunzione di personale e stabiliti dei tetti di spesa per lavoro straordinario e viaggi di missione nonché per contratti di somministrazione di lavoro il cui dettaglio sarà esposto nel paragrafo dedicato al costo del personale. E necessario, infine, precisare che con la deliberazione n del 05/12/2013 la Giunta Provinciale ha autorizzato la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa sopra esposte e, pertanto, nella sostanza, da parte della Provincia autonoma di Trento è stato richiesto all APSS un risparmio di spesa complessivo di euro La deliberazione G.P. n. 2679/2012, inoltre, in analogia ha quanto già disposto per l esercizio 2012, ha previsto: l obbligo di avvalersi della centrale di acquisti/centrale di committenza provinciale istituita presso l Agenzia Provinciale per gli Appalti e Contratti, imponendo per l acquisto di beni e servizi il ricorso alle convenzioni disponibili sul portale provinciale dedicato ( Mercurio ), con l obbligo di motivare l impossibilità al ricorso delle stesse. Il rispetto di tale direttiva compete al collegio dei revisori; l obbligo di utilizzo, nel caso di acquisti di beni e servizi non oggetto di convenzioni attive e per l affidamento di lavori pubblici, delle piattaforme messe a disposizione dalla Provincia per l effettuazione di gare telematiche; l utilizzo del mercato elettronico non appena sarà disponibile; l obbligo di acquisti integrati con altre aziende sanitarie, al fine di realizzare un effettivo contenimento dei costi sulle forniture di servizi e sulle acquisizioni di prodotti sanitari e non, per l effettuazione di acquisti in comune o per l adesione a procedure già indette; l utilizzo delle informazioni diffuse dall Osservatorio prezzi e tecnologie (OPT) per l acquisto di apparecchiature biomediche e di materiali di consumo ad alto contenuto tecnologico Acquisto di beni Iniziando ad analizzare le quattro macro-voci di costo, la tabella seguente illustra nel dettaglio le singole voci relative agli acquisti di beni (voce B.1) che complessivamente registrano un aumento dell 1,72% rispetto allo scorso esercizio: 38 Delib. G.P. n. 2527/

34 ACQUISTI DI BENI Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 B.1.A) Acquisti di beni sanitari ,10% ,18% B.1.A.1) Prodotti farmaceutici ed emoderivati ,29% ,78% B.1.A.2) Sangue ed emocomponenti B.1.A.3) Dispositivi medici ,46% ,45% B.1.A.4) Prodotti dietetici B.1.A.5) Materiali per la profilassi (vaccini) ,69% ,20% B.1.A.6) Prodotti chimici ,83% ,23% B.1.A.7) Materiali e prodotti per uso veterinario ,55% ,52% B.1.A.8) Altri beni e prodotti sanitari ,74% ,88% B.1.A.9) Beni e prodotti sanitari da Aziende sanitarie pubbliche della Regione B.1.B) Acquisti di beni non sanitari ,73% ,10% Totale acquisti di beni ,72% ,91% Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M Gli acquisti di prodotti sanitari (pari ad euro ) mostrano un aumento di circa 2,7 milioni di euro (+2,10%) dovuto - come segnalato nella nota integrativa - fondamentalmente al crescente trend dei costi sostenuti per l assistenza farmaceutica territoriale e per l approvvigionamento di presidi chirurgici. In particolare, per quanto riguarda l assistenza farmaceutica territoriale, sono stati sostenuti maggiori costi per l acquisto di prodotti farmaceutici attraverso la c.d. distribuzione per conto con un aumento complessivo di 1,84 milioni di euro, pari al +19,17%). Nella nota integrativa si specifica, comunque, che tali costi sono stati sostanzialmente compensati dalla riduzione del 2,4% della spesa in assistenza farmaceutica convenzionata (pari a -1,68 milioni di euro). Dalla tabelle si osserva anche un incremento dell 1,29% della voce relativa ai prodotti farmaceutici ed emoderivati dovuta al fatto che come si legge in Nota integrativa - gli effetti di contrazione, realizzati attraverso le nuove gare, sono stati assorbiti dagli incrementi determinati dall approvvigionamento di farmaci e dispositivi medici ad alto tasso di innovazione tecnologica. All interno della stessa voce, gli emoderivati hanno subito una significativa contrazione dei costi in ragione del fatto che nel corso dell esercizio precedente vi era stato un anomalo incremento, dovuto ad un evento eccezionale, che aveva reso necessario l acquisto di forniture sul libero mercato a prezzi maggiori. Le altre voci comprese nella macro-voce prodotti sanitari subiscono delle leggere contrazioni che complessivamente riducono di circa 238 mila euro il totale complessivo. I prodotti non sanitari (pari a euro nel 2013) hanno un incidenza poco rilevante sul totale della voce di bilancio considerata (il 6% circa) e mostrano una riduzione del 3,73% (pari a circa 335 mila euro in meno rispetto al consuntivo 2012) determinata soprattutto da una diminuzione dei costi per la cancelleria e per la manutenzione delle attrezzature sanitarie e del patrimonio immobiliare aziendale. 31

35 Per quanto concerne il rispetto delle direttive provinciali, per questa singola voce di costo era stato richiesta una riduzione di 2,5 milioni di euro (dei quali 200 mila euro specifici per i prodotti non sanitari). L obiettivo specifico del risparmio di 0,2 milioni di euro sui beni non sanitari risulta rispettato, mentre, a seguito delle motivazioni già sopra esposte, non è stato rispettato il generico obiettivo sui prodotti sanitari e non sanitari. L APSS 39 ritiene che tale incremento sia determinato dal progressivo passaggio dei farmaci innovativi e di maggior costo dalla spesa farmaceutica convenzionata a quella per conto e in distribuzione diretta, per cui è naturale che le voci dei prodotti sanitari e della farmaceutica convenzionata vadano considerati nel loro complesso. Tuttavia, pur considerando il contenimento della spesa farmaceutica convenzionata rispetto al tetto stabilito dalla Giunta provinciale 40, nel complesso, sommando le due voci, si ottiene comunque un risparmio di spesa di circa 1,4 milione di euro, risultato lontano dal risparmio atteso di 2,3 milioni di euro 41. Si ricorda, comunque, che la Giunta Provinciale con la deliberazione n del 05/12/2013 ha autorizzato la reciproca compensazione dei risparmi di spesa Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari) La voce acquisti di servizi (voce B.2) rappresenta una quota rilevante dei costi della produzione (il 46,80%) e presenta un decremento dello 0,83% (-4,8 milioni di euro circa) rispetto all esercizio Osservando la tabella seguente, nella quale è riportato il dettaglio per singole sotto voci, si rileva che il decremento è interamente imputabile agli acquisti di servizi sanitari (- 0,98%); gli acquisti di servizi non sanitari restano sostanzialmente invariati (+23 mila euro circa, pari ad un +0,03%). 39 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio Il cui costo consuntivo è stato pari a 67,7 milioni di euro a fronte di un tetto di spesa di 71,5 milioni di euro. 41 Nel dettaglio, la voce acquisti di beni sanitari e non sanitari è aumentata di 2,4 milioni di euro mentre il risparmio sulla farmaceutica convenzionata è stato pari a 3,8 milioni di euro. La riduzione nel complesso è stata, quindi, pari a 1,4 milioni di euro. 32

36 ACQUISTI DI SERVIZI Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013 /2012 Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M (importi in unità di euro) Prev Variaz. Prev/Bil 2013 B.2.A) Acquisti di servizi sanitari ,98% ,04% B.2.A.1) Acquisti servizi sanitari per medicina di base B.2.A.2) Acquisti servizi sanitari per farmaceutica B.2.A.3) Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale B.2.A.4) Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa B.2.A.5) Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa B.2.A.6) Acquisti servizi sanitari per assistenza protesica B.2.A.7) Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera B.2.A.8) Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale B.2.A.9) Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F B.2.A.10) Acquisto prestazioni termali in convenzione B.2.A.11) Acquisto prestazioni di trasporto sanitario B.2.A.12) Acquisto prestazioni Socio- Sanitarie a rilevanza sanitaria B.2.A.13) Compartecipazione al personale per att. libero-prof. (intramoenia) B.2.A.14) Rimborsi, assegni e contributi sanitari B.2.A.15) Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie B.2.A.16) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria ,10% ,59% ,64% ,91% ,97% ,32% ,84% ,11% ,27% ,43% ,40% ,47% ,10% ,03% ,99% ,45% ,62% ,18% ,74% ,00% ,25% ,08% ,44% ,60% ,47% ,44% ,52% ,11% ,33% ,67% ,23% B.2.A.17) Costi per differenziale tariffe TUC B.2.B) Acquisti di servizi non sanitari ,03% ,54% B.2.B.1) Servizi non sanitari ,35% ,11% B.2.B.2) Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie ,83% ,21% B.2.B.3) Formazione (esternalizzata e non) ,93% ,60% Totale acquisti di servizi ,83% ,99% Rispetto al preventivo 2013 si registra uno scostamento del 9,99%, principalmente dovuto al fatto che il Bilancio di previsione è redatto in base alle delibere di finanziamento della Giunta provinciale; poiché il finanziamento del saldo negativo della mobilità sanitaria avviene in corso d esercizio, ne consegue che, nei costi del preventivo, non sono conteggiati i costi della mobilità passiva (pari a quasi 60 milioni di euro). Come già evidenziato nel paragrafo dedicato ai ricavi, 33

37 nella nota di accompagnamento della documentazione richiesta in sede istruttoria 42 l Azienda sanitaria ha precisato che lo scostamento significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio sarà superato a partire dall esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di mobilità saranno state assegnate fin dall inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le corrispondenti voci di ricavo e costo saranno inserite già nel documento previsionale. Acquisto di servizi sanitari Iniziando ad analizzare nel dettaglio le singole voci, gli acquisti di servizi sanitari per medicina di base mostrano un lieve decremento dello 0,10% rispetto al 2012 (pari a circa 57 mila euro). I costi contabilizzati all interno di questa voce sono per la quasi totalità costi da convenzione ad eccezione del costo residuale della mobilità extraregionale riguardante la medicina di base pari ad euro Gli acquisti per servizi sanitari per farmaceutica, che includono quasi esclusivamente i costi per l assistenza farmaceutica territoriale convenzionata pari a circa 67,7 milioni di euro 43, mostrano una contrazione del 2,64% rispetto allo scorso esercizio (-1,8 milioni di euro circa). L Azienda ha segnalato in nota integrativa che il contenimento dei costi per l assistenza farmaceutica convenzionata è dovuto: a) alle misure di razionalizzazione della spesa, già in vigore, a carico dei farmacisti e delle aziende farmaceutiche 44 ; b) al provvedimento adottato dall AIFA che allinea il prezzo dei farmaci alla media dei prezzi dell Unione Europea 45 ; c) alla scadenza dei brevetti di principi attivi ad elevato consumo. In relazione alla spesa complessiva per l assistenza farmaceutica, nel questionario predisposto dalla Sezione delle Autonomie, il Collegio dei revisori ha presentato il dettaglio dei costi sostenuti nell esercizio considerato, di seguito comparati con quelli dell esercizio 2012: (importi in unità di euro) SPESA FARMACEUTICA Variaz. Ass. ( ) Variaz.% 2013/2012 a) Spesa farmaceutica ospedaliera ,59% b) Spesa per la distribuzione diretta ,94% c) Spesa per la distribuzione per conto ,17% d) Spesa farmaceutica convenzionata ,43% Totale costi ,58% Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M Prot. 1.00/ del 13 febbraio La quota residuale dei costi extraregione è di euro Nel dettaglio: per le ditte farmaceutiche l applicazione del meccanismo del pay-back e per le farmacie lo sconto progressivo sul prezzo dei farmaci, il prelievo dello 0,6% e la trattenuta dell 1,82% su tutti i farmaci dispensati. 45 A pag. 75 della Nota integrativa si precisa che l aggiornamento del prezzo massimo di rimborso, operato dall AIFA da aprile 2011, ha avuto effetti immediati sulla spesa farmaceutica SSN, ma ha anche penalizzato l accesso gratuito dei cittadini al farmaco. A tal proposito, la Provincia autonoma di Trento è intervenuta a sostegno dei cittadini facendosi carico delle quote differenziali, normalmente a carico dell assistito, qualora fosse stato non disponibile nel ciclo distributivo locale il farmaco a prezzo di riferimento (gratuito per l assistito). 34

38 Dalla tabella si rileva un incremento della spesa complessiva per l assistenza farmaceutica di circa 4,3 milioni di euro (pari ad un +3,58%) dovuto ad un aumento di tutte le voci di spesa ad eccezione della spesa farmaceutica convenzionata, la cui riduzione come si legge in Nota integrativa - ha assorbito quasi del tutto l aumento di spesa del 19,17% della distribuzione per conto, contabilizzata nella voce dei prodotti sanitari. Nella Relazione sulla gestione è stato segnalato che l accordo di distribuzione per conto, stipulato tra le farmacie convenzionate pubbliche e private della Provincia e l APSS ha assicurato nel corso del 2013 la consegna capillare di farmaci innovativi e di alto costo senza alcun disagio od onere per i cittadini. Con nota prot. 1.00/ del 10/04/2015 l A.P.S.S. ha fornito ulteriori chiarimenti in merito all incremento considerevole della spesa complessiva per l assistenza farmaceutica. In particolare, è stato motivato l incremento di spesa in distribuzione diretta che è da ricondurre ai seguenti fattori: Nuove molecole oncologiche orali ad alto costo (ad es. vemurafenib); Nuovi principi attivi e/o ampliamento di indicazioni (e quindi di pazienti) per farmaci biologici (per il trattamento di patologie reumatologiche ad esempio); Presa in carico di pazienti trentini provenienti da centri specialistici fuori Provincia. Inoltre, nella stessa già citata nota si evidenzia quanto segue: In via preliminare [ ] la spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera trentina nell anno 2013 risulta all ultimo posto nella classifica regionale, intendendo per tale la Regione con la più bassa percentuale di incidenza sulla spesa pari al 12,5%, rispetto alla media del 15,6% 46. In particolare la P.A. di Trento ha rispettato sia il tetto sulla spesa farmaceutica territoriale attestandosi al 9,1% (tetto pari all 11,35%), sia il tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera, mantenendo l incidenza al 3,4%, rispetto al tetto del 3,5%. Dal rapporto sul monitoraggio AIFA sulla spesa farmaceutica ospedaliera del 2013, si rileva che soltanto 3 regioni hanno rispettato il tetto normativo (Sicilia, P.A. Trento e Valle d Aosta). Si sottolinea inoltre che in Trentino non sono previsti ticket sulla spesa farmaceutica e pertanto il risultato positivo sul fronte del contenimento della spesa deve essere considerato anche alla luce di tale aspetto che conferma l appropriatezza del percorso prescrittivo come riferibile anche alle iniziative da tempo messe in atto da parte del sistema sanitario locale. Il Collegio sindacale ha inoltre attestato che sono state attivate misure di controllo ritenute adeguate - dell appropriatezza prescrittiva in ambito ospedaliero e territoriale 47. Sulle procedure di liquidazione dell assistenza farmaceutica territoriale e dei relativi controlli tecnico/contabili l Azienda sanitaria aveva già fornito i dettagli in sede di controllo sulla gestione finanziaria Pur prendendo atto che il tetto di spesa complessivo per l assistenza farmaceutica convenzionata stabilito dalla delibera della Giunta provinciale n del 07/12/2012, stabilito in euro , risulta rispettato nonché del positivo decremento della spesa per assistenza farmaceutica convenzionata e tendo conto degli effetti indotti dalle nuove modalità dell assistenza per conto, si richiama l attenzione sull andamento di questo fattore di spesa, soprattutto in quanto l assistenza farmaceutica costituisce un elemento nevralgico sia dal punto di vista della qualità dell assistenza, che da quello della spesa sanitaria e dei relativi controlli, che devono essere particolarmente accurati anche in questo campo. 46 Fonte Agenzia Italiana del Farmaco AIFA Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Regionale Gennaio-Dicembre Punto 5 parte seconda CE del questionario. 48 Deliberazione della Sezione di Controllo di Trento n. 16/

39 Un altra rilevante voce di costo è rappresentata dagli acquisti di servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale che presenta un incremento di circa 2 milioni di euro, pari al 5,97%. In tale voce di costo sono quasi totalmente comprese così come riclassificate nel bilancio APSS - l assistenza specialistica esterna (euro ) e l assistenza specialistica interna (euro ) 49, rispettivamente in crescita del 5,71% e dell 11,23% rispetto al Tali incrementi sono stati adeguatamente motivati nella Nota integrativa: l aumento dei costi per assistenza specialistica esterna è stato determinato da alcune variazioni nell imputazione contabile dei costi 50, mentre l incremento del costo per assistenza specialistica interna (SUMAI) è stato dovuto ad un significativo aumento delle ore affidate a specialisti 51 (e quindi dei livelli di servizio) nonché alla rilevazione di maggiori accantonamenti relativi a debiti per compensi da liquidare, in sede di assestamento e rettifica dei dati di bilancio. Nella voce acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa che complessivamente si riduce di circa 1,6 milioni di euro (-12,27%) sono comprese secondo la riclassificazione APSS - sia l assistenza integrativa diretta, che le prestazioni sanitarie aggiuntive dirette ed in convenzione 52, entrambe in decremento (rispettivamente del 14,78% e del 4,06%). Come segnalato in Nota integrativa, l assistenza integrativa diretta è diminuita del 14,78% a seguito di una diversa collocazione dei costi per alimenti per soggetti con morbo celiaco 53. Gli acquisti di servizi sanitari per assistenza sanitaria protesica (in convenzione) hanno avuto un incremento del 6,40%. L assistenza sanitaria protesica in convenzione è normata dal D.M. 332/1999 e dalle disposizioni provinciali in materia, quindi le azioni di razionalizzazione della spesa per il 2013 sono state orientate a tracciare il flusso autorizzativo, in un quadro di offerta che si allinea a standard superiori a quelli mediamente riconosciuti a livello nazionale. L incremento è correlato essenzialmente all aumento sia nel valore sia nel numero delle autorizzazioni di spesa rilasciate per l acquisto di protesi ed ausili. Si richiama l attenzione dell Azienda e del Collegio dei Revisori anche su queste voci di spesa, rilevanti sia dal punto di vista sanitario che finanziario, soprattutto in quanto l andamento delle spese sopraesposte comporta comunque la necessità di un accurato monitoraggio volto al contenimento sia del trend di spesa che della domanda impropria di prestazioni, in un quadro di compatibilità con il prevedibile andamento delle risorse disponibili. 49 Nel dettaglio, la voce B.2.A.3 del modello CE N.S.I.S. DM 15/06/2012 non comprende le voci del piano dei conti APSS , e relative all assistenza specialistica interna. 50 Nel merito, a pag. 75 della Nota integrativa si specifica quanto segue: - tra i costi dell assistenza specialistica esterna, sono stati contabilizzati anche gli oneri derivanti dalla convenzione con il Centro Iperbarico di Bolzano ( uro ), precedentemente iscritti nella voce residuale delle altre prestazioni sanitarie in convenzione, considerando la natura delle prestazioni ed il regime di rendicontazione delle stesse; - sono stati rilevati, inoltre, i costi sostenuti nell ambito dell assistenza per la riabilitazione dei soggetti con sclerosi multipla ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell ambito della logopedia (pari complessivamente a circa uro =), precedentemente iscritti negli istituti speciali, come previsto dalla delibera del D.G. n. 54 di data e, tenuto conto di quanto disposto dal provvedimento dell Esecutivo Provinciale n. 108 del (previsione di compensabilità tra finanziamento per la degenza e finanziamento per la specialistica ambulatoriale). 51 Sia per far fronte alla copertura sanitaria delle Universiadi, sia per garantire la continuità assistenziale nelle more delle procedure di assunzione del personale dipendente sanitario (pag. 74 Nota integrativa). 52 Ad eccezione delle voci del piano dei conti APSS Incarichi per igiene degli alimenti ( ) e Altre prestazioni di assistenza aggiuntiva in convenzione ( ). 53 Spostata nella voce contributi e rimborsi. 36

40 Gli acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera presentano un decremento di poco più di 2 milioni di euro (pari al -2,10%) rispetto all esercizio All interno di questa voce sono contabilizzati per euro i costi per l assistenza ospedaliera accreditata in provincia e per euro i costi della mobilità passiva (extraregionale) per prestazioni di ricovero nonché l assistenza ospedaliera convenzionata fuori provincia 54. Per quanto concerne il complesso delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate, il Collegio sindacale ha attestato quanto segue: Nell ambito dei provvedimenti disposti dalla Giunta Provinciale per la razionalizzazione della spesa sanitaria (deliberazione n. 2679/2012), si sono disposti interventi per il contenimento della spesa per l acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati (degenza, specialistica ambulatoriale, RSA ed Istituti speciali). I tetti di spesa stabiliti dalla Programmazione Provinciale, per i singoli gruppi di fornitori, sono stati rispettati 55 ; Per quanto attiene l esercizio 2014, sono in corso di attuazione le misure di riduzione della spesa disposte con deliberazione provinciale n del 05/12/2013 e successive integrazioni 56 ; le strutture private accreditate erogano prestazioni sanitarie per conto del SSN sulla base di accordi contrattuali preventivamente sottoscritti 57 ; l Azienda si è dotata di strumenti di analisi e controllo sulla effettività e regolarità delle stesse 58 ; l Azienda ha effettuato controlli sulla appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate 59 ; 54 Esistono due convezioni che alimentano la voce assistenza ospedaliera convenzionata fuori Provincia nel bilancio dell APSS e sono: la convenzione con il Land Tirolo per l effettuazione di trapianti di organi e tessuti, da parte dell ospedale regionale di Innsbruck, e la convenzione con la Regione Veneto e l ULSS n. 2 di Feltre per l erogazione di alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche nonché delle prestazioni ospedaliere a favore della popolazione del Primiero-Vanoi; il costo 2013 per dette convenzioni è pari ad euro Nella Nota integrativa si precisa che sono in aumento gli accessi alla clinica universitaria di Innsbruck. 55 Risposta alla domande preliminare n. 27 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della spesa 2013, nella misura del 1% rispetto al consuntivo 2011, per l acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati) e n. 29 del questionario. 56 Risposta alla domande preliminare n. 28 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della spesa 2014, nella misura del 2% rispetto al consuntivo 2011, per l acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati). 57 Risposta alla domanda preliminare n. 30 del questionario. 58 Al proposito vengono richiamate le deliberazioni aziendali n del 25/09/2008 (degenza), n. 878 del 17/08/2005 (specialistica ambulatoriale), n. 572 del 22/12/2011 (odontoiatria convenzionata) e la deliberazione G.P. n del 20/12/ Nel dettaglio il Collegio precisa quanto segue alla domanda specifica CE del questionario: Sull'attività di ricovero convenzionata si svolgono controlli di tipo: - contrattuale, mediante la negoziazione annuale con ciascuna struttura di un budget massimo di spesa ed il suo monitoraggio mensile; ciascun contratto prevede infatti vincoli di spesa, parametri di accreditamento e le rispettive tariffe ai sensi della programmazione provinciale (da ultimo delibera G.P. n del ). - Informatico, mediante il processo dei dati delle sdo tramite sistema gestionale MOS-GPS (flusso: Struttura-->SSI-- >Inf.TN-->Distretto-rendiconto mensile). - Contabile, con elaborazione in house dei rendiconti mensili dei ricoveri (sistema GPS), parametrati alle condizioni programmatiche e contrattuali (limiti di accreditamento, livelli e tariffe, tetto finanziario, volumi negoziati, tipologia e quantità delle prestazioni). - Sui protocolli/linee guida, effettuato da medici APSS attraverso verifica campionaria: a) sui ricoveri di riabilitazione anca e ginocchio; b) sui ricoveri in lungodegenza di durata >60 gg. (ex delibera G.P. n. 936 del ) da parte dei medici dei distretti Centro-Nord (San Camillo) e Centro Sud (Solatrix, Regina). - Sull'appropriatezza e corretta compilazione delle SDO relative ai ricoveri per acuti, a cura di apposita Commissione. Il controllo sulle attività convenzionate di specialistica ambulatoriale e termale è di tipo formale (parametri ricetta e ticket) ed è svolta a campione dai Distretti ove hanno sede operativa le strutture medesime. La vigilanza tecnico sanitaria sulle RSA e gli Istituti socio-sanitari, è esercitata dai Distretti i quali possono fornire relazione puntuale sugli esiti. La vigilanza 37

41 ha ottemperato al dettato del D.M. 10/12/2009 in materia di controlli sulle prestazioni sanitarie acquistate da privati 60. Per quanto riguarda le direttive provinciali per l assistenza ospedaliera e specialistica privata accreditata, il tetto di euro fissato dalla P.A.T. con le ultime disposizioni per il finanziamento del Servizio Sanitario Provinciale per l anno 2013 (delibera G.P. n. 2527/2013 Tabella E) risulta rispettato. Di particolare rilevanza, in quanto assorbe circa il 31,5% dei costi totali per l acquisto di servizi sanitari, risulta essere la spesa per acquisto di prestazioni socio sanitarie a rilevanza sanitaria, pari nel 2013 a quasi 154 milioni di euro. Tale voce, che si riferisce prevalentemente all assistenza sanitaria garantita nelle case di riposo e all assistenza sanitaria in istituti speciali e socio-assistenziali, mostra complessivamente una riduzione dell 1,08% rispetto al precedente esercizio (pari a circa 1,7 milioni di euro in meno). In particolare, l assistenza sanitaria nelle case di riposo (riferita a 57 strutture per posti letto complessivi 61 ) registra una spesa pari ad euro , con una contrazione di circa 0,82 milioni di euro rispetto al 2012 in linea con il finanziamento P.A.T. (pari ad euro ,46 - ridotto di 1,1 milioni di euro), alla luce dell applicazione delle direttive provinciali in materia per l esercizio 2013, emanate con deliberazione G.P. 2701/2012 e successive integrazioni (delib. G.P. n. 480/2013 e 1561/2013). Nella Relazione sulla gestione, per tale posta di bilancio, viene evidenziato che le RSA hanno concorso alla complessiva azione di revisione delle spesa tramite la revisione delle tariffe sanitarie di remunerazione dei posti letto negoziati tra l APSS e le RSA, con una riduzione contenuta di un punto percentuale rispetto alle tariffe È stato previsto, inoltre, a partire dal secondo semestre 2013, la riduzione del finanziamento nel caso di mancato invio dei dati previsti dal flusso informatico di riferimento per il comparto sanità. L assistenza sanitaria in istituti speciali e socio-assistenziali registra una significativa contrazione di circa 1,13 milioni di euro a seguito di variazioni nell imputazione contabile dei costi 62. La voce rimborsi, assegni e contributi sanitari ha subito un incremento significativo rispetto all esercizio precedente di quasi 1,8 milioni di euro, passando da circa 5,7 milioni di euro nel 2012 a circa 7,5 milioni di euro nel In tale voce di costo sono compresi i rimborsi ed i contributi a enti e privati per prestazioni di assistenza ordinaria (in parte) 63 ed aggiuntiva (totalmente), sull'attività odontoiatrica convenzionata è disciplinata con deliberazione aziendale n. 572/2011 ed è svolta da Commissione aziendale, secondo specifico protocollo operativo. Nel 2013, sono stati svolti accertamenti su 7 studi convenzionati (dei 23 totali) ciascuno per quattro piani di cura e corretta registrazione delle prestazioni erogate. L'attività di vigilanza ha contribuito a rilevare alcune criticità di tale settore di offerta assistenziale, permettendo di proporre alla Provincia modifiche ed integrazioni alle direttive annuali (delibera G.P. n. 682 del ). 60 Domanda specifica CE 6.3 del questionario. 61 Dati tabella E allegata alla delibera G.P. n. 2701/2012 Direttive per l'assistenza sanitaria ed assistenziale a rilievo sanitario nelle Residenze Sanitarie e Assistenziali pubbliche e private a sede territoriale ed ospedaliera del S.S.P. per l'anno 2013 e relativo finanziamento. 62 A pag. 76 della Nota integrativa si specifica che: Gli oneri sostenuti nell ambito dell assistenza per la riabilitazione dei soggetti con sclerosi multipla ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell ambito della logopedia (pari complessivamente a circa uro =), precedentemente iscritti negli istituti speciali, sono stati contabilizzati per l esercizio 2013 nella posta dell assistenza sanitaria specialistica. 63 Per la precisione in questa voce di costo non sono compresi i contributi e rimborsi ad associazioni trasporto infermi (voce del piano dei conti ) e le indennità di residenza ai farmacisti rurali (voce del piano dei conti ). 38

42 nonché i trasferimenti agli enti. Nella Nota integrativa l Azienda segnala che l aumento è determinato dall applicazione a regime, per l intero 2013, delle contabilizzazioni tra i rimborsi e contributi ad enti e privati per assistenza ordinaria dei contributi in favore di persone affette da celiachia (il cui oneri sono pari a circa 2,8 milioni di euro) a seguito della modifica del sistema di erogazione di prodotti senza glutine 64. Si rileva, inoltre, anche l aumento dei costi per i rimborsi di assistenza protesica, il cui incremento è stato pari a circa 0,23 milioni di euro, dovuto all aumento di rimborsi per l acquisto di computer e di poltrone auto elevabili. La voce consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie, pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un decremento di circa 0,9 milioni di euro rispetto al 2012 (pari al -14,11%). Tale voce di costo è costituita prevalentemente - secondo la classificazione APSS - dalle altre prestazioni sanitarie in convenzione 65 pari a circa 4,6 milioni di euro, con una contrazione di 0,94 milioni di euro rispetto al Il decremento è stato determinato da: una diminuzione degli incarichi e consulenza sanitarie ad esterni (-0,43 milioni di euro); dal mancato ricorso al personale sanitario somministrato tramite agenzia di lavoro interinale; da una significativa contrazione delle altre prestazioni di assistenza ordinaria in convenzione (-0,46 milioni di euro), in gran parte riconducibile alla contabilizzazione, a far data dal 2013, degli oneri derivanti dalla convenzione con l Iperbarico srl di Bolzano, nella voce dell assistenza specialistica ordinaria. Si richiama l attenzione dell Azienda e del Collegio dei Revisori anche su questa voce di spesa, che pur presentando un significativo decremento, rimane una voce di spesa consistente, per la quale si ritiene necessario mantenere un attenta azione di monitoraggio e di razionalizzazione in un ottica di utilizzo ottimale delle risorse. Le altre voci comprese nella macro-voce acquisto di servizi sanitari subiscono delle leggere contrazioni che complessivamente riducono di circa 870 mila euro il totale complessivo. La mobilità sanitaria interregionale prestazioni sanitarie da strutture pubbliche Tra gli acquisti di servizio sanitari è contabilizzata, a partire dall esercizio 2011, la mobilità sanitaria passiva, fenomeno in costante espansione, degno di uno specifico approfondimento, la cui regolazione contabile avviene secondo disposizioni provinciali. In particolare, le disposizioni della Provincia di Trento 66 sulla regolazione contabile della mobilità sanitaria interregionale nel bilancio di esercizio sono le seguenti: a) la mobilità attiva 67 viene rilevata sulla base dei dati effettivi o di quelli disponibili in sede di chiusura del bilancio. Per il 2013 l importo è pari ad euro ; 64 Tenuto conto degli indirizzi per l'attuazione della Legge Provinciale n. 8 di data 03/06/2011 recante "Interventi a favore delle persone affette da celiachia" e delle indicazioni contenute nella deliberazione di Giunta Provinciale n. 773 di data 20/04/2012, il nuovo sistema di erogazione dei prodotti senza glutine prevede l assegnazione alle persone affette da celiachia di una somma annuale di importo fisso, da erogare trimestralmente da parte di APSS, destinata all acquisto di prodotti senza glutine presso qualsiasi rivenditore. 65 Ad eccezione del costo per i consultori familiari in convezione contabilizzati negli acquisti per prestazioni socio sanitarie a rilevanza sanitaria. 66 Definite con nota P.A.T. prot. n /S128/AA/CA di data 17/01/2012 e con delib. G.P. 667/ Consistente in prestazioni sanitarie erogate dalle strutture dell APSS a persone provenienti da altra regione con onere a carico del Fondo sanitario della rispettiva Regione. 39

43 b) la mobilità passiva 68 è stimata in base ai dati disponibili al momento della redazione del bilancio, ma non deve essere inferiore alla somma della mobilità attiva e dell assegnazione definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di mobilità. Per il 2013 l importo stimato della mobilità passiva è pari ad euro Poiché l assegnazione definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di mobilità è stata di euro , la quota complessiva del saldo di mobilità a carico dell APSS è pari ad euro In sede di redazione del Bilancio di missione 2013 (nel settembre 2014), le voci della mobilità 71 sono state aggiornate nei seguenti importi: mobilità attiva euro , mobilità passiva euro ; da esse si ricava un saldo negativo della mobilità sanitaria pari ad euro L Azienda evidenzia che il fenomeno della mobilità, in costante espansione 72, è condizionata da numerosi fattori, alcuni dei quali non necessariamente negativi, in quanto anche espressione del diritto di libertà di scelta del cittadino rispetto al luogo di cura. E evidente che tassi di fuga particolarmente elevati sono indice di criticità nella qualità dei servizi erogati e pertanto il fenomeno necessita un attento monitoraggio al fine di analizzarne le determinanti. Nella mobilità sanitaria interregionale si possono riconoscere, infatti, due diverse tipologie: quella fisiologica e quella evitabile. Un discorso a parte va fatto per la mobilità di confine, in cui la contiguità territoriale spesso prevale sui confini istituzionali. In relazione alla suddivisione per tipologia di attività della mobilità passiva, dai dati presenti in bilancio emerge che il 76,2% dell importo della mobilità passiva è da ricondurre a prestazioni di ricovero, il 13,4% a prestazioni di assistenza specialistica ed il 7,3% ad attività di somministrazione diretta di farmaci file F. Le altre voci presentano importi residuali. Nella tabella seguente è riportato il dettaglio dei costi della mobilità passiva contabilizzati nel 2012 e nel 2013 con le variazioni assolute e percentuali. 68 Consistente in prestazioni sanitarie usufruite dalla popolazione trentina presso strutture fuori provincia con onere a carico del Servizio Sanitario Provinciale. 69 Tale stima è stata ottenuta sommando alla mobilità attiva il saldo negativo indicato nel provvedimento di riparto del Servizio Sanitario Nazionale 2013 pari ad euro A pag. 78 della Nota Integrativa è indicato un saldo pari ad euro probabilmente dovuto ad un errore di imputazione. 71 Pag. 69 e segg.. 72 Dal 2004 al 2013 la mobilità passiva è aumentata dell 8,63%, mentre quella attiva del 5,93%. Nel 2013 la forbice tra mobilità attiva e passiva è in espansione, contrariamente a quanto avvenuto nel triennio precedente. 40

44 (importi in unità di euro) MOBILITA' PASSIVA Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz. Ass. ( ) Variaz.% 2013/2012 Prestazioni di ricovero ,63% Prestazioni di assistenza specialistica ,50% Somministrazioni diretta farmaci - file F ,62% Prestazioni servizi MMG e PLS ,86% Prestazioni di assistenza farmaceutica convenzionata ,77% Prestazioni termali ,68% Prestazioni trasporto ambulanze ed elisoccorso ,35% Totale ,68% Fonte: Nota integrativa La Provincia ha assegnato all Azienda sanitaria (delib. G.P. 109/2013) l obiettivo di assicurare, con le modalità ritenute più opportune ed efficaci (anche mediante lo studio e la proposta all Assessorato di specifici accordi di confine con Veneto e Provincia autonoma di Bolzano) il miglioramento del saldo negativo totale di mobilità sanitaria interregionale in misura pari a 1 milione di euro per l anno 2013, di 2 milioni per l anno 2014 e per 3 milioni per l anno 2015, stabilendo le seguenti condizioni di contesto: a. la quota di mobilità passiva che interessa il Distretto del Primiero ai sensi della condizione vigente con la Regione Veneto non è oggetto dell obiettivo; b. al raggiungimento dell obiettivo non concorre l eventuale trasferimento degli interventi dal regime di ricovero al regime ambulatoriale (effetto sostituzione). Pur non essendo in possesso dei dati analitici relativi alle due condizioni sopra esposte (a. e b.), dai dati riportati nel Bilancio di missione sembra che l obiettivo non sia stato raggiunto: il saldo negativo di mobilità 2013 depurato del costo dei ricoveri e della specialistica ambulatoriale sostenuti dal Distretto del Primiero a favore del Veneto, è pari a circa 13,6 milioni di euro a fronte di un corrispondente saldo negativo 2012 di circa 11,9 milioni di euro, quindi con un peggioramento di quasi 1,7 milioni di euro. Al riguardo l APSS 73 specifica che la mobilità c.d. necessitata relativa alle prestazioni di altissima specializzazione non erogabili dalle strutture del Servizio Sanitario Provinciale, e quelle per i residenti dell Ambito del Primiero sull Ospedale di Feltre [che non sono oggetto dell obiettivo], ha fatto registrare un incremento di 1,0 milioni di euro. A quanto sopra si aggiunge il parziale mancato concorso delle strutture private accreditate al miglioramento del saldo di mobilità [ ] che è stato pari ad euro 1,7 milioni. Inoltre, non essendo entrambi i fattori dipendenti dalle azioni di intervento dell APSS, l Azienda sanitaria ritiene di aver raggiunto l obiettivo richiesto dalla Giunta provinciale. Pur dando atto delle precisazioni dell Azienda, rimane comunque da evidenziare l esigenza di operare sul fronte del miglioramento dell organizzazione sanitaria e dei propri servizi al fine di ottenere il contenimento della mobilità passiva, senza con ciò porre limitazioni ai diritti costituzionalmente tutelati degli assistiti. 73 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio

45 Acquisto di servizi non sanitari (servizi non sanitari, consulenze e formazione) La voce acquisto di servizi non sanitari pari a circa 82,5 milioni di euro, leggermente incrementata rispetto al 2012 (+0,35%), comprende quelli che nella classificazione CE dell APSS sono definiti come gli altri servizi in appalto e gli altri servizi esterni 74. I costi sostenuti per altri servizi in appalto sono stati pari ad euro , con un decremento di circa 2,17 milioni di euro rispetto al 2012 (-3,28%) dovuto sia all effetto di sconti sui prezzi, sia alla ridefinizione nei livelli di servizio. Nel dettaglio si evidenziano per significatività: la contrazione degli appalti servizi di cucina (circa 0,64 milioni di euro, pari al -9,42%) e dei servizi di mensa (circa 76 mila euro, pari al -2,70%) dovuti all attivazione dei nuovi appalti a far data dal 01/09/2013 con una riduzione dei costi rispetto ai contratti precedenti; l aumento degli oneri per i servizi di pulizia (circa 0,27 milioni di euro, pari al +2,20%) determinato dall aumento di superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa; la riduzione dei costi per l attività di esternalizzazione dell appalto lavanderia (circa 0,36 milioni di euro, pari al -4,95%) in ragione delle revisioni della spesa in attesa della nuova gara, con riduzione di alcune prestazioni accessorie; la significata riduzione dell appalto del servizio elaborazione dati (circa 1,04 milioni di euro, pari al -18,81%) dovuto sia alla riduzione di alcuni servizi informatici sia alla diminuzione degli oneri relativi ai flussi informativi; la contrazione dei costi per l appalto di servizi per la gestione integrale multicanale delle interazioni con gli utenti (c.d. appalto CUP-CIRP) di circa 0,59 milioni di euro, pari al -9,79%. In merito al rispetto degli direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa stabilite con la deliberazione G.P. n. 2679/2012, con la quale è stato richiesto un risparmio di spesa di 2,9 milioni di euro per gli altri servizi in appalto, l obiettivo specifico non risulta rispettato. La deliberazione G.P. 2527/2013 autorizza, però, la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa. Sul mancato raggiungimento dell obiettivo, l Azienda sanitaria 75 precisa che in tale voce si è scaricata la variazione dell IVA dal 21% al 22% con decorrenza dal non nota al momento in cui sono state diramate le direttive. Nel prendere atto delle precisazioni dell Azienda, si evidenzia comunque la necessità di migliorare le misure di razionalizzazione e contenimento della spesa adottate. Gli altri servizi esterni, pari complessivamente ad euro , hanno subito un incremento di circa 2,39 milioni di euro (+14,00%). Le due poste che hanno contribuito significativamente a tale trend di spesa crescente sono l energia elettrica e gli oneri assicurativi. L aumento dei costi per l energia elettrica (circa 1,66 milioni di euro rispetto al valore 2012, pari al +37,30%) è derivato, da un lato, dal minor quantitativo di energia agevolata messa a disposizione da parte dell Agenzia Provinciale per le risorse idriche e dall altro lato, dall ampliamento delle superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa, con un significativo aumento di cubatura. L incremento degli oneri assicurativi (circa 1 milione di euro rispetto al 2012, pari al +13,26%), 74 Ad eccezione delle voci servizio lavorazione plasma contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.A.15 e degli incarichi e consulenze tecniche e amministrative a esterni contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.B Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio

46 deriva dal Nuovo progetto assicurativo, in vigore dal maggio 2013 che prevede l autoassicurazione di una parte dei sinistri 76. In merito all attività di controllo, il Collegio sindacale, nel questionario predisposto dalla Sezione delle Autonomie, riporta 77 che l Ente ha verificato l esistenza di 16 contratti (per un valore complessivo di euro ) con valori di acquisto superiori di oltre il 20% ai corrispondenti prezzi di riferimento elaborati dall Autorità di vigilanza sui contratti pubblici; che non si registrano contratti rescissi a seguito di negoziazione infruttuosa 78 ; che l APSS si è avvicinata complessivamente all obiettivo di riduzione del 10% del valore dei contratti 79 con riferimento ai grandi appalti, ed in particolare per le manutenzioni di apparecchiature elettromedicali (risparmio del 15%), per la fornitura del servizio di ristorazione (risparmio superiore al 15% grazie all aggiudicazione di una nuova gara) e per il contratto di lavanolo (risparmio di oltre il 9% ottenuto attraverso la rinegoziazione). La voce consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie pari ad euro ha subito una considerevole riduzione rispetto al 2012 (-43,83%). In tal modo il tetto di spesa previsto dalla Giunta provinciale 80 per gli incarichi e le consulenze non sanitarie, pari ad euro , risulta rispettato Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata) La voce manutenzione e riparazione (voce B.3) contabilizza le manutenzioni e riparazioni in appalto pari nel 2013 ad euro , in decremento rispetto al 2012 di circa 2,4 milioni di euro (pari al -10,06%). Le voci che hanno contribuito per significatività alla riduzione dei costi sono state la manutenzione delle attrezzature sanitarie e gli interventi sul patrimonio immobiliare. Nel dettaglio le manutenzioni in appalto delle attrezzature sanitarie hanno subito una contrazione di circa 1,15 milioni di euro (pari al -10,13%) determinata dalla soppressione di alcuni contratti; le manutenzioni in appalto degli immobili hanno subito una riduzione di circa 0,8 milioni di euro (pari al -27,57%) ottenuta attraverso puntuali interventi di razionalizzazione della spesa corrente. L obiettivo del risparmio di spesa di 1 milione di euro richiesto dalla P.A.T. con la deliberazione G.P. 2679/2012 risulta rispettato Godimento di beni di terzi La voce godimento di beni di terzi (voce B.4), pari a circa 7,4 milioni di euro, ha avuto una riduzione di circa 0,87 milioni di euro rispetto al 2012 (pari al -10,60%), dovuta principalmente alla contrazione degli oneri sostenuti per i canoni di noleggio delle apparecchiature sanitarie. 76 I costi assicurativi prevedono, oltre al pagamento dei premi, gli oneri per gli indennizzi diretti pari a euro 0,171 milioni e gli oneri per gli accantonamenti di passività potenziali pari ad euro 5,4 milioni per i sinistri denunciati nel corso del 2013, a partire dal mese di maggio 2013 e non ancora definiti alla data di chiusura del bilancio (pag. 182 della Relazione sulla gestione). 77 Domanda preliminare n. 31 del questionario. 78 Quesito 32 domande preliminari. 79 Ad eccezione dei prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici (art. 15, co. 13 d.l. 95/2012). 80 Deliberazione G.P. n. 2679/2012, allegato A. 43

47 L obiettivo specifico stabilito dall esecutivo provinciale per tale voce di spesa, ovvero un risparmio di 150 mila euro rispetto al 2012, risultata raggiunto Il costo del personale dipendente Mantiene sempre una particolare rilevanza il costo per il personale (voci da B.5 a B.8), che rappresenta il 34,36% del totale dei costi della produzione e ammonta, per il 2013, ad euro , così suddiviso per ruolo di appartenenza (a questo importo va aggiunta l IRAP del personale dipendente quantificata in euro ): COSTO DEL PERSONALE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/2 012 Prev (importi in unità di euro) Variaz. Prev/Bil 2013 Costo procapite 2013 B.5) Personale del ruolo sanitario ,97% ,55% 602,84 B.6) Personale del ruolo professionale ,86% ,23% 2,94 B.7) Personale del ruolo tecnico ,48% ,41% 117,48 B.8) Personale del ruolo amministrativo ,35% ,46% 65,55 Totale costo del personale ,92% ,65% 788,80 Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M Come si evince dalla tabella, la spesa per il personale ha avuto un incremento, rispetto al 2012, dello 0,92%, imputabile maggiormente alla spesa per il personale del ruolo sanitario che è aumentata di circa 3 milioni di euro. Utilizzando nuovamente a scopo comparativo i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento Il Monitoraggio della spesa sanitaria (Rapporto n.1_2014) 81, rapportati alla popolazione residente al 1 gennaio 2014 (dati ISTAT), si evidenzia come il costo pro-capite del personale dell Azienda sanitaria di Trento 82 risulti molto più elevato del corrispondente valore nazionale (euro 579), in linea con il costo pro-capite del personale sanitario del Friuli Venezia Giulia (euro 772) ed inferiore solo al costo pro-capite del personale sanitario della Valle d Aosta (euro 883) e della Provincia autonoma di Bolzano (euro 1.149). Peraltro, va anche evidenziato come a fronte di una contrazione della spesa per il personale complessiva nel periodo (decremento medio pari a -1,37%; riduzione del 4,1% nel 2013 rispetto al 2010) alla quale hanno contribuito quasi tutte le regioni italiane, la Provincia autonoma di Trento è una delle poche (insieme alla Provincia autonoma di Bolzano ed alla Regione Sardegna) che presenta un trend inverso, ovvero in crescita nel periodo considerato (+1,2%). Nella tabella sottostante per il triennio è indicato il personale dipendente diviso per aree di appartenenza e fra dirigenti e personale non dirigenziale 83. Dal 2013 al 2012 vi è stata una riduzione della consistenza numerica di 63,20 unità in termini equivalenti. 81 Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l elaborazione della Relazione sulla gestione finanziaria degli enti territoriali 2013 (delib. n. 29/2014). 82 Pari ad euro 778 nel documento preso a riferimento. 83 I dati sono espressi in termini equivalenti, computando il part-time in base alle quote di orario effettivamente prestate (pag. 106 della Nota integrativa). 44

48 PROFILI Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Dirigenti medici/veter , , ,72 Dirigenti ruolo sanitario non medici 116,54 127,22 126,76 Dirigenti ruolo professionale 11,00 11,00 12,00 Dirigenti ruolo amministrativo 19,00 19,00 18,00 Dirigenti ruolo tecnico 5,61 5,61 5,61 Ruolo sanitario 3.663, , ,25 Ruolo professionale 2,00 0,00 0,00 Ruolo amministrativo 852,85 893,88 893,67 Ruolo tecnico 1.732, , ,25 TOTALE 7.455, , ,26 Fonte: Nota integrativa 2013 In relazione alla modalità di contabilizzazione di tale voce di costo, il Collegio dei revisori dell Azienda ha segnalato quanto segue 84 : nel costo del personale sono compresi i fondi per la retribuzione di risultato, già maturata nel diritto nel corso del 2013, ma non ancora corrisposta; in deroga all applicazione del C.C.N.L., in provincia di Trento, che definisce un proprio C.C.P.L., non è contemplata la contrattazione integrativa ; sono stati conteggiati euro tra le sopravvenienze passive 85 a titolo di arretrato per competenze contrattuali pregresse; è stato verificato che i contratti di servizio non vengono utilizzati per eludere la normativa relativa al contenimento della spesa per il personale; in considerazione di quanto stabilito con le delibere G.P. n. 2679/2012 e n. 2527/2013, è stato puntualmente rispettato il tetto di spesa per il personale fissato in 436 milioni di euro e, conseguentemente, certificato dalla Nota integrativa del Bilancio di esercizio Il Collegio non ha compilato la tabella al punto 15.1 (spesa per il personale) pur se espressamente specificato che la tabella andava compilata anche se la Provincia aveva dettato disposizioni difformi da quelle previste dalla normativa richiamata. La tabella seguente 87, pur se riferita a disposizioni di norma statale non direttamente applicabile per l A.P.S.S. 88, mette in relazione i dati del 2013 con i dati del 2009 al fine di rilevare quanto disposto dal D.L. 78 del Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica. Dal raffronto risulta: 84 Punti 13 e segg. parte seconda C.E.. 85 In conto economico, nella parte Proventi ed oneri straordinari. 86 Adottato con delibera del Consiglio di Direzione n.3 del 30/04/2014 ed approvato dalla Giunta Provinciale con delibera n. 887 del 30/05/ Punto 14 parte seconda del questionario. 88 Vedasi quanto esplicitato al capitolo 1. 45

49 la spesa per il personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e continuativa rappresenta il 90,79% della spesa sostenuta nel ; la spesa per personale con contratti di formazione-lavoro, altri rapporti formativi, somministrazione di lavoro e lavoro accessorio è pari ad euro 0, Nella tabella seguente si riportano anche i dati relativi al costo delle prestazioni di lavoro (inclusi i costi accessori e l IRAP) per gli ultimi tre esercizi finanziari. Sommando tali oneri ai costi precedentemente esposti, il costo totale delle prestazioni di lavoro diviene pari a circa 449 milioni di euro, e rappresenta quindi il 36,68% del totale costi della produzione 91. (importi in unità di euro) COSTO DELLE PRESTAZIONI DI LAVORO (inclusi costi accessori e IRAP) Personale dipendente a tempo indeterminato Personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e continuativa Personale con contratti di formazionelavoro, altri rapporti formativi, somministrazione di lavoro e lavoro accessorio Personale comandato (costo del personale in comando meno rimborso del personale comandato) Bilancio 2009 Bilancio 2011 Bilancio 2012 Bilancio 2013 Bilancio 2013/2009 Bilancio 2013/2011 Bilancio 2013/ ,32% 0,00% 0,00% ,79% 0,00% 0,00% ,00% 0,00% 0,00% ,46% 0,00% 0,00% Altre prestazioni di lavoro Totale costo prestazioni di lavoro ,30% 0,00% 0,00% Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S. Bisogna porre, inoltre, in evidenza che anche per l esercizio 2013 nelle componenti che determinano il costo del personale non sono computate le ferie maturate e non godute al 31/12, in linea con il principio disposto dalla P.A.T. con nota prot. n. 299/C26 del 16/02/199 secondo il quale le ferie non godute non potendo essere monetizzate e dovendo essere fruite nel corso dell anno di maturazione, o al più, entro il primo semestre dell esercizio successivo, non possono comportare conseguenze economiche nella determinazione del risultato d esercizio derivanti dalla rilevazione di tali oneri 92. Permane, pertanto, ancora la differenza fra la normativa provinciale e 89 L art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di non applicabilità della norma: I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti. 90 L art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di non applicabilità della norma: I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti. 91 Come già specificato dall APSS in sede di predisposizione della relazione sull esercizio 2012, il costo totale delle prestazioni di servizio comprende i costi per i lavoratori co.co.co. e per le prestazioni in convenzione, costi che in bilancio non sono nella voce relativa al costo del personale, e non comprende, invece, i costi del personale comandato che rientrano nel dato di bilancio. Per tale motivo il totale indicato è differente dal totale costo del personale esposto in Nota integrativa. 92 A pag. 17 della Nota integrativa si segnala che: a) in deroga a tale principio, in accordo con le Organizzazioni sindacali, sono state contabilizzate ed inserite come debito nel bilancio dell Azienda le ferie maturate e non fruite da parte dei 46

50 quella civilistica sui principi contabili i quali richiedono l'allocazione in apposita posta del passivo del monte ferie e permessi non goduti, comprensivi degli oneri sociali correlati. Al riguardo si ribadisce come tale difformità potrebbe pregiudicare la trasparenza dei dati nonché la loro comparabilità a livello nazionale. In riferimento al contenimento della spesa per il personale, si rappresenta che con la delibera della Giunta provinciale n. 2679/2012 sono state stabilite le seguenti misure: a) fissazione di un limite massimo di spesa complessiva per tutto il personale dell Azienda pari a 436 milioni di euro al netto del FOREG, degli oneri per la corresponsione dell indennità di vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e degli oneri per la restituzione ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione. Il tetto di spesa definitivo al netto di tali voci e con l aggiunta dei finanziamento aggiuntivi 93 risulta pari ad euro ,64; b) blocco del turn-over nella misura del 60% per il personale sanitario e per gli operatori socio sanitari e blocco totale per il restante personale 94 ; c) blocco delle assunzioni temporanee per il personale sanitario e per gli operatori socio sanitari nella misura del 60% e il blocco totale per il restante personale; d) per la spesa per lavoro straordinario ed i viaggi di missione fissazione di un limite di spesa pari a quella sostenuta nell anno 2012; e) per i contratti di somministrazione di lavoro fissazione di un tetto di spesa pari a 500 mila euro con una riduzione del 50% della spesa sostenibile nel Le sopra citate direttive risultano rispettate e ne viene data adeguata dimostrazione in Nota integrativa 95, come disposto dalla Giunta provinciale. Nel dettaglio: a) il costo complessivo del personale, al netto delle voci sopra indicate, risulta pari ad euro ,64 (tenendo conto dei rimborsi per il personale dipendente comandato e dei rimborsi INPS per donazioni di sangue) con una differenza positiva rispetto al tetto fissato di euro ,00; b) la percentuale di turn over del personale a tempo indeterminato è stata pari al 37%. Nella Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni attuate per nuove funzioni 96, le assunzioni in deroga, le mobilità per compensazione (due nel corso dell anno) e le prese in servizio avvenute nel 2013, ma autorizzate prima della delibera G.P. n. 2679/2012; c) la percentuale di turn over del personale a tempo determinato è stata pari al 21%. Nella Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni di personale disabile 97 (13 persone), le assunzioni di personale per nuove funzioni (1 persona) e quelle autorizzate prima della delibera G.P. n. 2679/2012; dirigenti alla data del 31/12/2004; b) l ammontare delle ferie maturate e non godute (escluse quelle di cui al punto precedente) risulta pari ad euro Dettagliati a pag.114 della Nota integrativa. 94 Per il restante personale la Provincia può concedere deroga su richiesta motivata del Direttore Generale dell Azienda. 95 Pag. 112 e segg. 96 Nel dettaglio: due infermieri, un medico e un dietista per celiachia; un fisico e un tecnico di radiologia per la Protonterapia; 3 ginecologi e 21 operatori a seguito della chiusura del punto nascita del San Camillo; 3 anestesisti, 3 infermieri e 2 OSS per l Elisoccorso 24h; 4 fisioterapisti, 2 cuochi e 1 bagnino per il nuovo Villa Rosa. 97 Per le quali è stata prevista la possibilità di assunzione con apposita delibera G.P. n. 2505/

51 d) i costi sostenuti per il lavoro straordinario ed i viaggi di missione sono pari complessivamente ad euro ,55 e non superano, quindi, la spesa sostenuta nel 2012 (pari ad euro ,16) con una conseguente economia di circa 0,6 milioni di euro; e) non sono stati sostenuti contratti di somministrazione di lavoro, il cui costo nel 2012 era stato pari ad euro ,00. Considerato quanto rilevato sul costo del personale, soprattutto con riferimento ai trend di spesa specifici ed a quelli complessivi, rilevati e comparati rispetto agli indicatori nazionali, si conferma la necessità, già rilevata nel controllo sull esercizio 2012, di proseguire in una rigorosa valutazione sistematica e monitoraggio dell andamento dei costi del personale, in correlazione con adeguate misure di carattere organizzativo e di miglioramento della produttività del sistema sanitario complessivo, comunque indispensabili per il miglioramento della produttività, salvaguardando al contempo i livelli qualitativi dell assistenza. A tal fine si chiede anche che sia valutata comparativamente la qualità dei servizi e delle prestazioni prodotte con i correlati costi (centri di costo) che le producono, considerando che soprattutto negli ambiti ad alta specializzazione e concentrazione di investimenti tecnologici, elevati livelli di produttività ed efficienza presentano un andamento sincrono con quello dei livelli qualitativi. Sulla spesa del personale l APSS 98 precisa che la contrattazione provinciale influisce in modo significativo sul costo complessivo del personale. Dalle valutazioni effettuate dalla competente Area Sviluppo Organizzativo si rilevano i seguenti differenziali: Indennità di esclusività trentina pari ad euro 29,5 mln e Fondi dirigenza 14 mln. A questi si aggiungono anche i differenziali tabellari tra il contratto nazionale e quello provinciale. Al riguardo, nel prendere atto delle precisazioni, si ribadisce tuttavia quanto osservato al paragrafo Oneri diversi di gestione La voce oneri diversi di gestione (voce B.9), pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un incremento di circa 240 mila euro rispetto al 2012 (pari al 4,56%). All interno di tale voce sono contabilizzate, tra le altre, le indennità ed i compensi agli organi istituzionali e le spese ed oneri generali di amministrazione, per le quali è stato stabilito uno specifico limite di spesa dalla Provincia. Nella tabella seguente si riportano i dettagli relativi agli anni 2012 e 2013 delle indennità e compensi agli organi istituzionali che nel 2013 crescono leggermente dello 0,99%. I compensi spettanti agli organi aziendali sono definiti dalla Giunta Provinciale 99 ; l'indennità spettante al Collegio sindacale è quantificata nella misura del 10% del compenso del Direttore generale. 98 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio Da ultimo con deliberazione n dd. 05/11/

52 (importi in unità di euro) INDENNITA' E COMPENSI AGLI ORGANI ISTITUZIONALI Variaz.% 2013/2012 Indennità e rimborso spese al Direttore Generale ,02% Indennità e rimborso spese ai Revisori dei Conti ,30% Indennità e rimborso spese al Consiglio di Direzione ,92% Indennità e rimborso spese per altri Organismi e Commissioni Istituzionali Fonte: Nota integrativa ,52% Totale costi ,99% Per quanto riguarda le spese ed oneri generali di amministrazione pari ad euro ,40 mostrano un incremento rispetto all esercizio 2012 di circa 106 mila euro (+4,5%) dovuto principalmente all aumento delle spese notarili e legali. La direttiva provinciale (delibera G.P. n. 2679/2012) che prevedeva una riduzione di almeno 100 mila euro rispetto al 2012 risulta, pertanto, non rispettata. All interno di questa macro-voce, sono contabilizzate anche le spese di natura discrezionale afferenti mostre, convegni, manifestazioni e pubblicazioni per le quali era stato stabilito, dalla stessa delibera sopra citata, un risparmio di spesa specifico pari al 25% rispetto alle spese sostenute nel 2012 (pari ad euro ,77), fatte salve le spese indispensabili connesse all attività istituzionale. L ammontare complessivo di tali spese è stato nel 2013 pari ad euro ,37 superiore di circa 74 mila euro rispetto alla spesa sostenuta nell esercizio precedente per via dei maggior oneri (circa 62 mila euro) sostenuti per adempiere puntualmente all obbligo di pubblicità degli estratti di gara. Pur sottraendo tale importo all ammontare complessivo delle spese indispensabili connesse all attività istituzionale (superiori rispetto al 2012 per euro ) 100 l obiettivo non risulta rispettato. Per concludere l analisi dei costi della produzione, si segnala che gli accantonamenti tipici dell esercizio sono pari a circa 15,9 milioni di euro e presentano una riduzione del 2,52% rispetto al dato di consuntivo In Nota integrativa si precisa che essi sono stati iscritti in bilancio con il riscontro del Collegio Sindacale. Verifica del rispetto delle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa La tabella sottostante riassume gli obiettivi in termini di risparmio sulla spesa 2012 richiesti dalle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa al fine della verifica di quanto disposto dalla Giunta Provinciale con la deliberazione n. 2527/2013, con la quale è stata autorizzata la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa previste dalla delibera G.P. n. 2679/ Pag. 117 della Nota integrativa. 49

53 VERIFICA MISURE DI CONTENIMENTO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Fonte: Nota integrativa 2013 Obiettivo risparmio (delib. G.P. 2679/2012) (importi in unità di euro) Risparmio su 2012 Acquisto di beni sanitari e non sanitari Manutenzione e riparazioni in appalto Altri servizi in appalto Spese per mostre, convegni, etc* Spese generali di amministrazione Convenzioni sanitarie ospedaliera e specialistica Convenzioni sanitarie per assistenza in RSA Invii in strutture extra-pat Automazione dei processi Godimento di beni di terzi Totale * Sottratte dal Risparmio 2012 le spese indispensabili Osservando la tabella è evidente che il risparmio di spesa complessivo richiesto, pari ad euro , non risulta raggiunto. Si ritiene opportuno, inoltre, precisare che nella tabella non sono stati considerati gli obiettivi stabiliti in termini di tetto massimo di spesa (per la farmaceutica convenzionata e per le consulenze non sanitarie), non consistendo appunto dei risparmi di spesa rispetto al In particolare, il tetto fissato per la farmaceutica convenzionata (71,5 milioni di euro) è molto al di sopra della spesa sostenuta nel 2012, pari ad euro ,75. Si prende atto che, comunque, su tale voce l Azienda è riuscita a risparmiare circa 1,7 milioni di euro. L Azienda sanitaria 101 conferma il punto di vista sostenuto sulla Nota Integrativa 102, ovvero che la valutazione circa il raggiungimento dell obiettivo va verificata con riferimento a tutte le voci oggetto delle direttiva, comprese quelle per le quali è fissato il tetto rispetto al finanziamento, dichiarando che l Azienda ha rispettato gli obiettivi indicati nella direttiva provinciale in quanto a fronte di un tetto di spesa totale per le voci oggetto di monitoraggio di 508,83 milioni, il consuntivo 2013 è rimasto entro il limite pari a 507,9 milioni di euro. Pur tenendo debita considerazione delle precisazioni dell Azienda, rimane la necessità di intervento sulle varie componenti di spesa, soprattutto per correggerne il trend complessivo a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell Azienda e della stessa Provincia autonoma Proventi e oneri finanziari e straordinari I proventi finanziari dell esercizio ammontano ad euro e derivano da interessi attivi su depositi bancari, interessi su conti correnti postali ed interessi moratori e spese per ritardato pagamento di somme dovute all Azienda da parte di debitori diversi iscritti a ruolo. 101 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio A pag

54 Gli interessi passivi e gli altri oneri finanziari sono pari ad euro e sono relativi ad interessi dovuti e liquidati a favore dell INPS per la ridefinizione e la rivalsa di riscatti previdenziali, di ruoli contributivi e di oneri pensionistici da parte del personale dipendente. Non sono presenti né interessi passivi su anticipazioni di cassa, né interessi passivi su mutui essendo l Azienda priva di indebitamento. L Azienda sanitaria segnala inoltre che non sono stati contabilizzati oneri per interessi ai sensi del D. Lgs. n. 192/2012 poiché l Azienda, in attuazione della direttiva comunitaria 2011/7/UE esegue i propri pagamenti in osservanza dei termini contrattuali concordati con i fornitori o, in mancanza di tale previsione, nei termini di legge. Il saldo della gestione finanziaria è positivo ed è pari ad euro Le rettifiche di valore di attività finanziarie presentano un saldo positivo pari ad euro , interamente riferibile alle rivalutazioni delle anticipazioni del T.F.R. erogate al personale dipendente di competenza dell esercizio considerato. I proventi straordinari rilevati nell esercizio ammontano ad euro , e si riferiscono in gran parte ad insussistenze passive e sopravvenienze attive inerenti il personale dipendente e l acquisto di beni e servizi (circa 2,38 milioni di euro). Gli oneri straordinari sono risultati pari ad euro Conseguentemente la gestione straordinaria presenta un saldo positivo per euro L iscrizione in bilancio di proventi ed oneri straordinari è avvenuta previo specifico riscontro da parte del Collegio Sindacale e la Nota Integrativa ne riporta il dettaglio Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico Con riferimento agli scostamenti significativi tra Bilancio di Previsione e Bilancio di esercizio, si prende atto delle annunciate modifiche di impostazione dei rapporti finanziari tra APSS e Provincia, ma si ritiene comunque necessaria un annotazione sul permanere di notevoli scostamenti tra Bilancio di previsione e risultanze del Conto economico. Per quanto riguarda le varie componenti dei costi di produzione, si da atto che l Azienda ha solo parzialmente rispettato i limiti e i vincoli di spesa imposti dalla Provincia (a volte utilizzando delle deroghe o autorizzazioni comunque previste) e che la medesima Azienda ha assunto l impegno a proseguire nello sforzo di miglioramento dell efficienza e della produttività dei processi di erogazione a garanzia dei livelli di assistenza sanitaria: deve pertanto essere rimarcata, confermando sostanzialmente quanto osservato in sede di controllo sulla gestione finanziaria 2012, l incompatibilità dell andamento delle voci più significative della spesa corrente, che presentano incrementi rilevanti o comunque non sempre coerenti con gli obiettivi previsti, con gli obiettivi ed il quadro generale della finanza pubblica e della stessa Provincia autonoma. A tal fine, come già evidenziato in particolare riguardo alla spesa ospedaliera, vanno individuate le azioni di miglioramento della produttività del servizio, salvaguardando al contempo la qualità dello stesso, mediante opportune forme di ristrutturazione organizzativa. Vanno inoltre individuate azioni di carattere strutturale e organizzativo atte a perseguire le finalità sopra espresse, tenendo anche debita considerazione dei rilevanti effetti finanziari sul bilancio per l esercizio 2014 e seguenti, derivanti dell attivazione della nuova struttura clinica di Protonterapia. 51

55 3.5. Stato patrimoniale Da quanto riportato nelle risposte ai quesiti, relativi allo Stato patrimoniale, del questionario approvato dalla Sezione delle Autonomie e compilato dal Collegio sindacale, si evidenzia che: l Azienda non ha fatto ricorso a nuovo debito per il finanziamento degli investimenti ed è stato rispettato l art. 119 della Costituzione; il Tesoriere ha presentato il rendiconto all Azienda; il Collegio non ha provveduto direttamente a circolarizzare 103 le posizioni debitorie e creditorie ma tale procedura è stata effettuata dalla Società di revisione del bilancio e l esito è stato esaminato e condiviso con il collegio sindacale Attivo patrimoniale L attivo patrimoniale è costituito per il 64,75% da attivo immobilizzato e per il 34,77% da attivo circolante. ATTIVO Bilancio 2012 Bilancio 2013 (importi in unità di euro) Bilancio 2013/2012 A) Immobilizzazioni ,62% A.I) Immobilizzazioni immateriali ,80% A.II) Immobilizzazioni materiali ,44% A.III) Immobilizzazioni finanziarie ,54% B) Attivo circolante ,13% B.I) Rimanenze ,23% B.II) Crediti ,28% B.III) Attività finanziarie che non costituiscono immobilizzazioni 0 0 B.IV) Disponibilità liquide ,58% C) Ratei e risconti attivi ,24% TOTALE ATTIVO ,57% Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M L ammontare totale delle immobilizzazioni, pari ad euro , ha avuto un incremento rispetto al 2012 di circa 26,1 milioni di euro (+4,62%). In conformità alle direttive provinciali per la tenuta della contabilità economico patrimoniale, le immobilizzazioni materiali e immateriali sono state iscritte al costo di acquisto o di produzione, le donazioni al minor valore fra 103 Domanda preliminare n

56 quello di mercato e quello d uso; mentre per ciò che concerne le immobilizzazioni costruite in proprio sono state valutate al costo di realizzazione 104. Le immobilizzazioni immateriali, che al 31/12/2013 ammontano a circa 1,8 milioni di euro (con un decremento del 44,80%), sono state movimentate con acquisizioni onerose e capitalizzazioni per lavori su proprietà di terzi. Nel dettaglio, esse sono costituite per circa 230 mila euro da software di proprietà e altro software, per circa 412 mila euro da concessioni, licenze, marchi e diritti simili, per circa 1,16 milioni di euro da altre immobilizzazioni immateriali. Le immobilizzazioni materiali, che al 31/12/2013 presentano un valore pari a circa 562,4 milioni di euro (con un lieve incremento rispetto all esercizio precedente del 4,44%), sono state movimentate da lavori su beni di proprietà, da acquisizioni onerose e gratuite (donazioni) e da dismissioni. Gli ammortamenti sono stati effettuati in base ai criteri stabiliti dalla Giunta provinciale. Nel dettaglio, esse sono costituite per euro da terreni, per circa 475 milioni di euro da fabbricati in proprietà destinati all attività istituzionale sanitaria, per circa 43,3 milioni di euro da attrezzature sanitarie, per circa 4,5 milioni di euro da mobili e arredi, per circa 1,19 milioni di euro da ambulanze ed automezzi, per circa 10,9 milioni di euro da altri beni e per circa 27,3 milioni di euro da immobilizzazioni in corso ed acconti, ovvero immobilizzazioni materiali non ancora ultimate o comunque non ancora in condizione di poter essere utilizzate nei processi produttivi ed erogativi dell Azienda. In riferimento alle disposizioni previste dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi), il Collegio sindacale riferisce che " la Provincia autonoma di Trento si conforma al dettato legislativo secondo criteri, modalità e tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio statuto di autonomia, fino ad oggi non realizzate, nel rispetto della specificità del Servizio Sanitario Provinciale e del suo finanziamento. Tale affermazione non può essere condivisa, alla luce delle considerazioni di seguito illustrate nel paragrafo 3.7. Il Collegio sindacale, inoltre, ha segnalato quanto segue: le immobilizzazioni acquistate nel 2013 con contributi in conto esercizio sono state ammortizzate interamente nello stesso esercizio, in base alle disposizioni provinciali 105. l importo dei beni dichiarati fuori uso ed eliminati dalle immobilizzazioni al netto del fondo ammortamento nel 2013 è stato pari ad euro ; l Azienda ha accertato almeno a campione l esistenza fisica dei principali beni materiali 107. Le immobilizzazioni finanziarie, pari a circa 27,6 milioni di euro (con un incremento del 15,54%), corrispondono esclusivamente ai crediti immobilizzati relativi alle anticipazioni erogate al proprio personale a titolo d indennità premio servizio (I.P.S.) o per il trattamento fine rapporto (T.F.R.). 104 Nota integrativa, pag Quesito Quesito Quesito

57 L attivo circolante, pari ad euro , evidenzia un aumento di circa 9,7 milioni di euro (+3,13%) rispetto al 2012 ed è costituito da rimanenze per 13,7 milioni di euro, da crediti per 174,1 milioni di euro e disponibilità liquide per 130 milioni di euro. Le rimanenze, valutate con il metodo della media ponderata, mostrano un aumento significativo in termini percentuali (+8,23%) corrispondente in termini assoluti a poco più di 1 milione di euro, determinato dall aumento delle rimanenze di prodotti sanitari che costituiscono il 73,94% del totale. Analizzando il dettaglio delle voci che danno consistenza al dato, si segnalano per significatività gli incrementi delle rimanenze di medicinali e prodotti farmaceutici ( ) 108, di reagenti e altri prodotti per uso laboratorio ( ), di materiale radiodiagnostico e similari ( ). Le rimanenza di prodotti non sanitari decrescono, invece, di circa 99,5 mila euro, prevalentemente dovuto ad un decremento delle scorte di prodotti alimentari dietetici. Sono stati svalutati integralmente (perché non hanno registrato movimentazioni nel biennio ) articoli per un valore pari ad euro ; inoltre, recependo in parte le osservazioni formulate dalla società di revisione Trevor srl, il prezzo medio annuale degli articoli non movimentati nel 2013 è stato svalutato del 30% a titolo cautelativo per un valore pari ad euro Il totale dei crediti, pari ad euro (al netto del fondo di svalutazione), è diminuito di circa 72,1 milioni di euro rispetto allo scorso esercizio. In conformità all art del Codice Civile ed alle direttive contabili provinciali, si è proceduto all accantonamento al Fondo Svalutazione Crediti, secondo il criterio in base al quale i crediti devono essere iscritti al loro presumibile valore di realizzo 109. L accantonamento al fondo svalutazione crediti, come nei precedenti esercizi, è stato effettuato secondo il criterio sintetico, trovandosi l'azienda in un contesto di elevato frazionamento della propria situazione creditoria. Nel dettaglio, i crediti vengono svalutati in base alla probabilità di riscossione, ricostruita sui dati storici di incasso tenendo conto della vetustà dei medesimi 110. La svalutazione forfettaria è operata relativamente ai crediti per i quali vi è un rischio di insolvenza, detratti i crediti di certa esigibilità 111. Di seguito si riporta il dettaglio dei crediti iscritti a bilancio relativi al decennio al netto delle svalutazioni: (importi in unità di euro) 2004 e prec TOTALE CREDITI SVALUTAZIONE CREDITI AL NETTO SVALUTAZIONE Fonte: Nota integrativa A pag. 35 della Nota integrativa si specifica che tale incremento è dovuto principalmente (per euro ,12) alle dinamiche intervenute nel valore delle giacenze dei prodotti farmaceutici per l assistenza territoriale presso il magazzino gestito dalla Unifarm s.p.a Pag. 39 della Nota integrativa. 110 Sono mantenuti i crediti dell ultima decade e sono soggetti a svalutazione in base a percentuali che vanno dal 100% (anni 2004 e precedenti) al 3,54% (anno 2013). 111 Pag. 40 del questionario. 54

58 I crediti verso clienti ed assistiti sono pari a circa 3,9 milioni di euro, di cui euro esigibili oltre l esercizio successivo. Tra gli altri crediti (diversi dai precedenti), la voce più consistente, pari a 122,1 milioni di euro (il 70,12% del totale dei crediti), è costituita dai crediti verso la Provincia autonoma di Trento. Essi si riferiscono in gran parte agli importi da incassare a titolo di quote del Fondo Sanitario Provinciale di parte corrente e capitale e a titolo di finanziamento del saldo di mobilità sanitaria. Si riporta di seguito la suddivisione per l esercizio di riferimento dei crediti nei confronti della Provincia e verso altre Aziende sanitarie pubbliche: ANNO Crediti v/pat per spesa corrente (importi in unità di euro) Crediti v/pat per versamenti a patrimonio netto Crediti v/aziende sanitarie pubbliche 2009 e precedenti Totale Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell A.P.S.S. Le disponibilità liquide, pari ad euro , presentano un notevole incremento rispetto all esercizio 2012 di circa 80,7 milioni di euro (+163,58%). Esse sono costituite per il 99,76% da depositi bancari. Si rileva, infine, il significativo aumento dei ratei e risconti attivi passati da poco più di 232 mila euro nel 2012 a circa 4,37 milioni di euro nel 2013, dovuto principalmente all incremento dei risconti attivi su canoni e premi assicurativi. Come si legge nella Nota integrativa 112, tale aumento trae origine essenzialmente dalla seguente motivazione: mentre nel corso dell esercizio 2012, i premi assicurativi sono stati rilevati come crediti per costi anticipati (in quanto riguardanti totalmente l esercizio successivo), nell esercizio 2013 la modulazione dei pagamenti dei premi assicurativi è mutata con una liquidazione riferita ad un periodo di competenza economica a cavallo tra due esercizi (2013 e 2014) Passivo patrimoniale Il passivo patrimoniale, pari ad euro , è costituito per il 61,55% dal patrimonio netto, per l 11,19% dal fondo per rischi e oneri e per il 25,51% da debiti. 112 A pag

59 (importi in unità di euro) PASSIVO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Bilancio 2013/2012 A) Patrimonio netto ,80% A.I) Fondo di dotazione ,09% A.II) Finanziamenti per investimenti ,14% A.III) Riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti ,50% A.IV) Altre riserve 0 0 A.V) Contributi per ripiano perdite 0 0 A.VI) Utili (perdite) portati a nuovo ,96% A.VII) Utili (perdite) d'esercizio ,22% B) Fondi per rischi e oneri ,60% C) Trattamento di fine rapporto ,08% D) Debiti ,47% E) Ratei e risconti passivi ,94% TOTALE PASSIVO ,57% Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M Il patrimonio netto presenta un valore al 31/12/2013 pari a milioni di euro, con un incremento di circa 25,8 milioni di euro (+4,80%) rispetto al precedente esercizio, dovuto quasi esclusivamente all aumento delle riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti. In particolare, all interno di tale voce sono contabilizzate le contribuzioni P.A.T. per immobili in conto investimenti diretti che sono costituite dal valore degli immobili realizzati direttamente dalla Provincia autonoma di Trento e poi trasferiti all Azienda. Essi presentano un saldo, a chiusura dell esercizio 2013, pari ad euro , dovuto da un lato, alla diminuzione per sterilizzazione degli ammortamenti di euro e dall altro lato, all incremento per i contributi provinciali relativi ad investimenti, pari complessivamente ad euro , relativi al nosocomio Nuovo Villa Rosa di Pergine Valsugana ed al Presidio Ospedaliero di Arco 113. I fondi rischi ed oneri, che ammontano nel 2013 complessivamente ad euro , con un aumento del 14,60% rispetto al 2012, sono così dettagliati: 113 Pag. 46 della Nota integrativa. 56

60 (importi in unità di euro) Tipologia di fondi rischi e oneri Consistenza iniziale Accantonamento dell'esercizio Utilizzo del fondo Valore finale al 31/12/2013 Fondi per imposte anche differite Fondi per rischi Fondi da distribuire Quote inutilizzate contributi Altri fondi per oneri e spese Totale fondi rischi ed oneri Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell A.P.S.S. Si rileva un notevole incremento degli accantonamenti per altri fondi per oneri e spese. Il dettaglio della composizione di tale fondo è presentato in Nota integrativa. Il collegio sindacale ha attestato l avvenuto rispetto degli adempimenti necessari per procedere all iscrizione dei fondi rischi e oneri e al relativo utilizzo, avendo riguardo alla normativa vigente e ai corretti principi contabili, nonché alle procedure amministrativo-contabili in essere nell azienda 114. Il trattamento di fine rapporto è pari a 5,5 milioni di euro. I debiti presentano un saldo di fine esercizio pari a milioni di euro, con un incremento di poco più di 1 milione di euro (+0,47%) rispetto all esercizio 2012, dovuto ad un aumento dei debiti verso il personale dipendente, assimilato e convenzionato (+6,33%), dei debiti verso istituti previdenziali e assistenziali (+9,62%) e dei debiti tributari (+5,23%). Di contro, si evidenziano in decremento i debiti verso fornitori (-1,91%) ed i debiti verso altri enti pubblici (- 2,18%) Per quanto riguarda la composizione del debito, le voci più consistenti (in valore assoluto) sono le seguenti: debiti verso comuni: pari ad euro , rappresentano il 25,86% dei debiti complessivi; debiti verso fornitori: pari ad euro rappresentano il 39,38% dei debiti complessivi; debiti verso dipendenti: pari ad euro rappresentano il 18,24% dei debiti complessivi. Si riporta di seguito la suddivisione per l esercizio di riferimento dei debiti nei confronti della Provincia e di altre Aziende sanitarie pubbliche: 114 Quesito

61 ANNO (importi in unità di euro) Debiti v/pat Debiti v/aziende sanitarie pubbliche 2009 e precedenti Totale Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell A.P.S.S. Relativamente ai debiti verso fornitori, il Collegio sindacale segnala che nell ultimo triennio il debito verso fornitori ha subito la seguente evoluzione: Debito al 31/12 Deviti verso fornitori totali Debiti verso fornitori non ancora scaduti Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell A.P.S.S. Debiti verso fornitori scaduti (importi in unità di euro) Giorni medi tra il ricevimento ed il pagamento della fattura Non sussistono problematiche connesse alla tempestività dei pagamenti. Non sono stati pagati interessi di mora e non è stato iscritto in stato patrimoniale il relativo fondo. Tra i debiti, euro sono relativi a ferie ante 2004 maturate dai dirigenti e non fruite, da liquidare in deroga al principio della non monetizzazione delle ferie. I ratei e risconti passivi sono pari a 10,49 milioni di euro, con un decremento dell 1,94% rispetto al La voce più consistente è costituita dagli altri risconti passivi (circa 10,36 milioni di euro) i quali si riferiscono alla contabilizzazione delle quote non utilizzate dei finanziamenti per progetti finalizzati o per assunzioni nuove funzioni come da indicazioni del competente Servizio provinciale, per progetti finanziati da altri enti pubblici, per obiettivi specifici assegnati dalla Provincia autonoma di Trento Osservazioni sullo Stato patrimoniale In riferimento a quanto previsto in materia di armonizzazione dei bilanci delle pubbliche amministrazioni dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi), come modificato dal d. lgs. n. 126/2014, si prende atto del previsto recepimento ed attuazione con il Pag. 52 della Nota integrativa. 58

62 gennaio 2016 per l APSS del Trentino. Peraltro si rammenta che il Collegio sindacale riferisce che: " la Provincia autonoma di Trento si conforma al dettato legislativo secondo criteri, modalità e tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio statuto di autonomia, fino ad oggi non emanate, nel rispetto della specificità del Servizio Sanitario Provinciale e del suo finanziamento. Tale affermazione come argomentato sopra nel paragrafo relativo al conto patrimoniale - non può essere condivisa, alla luce dell intervenuta (LC 1/2012) modifica dell articolo 117, secondo comma, della Costituzione, che attribuisce alla potestà legislativa esclusiva dello Stato (anche nei confronti delle autonomie differenziate) la competenza in materia di armonizzazione dei bilanci pubblici; ma anche della sentenza 88/2014 della Corte costituzionale, con la quale è stato chiarito che l esigenza di uniformità dei bilanci pubblici deve intendersi riferita al «complesso delle pubbliche amministrazioni» (così gli attuali artt. 81, sesto comma, e 97 Cost., e, con forme ancora più esplicite, il nuovo art. 119 Cost., nonché l art. 5, comma 2, lettera c), della legge cost. n. 1 del 2012). Inoltre, a quanto osservato dalla Corte costituzionale nella predetta sentenza, si aggiunge ora l intervenuta emanazione del D.Lgs. 10 agosto 2014, n. 126, recante Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 23 giugno 2011, n Tale decreto legislativo si applica anche alle autonomie speciali, per i motivi sopra espressi. Infatti la norma di attuazione statutaria in materia di rapporto tra legislazione statale e regionale/provinciale (decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266), prevede all articolo 2 - la diretta applicabilità delle leggi costituzionali e delle norme statali riguardanti le materie appartenenti alla potestà legislativa dello Stato, quali appunto la legge costituzionale 1/2012 e le altre successive norme statali in materia di armonizzazione dei bilanci pubblici. Analoga osservazione si riferisce all applicazione del SEC 2010; infatti, a partire da settembre 2014, con la pubblicazione di una nuova versione dei conti nazionali viene adottato dagli Stati membri dell'unione europea il nuovo sistema europeo dei conti nazionali e regionali - Sec in sostituzione del Sec95. Il nuovo sistema, definito nel Regolamento Ue n. 549/2013, pubblicato il 26 giugno 2013, definisce i principi e i metodi di Contabilità nazionale a livello europeo e fissa in maniera sistematica e dettagliata il modo in cui si misurano le grandezze che descrivono il funzionamento di una economia, in accordo con le linee guida internazionali stabilite nel Sistema dei conti nazionali delle Nazioni Unite (2008 SNA). 4. Obiettivi e risultati della gestione 4.1. Obiettivi del controllo e metodologia Il controllo, con riferimento ai Livelli Essenziali di Assistenza, prevede indicatori di costo e di efficacia che confrontano i valori dell anno 2012 nonché quelli dell anno 2013, rispetto a quelli previsti dagli obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale per l anno Gli stessi valori sono stati comparati con i risultati di altre Aziende sanitarie di analoga dimensione. Gli indicatori ed i procedimenti utili a descrivere la performance aziendale trentina sono rilevabili dalla Relazione dell Azienda sanitaria sulla gestione 2013, dal Bilancio di missione e dal Programma di attività. I dati inerenti alle Aziende sanitarie di analoga dimensione all'azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS) sono estrapolati dal Report 2013 della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa Laboratorio Management e Sanità. I sistemi sanitari regionali selezionati per essere messi a confronto sono quelli della regione Basilicata Azienda sanitaria di Potenza, della P.A. Bolzano Azienda sanitaria di Bolzano, dell'umbria Azienda sanitaria di Perugia e della regione Veneto con le Aziende sanitarie di Treviso e Belluno. 59

63 Il monitoraggio sull erogazione dei L.E.A. è dotato di indicatori specifici indirizzati sia al confronto, sia ad una eventuale correzione e conseguente miglioramento della performance dei Servizi sanitari Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi Le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, costituiscono i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) garantiti dalla Costituzione e dalla legge di istituzione del Servizio sanitario nazionale del 1978 (L. n. 833/1978) che introdusse il concetto di tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e di livelli di prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini. Tale concetto è stato poi ribadito e rafforzato da tutte le successive leggi di modifica della iniziale legge di riforma e dai conseguenti provvedimenti attuativi. Il D.P.C.M. del 29 novembre 2001, descrive compiutamente i LEA, le attività e le prestazioni incluse, quelle escluse e quelle fornite dal SSN solo in particolari condizioni. Nel D.P.C.M vi sono le prestazioni erogate dal SSN, rapportate a tre-macro aree contenute in specifici ambiti: l assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, comprende le attività di prevenzione rivolte alla collettività ed ai singoli. l assistenza distrettuale, comprende attività e servizi sanitari sul territorio. l assistenza ospedaliera, pronto soccorso, ricovero ordinario, Day hospital, Day surgery, lungodegenza e riabilitazione. Lo stesso D.P.C.M. fornisce indicazioni particolari per l applicazione dei L.E.A., descrive il ruolo delle Regioni in materia, riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero. Successivamente il D.M. 12 dicembre fornisce un insieme di indicatori, attraverso i quali è possibile ottenere informazioni sintetiche sull attività svolta dalle aziende sanitarie locali. Il DPCM 16 aprile 2002 è il provvedimento che ha inserito attraverso un allegato nel D.P.C.M. del 29 novembre 2001, gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero. Il DPCM 28 novembre 2003 ha modificato il D.P.C.M. sui LEA, inserendovi alcune certificazioni mediche precedentemente escluse. L art. 54 della L. 27 dicembre 2002, n , specifica la procedura per l eventuale modifica dei LEA. Il comma 169 della Legge 30 dicembre 2004, n , affida al Ministro della Salute il compito di fissare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi, di cui ai LEA anche al fine di garantire che le modalità di erogazione delle 116 Sistema di garanzie per il monitoraggio dell assistenza sanitaria. 117 Articolo 54 - L. n 289/02: 1. Dal 1º gennaio 2001 sono confermati i livelli essenziali di assistenza previsti dal DL n. 502/92 e ss.mm. 2. Le prestazioni riconducibili ai suddetti livelli di assistenza e garantite dal Servizio sanitario nazionale sono quelle individuate all allegato 1 del DPCM La individuazione di prestazioni che non soddisfano i principi e le condizioni stabiliti dall'articolo 1, comma 7, del DL n. 502/92 e ss.mm sono definite con DPCM di intesa con la Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. 118 Legge finanziaria

64 prestazioni incluse nei Lea siano uniformi sul territorio nazionale. L Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 prevede l istituzione del Comitato permanente per la verifica dell erogazione dei LEA, con il compito di verificarne la congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse provenienti dal SSN. Nell Intesa sono previsti una serie di adempimenti ai quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN. Tra gli adempimenti rientra il mantenimento nell erogazione dei LEA, da verificarsi attraverso l'utilizzo della "Griglia LEA". La griglia prevede 310 indicatori, ripartiti tra le tre-macro aree LEA 119 erogate nelle Regioni e consente sia di individuare nelle singole realtà regionali quelle aree critiche che possono compromettere un adeguata erogazione dei LEA, sia di evidenziarne i punti di forza. La certificazione sugli adempimenti avviene attraverso un questionario richiesto alle Regioni, per il quale il Comitato LEA 120 stabilisce i criteri di adempienza/inadempienza. La certificazione finale avviene con un confronto diretto con i rappresentanti regionali. Il Decreto Ministeriale 21 novembre 2005 istituisce il Comitato permanente di verifica dei LEA. Le singole voci 121 all interno delle tre Macro-aree dei Livelli Essenziali di Assistenza Macro area 1: Assistenza sanitaria Macro area 3: Assistenza Macro area 2: Assistenza distrettuale collettiva in ambiente di vita e di lavoro ospedaliera 1A: Igiene e sanità pubblica 2 A: Guardia medica 3 A: Attività di pronto soccorso 1B: Igiene degli alimenti e della nutrizione 2 B: Medicina generale 3 B: Ass. ospedaliera per acuti 1C: Prevenzione e sicurezza degli ambienti 3.b.1-- in Day Hospital e di lavoro 2 C: Emergenza sanitaria territoriale Day Surgery 1D: Sanità pubblica veterinaria 2 D: Assistenza farmaceutica 3.b.2 -- in degenza ordinaria 1E: Attività di prevenzione rivolte alle 3 C: Interventi ospedalieri a persone 2 E: Assistenza integrativa domicilio 3 D: Ass. ospedaliera per 1F: Servizio medico legale 2 F: Assistenza specialistica lungodegenti 3 E: Ass. ospedaliera per 2 G: Assistenza Protesica riabilitazione 2 H: Assistenza territoriale ambulatoriale e 3 F: Emocomponenti e servizi domiciliare trasfusionali 2 I: Assistenza territoriale semiresidenziale 3 G: Trapianto organi e tessuti 2 L: Assistenza territoriale residenziale 2 M: Assistenza idrotermale Fonte: Corte dei conti La Provincia autonoma di Trento ha disciplinato il Servizio sanitario provinciale da ultimo con la L.P. n. 16/2010 e provvede, ai sensi dell articolo 34, comma 3, della L. n. 724/ al totale finanziamento della sanità provinciale, attraverso le risorse del proprio bilancio. La programmazione, come da normativa provinciale, avviene con l assegnazione da parte della Giunta provinciale di obiettivi annuali all APSS. Gli obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale all APSS, a completamento del 119 Assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera. 120 Il Comitato è stato istituito con Decreto del Ministro della salute del Le voci sono per la maggior parte ulteriormente divise in sotto voci circostanziate sui servizi offerti. 122 L. n. 724/1994 Art. n.34, co n.3. le province autonome di Trento e Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale nei rispettivi territori, senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato utilizzando prioritariamente le entrate derivanti dai contributi sanitari ad esse attribuiti dall'articolo 11, comma 9, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, e, ad integrazione, le risorse dei propri bilanci;. 61

65 Programma di Attività della stessa e in connessione con la garanzia primaria di mantenimento dei livelli essenziali di assistenza, per l esercizio 2013 riguardano 123 : 1. La mobilità sanitaria 2. Il piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione 3. L assistenza ospedaliera 4. L assistenza territoriale e integrazione socio-sanitaria 5. La prevenzione Nella LP n. 16/2010, con riferimento alle modalità di valutazione dell attività del direttore generale 124 sulla base degli obiettivi assegnati all APSS, è compreso anche il conseguimento dell obiettivo inerente ai tempi di accesso alle prestazioni sanitarie. Tale obiettivo 125, sulla base degli obiettivi stabiliti dalla Giunta provinciale, prevede il rispetto dei giorni massimi di attesa fissati e riferiti alle seguenti prestazioni: visite oculistiche - 70 gg cataratta - 60 gg visita endocrinologica - 60 gg audiometria (45 gg) By pass aortocoronarico - 80 gg interventi chirurgici tumore prostata -30 gg Gli obiettivi specifici assegnati all Azienda sanitaria trentina sono così ripartibili nelle tre macro aree dei L.E.A.: la macro-area 1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro comprende l obiettivo della Provincia definito La Prevenzione ; la macro-area 2. Assistenza distrettuale identifica l obiettivo provinciale denominato Assistenza territoriale e integrazione socio sanitaria ; la macro- area 3. Assistenza ospedaliera è evidentemente comprensiva dell obiettivo provinciale omonimo Assistenza ospedaliera e dell obiettivo Mobilità sanitaria passiva 126. L obiettivo della P.A.T., definito Piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione, va considerato in maniera trasversale relativamente alle tre macro-aree; e, in tal senso, si riporta quale risultato l avvenuta predisposizione da parte dell APSS del Piano entro il febbraio 2013, in coerenza con le direttive della GP contenute nelle delibere n. 2679/12 e n. 109/13. Il Piano è stato successivamente approvato dalla GP con delibera n. 1493/ Tali obiettivi sono inseriti nella Delibera GP n. 109/2013. La delibera specifica una valutazione massima di 52 punti per il totale raggiungimento dei 5 obiettivi specifici assegnati e, un massimo di 8 punti per l obiettivo generale sui tempi di accesso alle prestazioni sanitarie. 124 LP 16/ Articolo n. 28, comma n. 7 e articolo n. 26, comma n. 3, lettera b) la responsabilizzazione del direttore generale dell'azienda provinciale per i servizi sanitari, mediante la commisurazione del trattamento aggiuntivo anche al conseguimento di obiettivi inerenti al rispetto dei tempi massimi. 125 Allegato B) alla delibera GP n.109/ Con il criterio della prevalenza degli interventi si associa la mobilità passiva all assistenza ospedaliera. 62

66 Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro L area comprende attività e servizi che riguardano: igiene e sanità pubblica, igiene degli alimenti e della nutrizione, prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, attività di prevenzione rivolte alle persone, servizio medico legale. Il costo complessivo di questa macro area nella Provincia di Trento nel 2013 è stato pari ad euro (euro nel 2012). I grafici seguenti mostrano l andamento del costo pro-capite per l assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro nella Provincia nell ultimo triennio, per il 2013 confrontate con altre realtà simili. Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013 e MES 2013 Il grafico a sinistra espone il costo della prevenzione a livello pro-capite nel 2013 (euro 63,95) rispetto al costo dell anno precedente (euro 62,09), mostrando un aumento del 2,91% Il grafico a destra mostra come il costo pro-capite della A.P.S.S. di Trento risulta tra i meno rilevanti, confrontato con le altre Aziende, indicando ancora una volta un moderato investimento soprattutto nella prevenzione sanitaria rivolta alle persone. I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo per l assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro, il valore delle prestazioni extra LEA e il valore dell assistenza agli stranieri irregolari. Si conferma quanto osservato sull argomento nella relazione di questa Sezione, riferito all esercizio APSS , nel quale si evidenziava sia lo scostamento negativo rispetto a quelli del campione di riferimento, sia la necessità di verificarne le cause ponendo in atto le misure 127 Vedere punto 7.4 di pagina 107 della Relazione di questi Uffici sulla gestione APSS

67 conseguenti, atte a verificare che la minor spesa non sia l effetto di una limitazione dei livelli di tutela della salute in questo significativo settore d intervento. Nel merito l Azienda sanitaria 128 risponde che lo scostamento negativo della spesa trentina rispetto a quello di altre regioni prese a riferimento è da ricondurre ai criteri di imputazione dei costi in quanto non sono evidenti alla scrivente minori livelli essenziali, sia sul lato delle campagne di prevenzione, che di quello dell igiene e sanità pubblica. Si prende atto delle precisazioni dell Azienda; si evidenzia comunque la necessità di un approfondimento per quanto riguarda i criteri di imputazione delle spese/costi nel bilancio, tanto più in vista dell attuazione di quanto previsto dal d. lgs. 118/2011 e ss.mm. in materia di armonizzazione dei bilanci. All interno della macro-area in esame, i sotto-obiettivi che la compongono, assegnati nel 2013 all APSS, e i risultati raggiunti nel corso del 2013, tratti dalla Relazione sulla Gestione 2013, sono di seguito esposti. L'obiettivo prevenzione comprende i seguenti sotto-obiettivi: 1.1. screening oncologici 1.2. sistemi di sorveglianza 1.3. sicurezza alimentare 1.4. coperture vaccinali Sotto obiettivo screening oncologici Nel 2013, l Azienda sanitaria doveva verificare per ciascun programma di screening proposto 129 : grado di copertura e di adesione generale; eventuali carenze e criticità; le possibili ipotesi di miglioramento. La percentuale obiettivo da raggiungere per il grado di copertura e adesione degli screening specifici è stata fissata nei seguenti termini 130 : Estensione Percentuali Adesione Percentuale estensione screening mammografico 95% Adesione screening mammografico 75% estensione screening cervice uterina 75% Adesione screening cervice uterina 65% estensione screening colon-rettale 80% Adesione screening colon-rettale 75% Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013 Il report MES 2013 di Pisa individua le soglie percentuali di adesione buona agli screening alle quali fare riferimento: 128 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio Prevenzione del tumore alla cervice uterina, della mammella e del colon retto. 130 MES PISA indicatore B.5.1.1/1.2/2.1/2.2/3.1/

68 Screening % adesione mammografia cervice uterina colon retto Fonte: Report MES 2013 Risultati I grafici successivi esprimono il confronto tra l estensione e l adesione agli screening oncologici nell APSS trentina e nelle Aziende sanitarie prese a campione. Per quanto riguarda l estensione, si nota il raggiungimento delle soglie ottimali e degli obiettivi specifici PAT di tutti e tre i programmi di screening, mentre, per quanto riguarda l adesione, come nel 2012, il livello ottimale è raggiunto solo per lo screening mammografico e resta su un livello scarso l adesione per lo screening alla cervice uterina. Fonte Report MES 2013 Fonte Report MES

69 Sotto obiettivo 1.2 sistemi di sorveglianza 131 Obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale e relativi risultati Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, l Azienda sanitaria doveva: garantire un numero minimo di 600 interviste P.A.S.S.I. distribuite su 11 mensilità; condurre l indagine denominata H.B.S.C. 132 a livello provinciale nel rispetto del protocollo nazionale. Risultati Nel 2013 le interviste telefoniche condotte dall APSS attraverso un questionario standard e rivolte ad un campione rappresentativo della popolazione tra i 18 ed i 69 anni sono state 593. L'indagine H.B.S.C., che ha quale scopo il monitoraggio dei comportamenti legati alla salute di bambini e adolescenti, sarà avviata nella seconda edizione nel corso dell'anno scolastico Nel mese di aprile 2014 sono stati avviati i lavori di preparazione per la rilevazione. Sotto obiettivo sicurezza alimentare Nel 2013, l Azienda sanitaria doveva garantire: la semplificazione della gestione della sicurezza alimentare nelle microimprese - elaborazione di linee guida per l autocontrollo e le buone pratiche nelle microimprese alimentari per migliorare la qualità delle produzioni e favorire il consumo di alimenti sicuri di produzione locale; la gestione comune degli stati d allerta = consolidare l attività del nodo provinciale semplificando le procedure e graduando la forza d azione secondo la valutazione di priorità di rischio. Risultati L'indicatore del grado di raggiungimento dell obiettivo consiste nella stesura di una specifica relazione su quanto richiesto. L'obiettivo è stato completato con la predisposizione delle Linee guida per il contenimento e la riduzione del rischio alimentare, proposte in allegato alla Relazione sulla gestione 2013 e predisposte dal gruppo di lavoro Sicurezza alimentare e nutrizione, istituito nel dicembre Sotto obiettivo coperture vaccinali L Azienda sanitaria nel 2013 doveva garantire il monitoraggio annuale dell andamento delle 131 Il sistema raccoglie informazioni sullo stile di vita e sui comportamenti della popolazione adulta, tra i 18 ed i 69 anni, al fine di campionare l insorgenza di malattie croniche non trasmissibili e la conoscenza della prevenzione. 132 Health Behaviour School Aged Children. 66

70 coperture vaccinali, individuando, eventualmente, una soglia critica di copertura. I target specifici da raggiungere nel monitoraggio consistevano nella verifica della copertura vaccinale per difterite, tetano, poliomielite, epatite B nei bambini che hanno compiuto 24 mesi > 95%. Risultati Il monitoraggio annuale ha rilevato che le vaccinazioni dei primi due anni di vita, per i nati nel 2011, evidenziano nel 2013 una copertura vaccinale per la Polio scesa al 94,4%. Le coperture vaccinali per Difterite, Tetano ed Epatite B sono pressoché identiche a quelle della Polio. La tendenza è verso il calo delle coperture vaccinali per le vaccinazioni obbligatorie (Polio 133, Difterite, Tetano, Epatite B). Per i nati nel 2013, che hanno iniziato il ciclo vaccinale nel corso del 2013, si evidenziano coperture vaccinali, per la prima e seconda dose, molto inferiori al I dati disponibili a marzo 2014 per i nati nel 2013, essendo frazionati, non erano del tutto definitivi 134. Il fenomeno dell obiezione alle vaccinazioni obbligatorie 135 vede la percentuale di obiettori nel 2013 in marcato aumento (16,5%). Gli inadempienti sono stati 501 a fronte dei 430 del 2012 e dei 230 del 2011 (tutti con riferimento alla prima dose di vaccino). Si presentano di seguito dei prospetti che descrivono, la percentuale di copertura vaccinale nella provincia di alcune tipiche vaccinazioni e il confronto connesso al campione prescelto. Copertura vaccinale APSS Trento MPR 88,20 89,80 88,40 86,18 Antinfluenzale>65 61,60 62,10 55,80 55,73 HPV 56,90 59,80 59,30 62,54 Meningo-cocco 68,10 74,70 78,30 82,70 Pneumococco 85,10 83,20 86,70 87,56 Fonte Report MES 2013 Copertura vaccinale Aziende sanitarie Bolzano Trento Belluno Treviso Perugia Potenza MPR 68,80 86,18 90,99 93,01 93,59 91,34 Antinfluenzale>65 33,94 55,73 56,92 63,58 67,00 59,50 HPV 24,90 62,54 78,71 75,04 72,10 81,06 Meningo-cocco 65,30 82,70 94,18 95,03 88,60 87,72 Pneumococco 81,40 87,56 91,53 91,72 96,19 99,30 Fonte Report MES Per la polio si passa dal 97,4 % registrato nel 2000 al 94,4 % nel Relazione sulle coperture vaccinali 2013 UO di Igiene e sanità pubblica marzo Successivamente alla sospensione delle sanzioni amministrative e al superamento dell obbligo vaccinale (nascite 2011 e 2012). 67

71 Assistenza distrettuale L assistenza distrettuale comprende tutte le attività e i servizi che si trovano nel territorio e in particolare riguarda i seguenti ambiti: assistenza sanitaria di base, assistenza farmaceutica, integrativa, specialistica, protesica, territoriale ambulatoriale e domiciliare, territoriale semiresidenziale, territoriale residenziale, idrotermale. Il costo complessivo dell assistenza distrettuale è stato pari ad euro (euro nel 2012). I grafici che seguono mostrano l andamento del costo pro-capite per l assistenza distrettuale in Provincia di Trento nell ultimo triennio ed il confronto, per il 2013, con altre realtà simili. Fonte Corte dei conti Fonte Report MES 2013 indicatore F.17.3 I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo pro capite per l assistenza distrettuale: il valore della mobilità sanitaria attiva, il valore 68

72 delle prestazioni extra LEA, il valore dell assistenza distrettuale agli stranieri irregolari. Pertanto, come specificato anche dall APSS 136 i dati pubblicati sul report MES sono significativamente diversi da quelli ricavati dalla Relazione sulla gestione e quindi non confrontabili poiché ottenuti con metodologie di calcolo differenti. Ciò premesso, si osserva che il costo pro-capite dell assistenza distrettuale, dopo la progressiva crescita avvenuta nel triennio precedente, rileva un calo pari allo 0,68% rispetto al dato del Dal confronto con il campione selezionato, il costo risulta tra i più elevati, inferiore solamente a quello della vicina Provincia autonoma di Bolzano. Pur tenendo conto delle precisazioni fornite dall APSS si ritiene comunque necessario mantenere un elevato monitoraggio dell andamento della spesa per l assistenza distrettuale, al fine di assicurare il mantenimento degli equilibri di bilancio dell azienda, soprattutto considerando che si tratta prevalentemente di spesa corrente. Per ciò che riferisce alla ripartizione interna dell'assistenza distrettuale si esamina nei seguenti grafici in termini di costo pro capite, la spesa farmaceutica dell'apss trentina confrontata con le altre Aziende prese a campione di riferimento, tenendo sempre presente quanto osservato sulle forti dissonanze tra i dati risultanti dalle diverse fonti. Fonte Corte dei conti 136 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell 11 maggio

73 Fonte Report MES 2013 indicatore F10 Il costo pro-capite dell'assistenza farmaceutica nell Azienda sanitaria di Trento nel 2013, comprensivo anche della distribuzione diretta di farmaci, mostra un notevole decremento rispetto al 2011 pari al 5,6%. Resta pressoché invariato il costo tra il 2012 e il 2013 (-0,60%). I dati del Report MES di Pisa si riferiscono, in questo caso, all anno 2013 e comprendono nel conteggio del costo pro capite per l assistenza farmaceutica: la spesa netta per la farmaceutica convenzionata e la spesa per distribuzione diretta di farmaci. Allo stesso modo si mostra l andamento sostanzialmente stabile del costo pro capite riferito all'assistenza sanitaria di base (medicina generale e pediatrica territoriale) che fa sempre parte dell'assistenza distrettuale. Fonte Corte dei conti 70