RICHIESTA DI INVITO. Referente per la procedura Nome e Cognome N. cell C H I E D E

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1 FAC-SIMILE DOMANDA-DICHIARAZIONE Alla Sassuolo Gestioni Patrimoniali s.r.l. Via Fenuzzi n Sassuolo (MO) Pec.: sgp@cert.sgp.comune.sassuolo.mo.it INDAGINE DI MERCATO PER L INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA DI AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SGOMBERO NEVE, SPARGIMENTO SALE - STAGIONE INVERNALE RICHIESTA DI INVITO Il sottoscritto Nato a il Residente nel Comune di Provincia Via/Piazza n. in qualità di Legale rappresentante (oppure quale procuratore del legale rappresentante ) della ditta con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza con codice fiscale numero e con partita IVA numero Telefono Fax PEC Referente per la procedura Nome e Cognome N. cell C H I E D E di essere invitato alla procedura negoziata volta al conferimento del servizio DI SGOMBERO NEVE, SPARGIMENTO SALE - STAGIONE INVERNALE , ai sensi dell art. 36, comma 2, lettera b) D.Lgs 50/2016, da aggiudicare con il criterio del prezzo più basso ai sensi dell art. 95, comma 4 lettera c), D.Lgs 50/2016. A tal fine D I C H I A R A 1

2 1. Che la dita è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (o equivalente in paesi Ue) con l'indicazione di: - natura giuridica - denominazione - sede legale - data inizio attività - oggetto attività - dati anagrafici del titolare o, in caso di Società, di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza - codice fiscale - partita I.V.A.; 2. Di aver svolto nel quinquennio antecedente (2012/2013/2014/2015/016) servizi analoghi presso enti pubblici e/o privati per un importo complessivo pari a, corrispondente al % dell importo previsto per ogni lotto di interesse, al netto di Iva; 3. di manifestare il proprio interesse per i seguenti LOTTI : * CATEGORIA DESCRIZIONE LOTTI A GARA LOTTI RICHIESTI** A SGOMBERO NEVE SU Lotti da n. 1 a n. 24 STRADA B SPARGIMENTO SALE Lotti da n. 25 a n. 30 C D E SGOMBERO NEVE SU PARCHEGGI SGOMBERO NEVE E SPARGIMENTO SALE PULIZIA PIAZZE MERCATALI Sgombero neve edifici scolastici e comunali Lotto n: 31 Lotto n. 32 Lotto n. 33 * Mettere una X sulle categorie di interesse ** Mettere i numeri di riferimento dei lotti per cui si intende partecipare alla gara 4. Dichiara di avere a disposizione i seguenti mezzi, con relativo operatore: CATEGORIA A) SGOMBERO NEVE SU STRADA. MEZZI SPALANEVE (Modello) Potenza (in HP) Materiale lama Ampiezza lama (in cm) CATEGORIA B) SPARGIMENTO SALE.

3 MEZZI SPARGISALE (Modello) POTENZA (in HP) CAPACITA TRAMOGGIA (in quintali) CATEGORIA C) SGOMBERO NEVE SU PARCHEGGI,carico PIAZZE, PEDONALI E PERTINENZE. TIPOLOGIA MEZZI (es. autocarro, bob cat, turbina) CARATTERISTICHE OPERATORI A DISPOSIZIONE DELL APPALTO QUALIFICHE/ESPERIENZA CATEGORIA D) CARICO E TRASPORTO NEVE DALLE PIAZZE E VIE DEL MERCATO TIPOLOGIA MEZZI (es. autocarro, bob cat, turbina) CARATTERISTICHE OPERATORI A QUALIFICHE/ESPERIENZA

4 DISPOSIZIONE DELL APPALTO CATEGORIA E) SGOMBERO NEVE E SALATUTA PLESSI SCOLASTICI ED EDIFICI COMUNALI OPERATORE QUALIFICA EVENTUALE ESPERIENZA Nota bene 1 : il servizio di rimozione neve e il servizio di spargimento sale potranno essere attivati contemporaneamente, pertanto i mezzi partecipanti ai due servizi dovranno essere indipendenti ed eventualmente attivabili, ognuno per il proprio percorso, nello stesso istante. Nota bene 2 : il numero di lotti su cui manifestare interesse NON può essere superiore al numero di mezzi messi a disposizione dall Operatore Economico. Saranno invitate solo le Ditte che hanno dichiarato il possesso di mezzi/personale adeguato alla prestazione richiesta. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA INOLTRE 1. che a) i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza dei titolari ed il codice fiscale, dei soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari sono: b) i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza dei titolari ed il codice fiscale, dei suddetti soggetti, cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito sono:

5 2. che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti per i quali la dichiarazione è resa non sussiste alcuna delle cause di cui all art. 80 D.Lgs 50/2016; 3. di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento previste dall articolo 80 del D.Lgs. n. 50/2016 del di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste dalla normativa in materia di lotta alla delinquenza mafiosa; 5. di non trovarsi nella causa di incompatibilità prevista dall art. 80 D.Lgs 50/2016: 6. che rispetto ai soggetti partecipanti alla procedura, di non trovarsi in situazione di controllo diretto e indiretto, o come controllante o come controllato, ai sensi dell art c.c. e comunque rispetto a tali soggetti, ed in alcun caso, ad ogni altro concorrente non sussista un comune centro di interessi in relazione alla selezione stessa; 7. di essere informato ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 8. autorizza la Stazione Appaltante ad inviare tutte le comunicazioni relative alla procedura all indirizzo di posta elettronica certificata indicato., luogo data In Fede (firma) Allegare: copia fotostatica di documento di identità in corso di validità di tutti i soggetti e del Sottoscrittore