ALLEGATO E-2. Istanza di Deroga in materia di Prevenzione Incendi. (D.Lgs. 151/2011, art. 7) Conforme al Mod. PIN Si usa per: Pratica nr.

Transcript

1 ALLEGATO E-2 Istanza di Deroga in materia di Prevenzione Incendi (D.Lgs. 151/2011, art. 7) Si usa per: Attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, indicate al DPR 151/2011, allegato I e attività, disciplinate da specifiche regole tecniche di prevenzione incendi, che non rientrano tra quelle riportate all allegato I, che presentino caratteristiche tali da non consentire l integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi vigenti [Riservato all ufficio SUAPE] Il presente modello comporta l attivazione dei seguenti endoprocedimenti: Conforme al Mod. PIN Tipologia di procedimento applicabile: Conferenza di servizi (speciale) Pratica nr. - Prevenzione incendi Richiesta di deroga RICHIEDENTE Il Titolare : Cognome Nome Sesso Codice Fiscale Nato/a in Italia Nato/a a il Provincia di Codice catastale Nato/a all''estero Il Nato/a a Cittadinanza Italiana Cittadinanza Straniera Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.) Telefono Fisso Cellulare

2 n. Frazione Residente in Italia Comune di Provincia CAP Residente all''estero Luogo di residenza (estero) in qualità di Persona Fisica Proprietario o avente titolo dell''immobile inerente la pratica Titolare della costituenda ditta individuale Legale rappresentante o procuratore dell''impresa o della persona giuridica Carica Dell''Impresa Denominazione / Ragione Sociale Codice Fiscale P. IVA o Identificativo Straniero Codice REA CCIAA Al registro Forma Giuridica Con sede in Italia Con sede all''estero Civico Località / Frazione Telefono Stato dell''impresa

3 agli artt. 75 e 76 del precitato D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 1, comma 28 della L.R. n 3/2008 e dall art 19 della Legge n 241/1990 ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali ed amministrative conseguenti alle dichiarazioni false o mendaci e di formazione o uso di atti falsi di cui Eventuale recapito per comunicazioni inerenti la presente pratica Domicilio elettronico - PEC per ogni comunicazione inerente la pratica D I C H I A R A E2 - SPECIFICHE RELATIVE ALL ATTIVITÀ IL SOTTOSCRITTOin riferimento alle attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, indicate al DPR 151/2011, allegato I e ad attività, disciplinate da specifiche regole tecniche di prevenzione incendi, che non rientrano tra quelle riportate all allegato I RIVOLGE ISTANZA DI DEROGA ai sensi dell art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151, all osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella tabella/e seguente/i. In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell attività e i vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare ai suddetti punti DATI DEI LOCALI O DEI TERRENI Intervento da realizzarsi presso un luogo ben determinato o attivita' svolta in sede fissa Attivitá svolta in forma itinerante Attivitá svolta online del sito Attivitá svolta con altre modalitá Specificare E2 - DATI DEL TECNICO INCARICATO DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICO PROGETTUALE Qualifica Iscritto all albo della Provincia di N iscrizione Cognome

4 Nome Studio - Comune di C.A.P. Provincia N Telefono Cellulare Fax PEC E2 - SPECIFICHE DELL ATTIVITÀ PER LE QUALI SI RICHIEDE DEROGA Elemento di deroga Attività n Sottoclasse Categoria Disposizione normativa Articolo/Punto Descrizione della situazione da derogare Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo Norme RTO / RTV Nel progetto si è fatto ricorso, anche per una sola attività, alle norme tecniche allegate al Decreto del Ministro dell Interno 3 agosto 2015 (RTO) e/o alle regole tecniche verticali della sezione V (RTV) dello stesso decreto.

5 E2 - PAGAMENTO ONERI E DIRITTI Individuazione attività e importo del versamento N.B: Per tutte le pratiche è obbligatorio compilare il presente quadro e allegare la ricevuta del versamento sotto indicato Riportare di seguito l indicazione delle attività da derogare, indicando accanto a ciascuna l importo del versamento, nella misura vigente Attività da derogare Attività n Sottoclasse / Categoria Importo dovuto Ricorso a RTO / RTV Attività non rientrante nell all. I al DPR 01/08/2011 n.15 Descrizione Importo dovuto Totale Pagamento effettuato con il versamento n Data versamento Ai sensi del d.lgs. 139/2006, il pagamento è stato effettuato sul c/c intestato alla tesoreria prov.le dello Stato di E2 - DELEGA Il sottoscritto, per i chiarimenti tecnici in ordine alla presente istanza, delega il sig Qualifica Iscritto all albo della Provincia di N iscrizione Cognome Nome Domiciliato in - Comune di C.A.P.

6 Provincia N. Telefono Cellulare Fax E2 - NOTE Riportare eventuali note E2 - FIRMA Documento da firmare digitalmente ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e del D.Lgs 7 marzo 2005, n. 82 Firma dell'interessato N.B. In caso di procura speciale ai sensi dell'art. 32, comma 2 della L.R. n. 24/2016, il presente modello va sottoscritto con firma autografa dal soggetto delegante e conservato in originale dal procuratore, il quale provvederà a firmare digitalmente il modello inviato al SUAPE. In allegato i documenti tecnici di progetto, debitamente firmati, conformi al Decreto del Ministro dell Interno del 07/08/2012 con riferimento : all allegato I, integrati da una valutazione sul rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle normative di prevenzione incendi cui si intende derogare e dall indicazione delle misure che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo all art. 6, comma 3, nel caso si utilizzi l approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell Interno (in questo caso i documenti devono essere firmati da un professionista antincendio) A L L E G A E2 - Relazione tecnica E2 - Elaborati grafici E2 - Attestazione del versamento indicato al quadro "Pagamento oneri e diritti"