SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' Ai sensi dell'art. 19 della Legge n. 241/1990 e smi

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1 Compilare in stampatello, in modo chiaro e perfettamente leggibile. SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' Ai sensi dell'art. 19 della Legge n. 241/1990 e smi AL COMUNE DI PIOMBINO Servizio Sviluppo Economico comunepiombino@postacert.toscana.it SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA DI ALIMENTI E BEVANDE (Art. 45 L.R.T. n. 28/2005 Art. 10 Regolamento comunale per la disciplina di sagre e feste temporanee ) Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. e residente a in qualità di: Presidente dell'associazione denominata con sede in CF pec mail Cell. Rappresentante del Partito politico con sede in CF pec mail Cell. COMUNICA ai sensi dell art. 10 del vigente Regolamento comunale per la disciplina di sagre e feste temporanee l'inizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande relativa alla manifestazione denominata che si svolgerà in dal al già inserita nel calendario-programma dell anno

2 già inserita nel calendario di fattibilità delle domande di un solo giorno di svolgimento dell anno A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 consapevole inoltre delle sanzioni/penalizzazioni previste dal suddetto Regolamento DICHIARA di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 71, commi da 1 a 5, del decreto legislativo 26 marzo 2010 n. 59; che il responsabile della manifestazione è il Signor, nato a il residente in, Cell. mail (art. 12, comma 1 del Regolamento) che i prodotti somministrati sono preparati nei seguenti laboratori autorizzati: che i prodotti somministrati sono trasportati con mezzi idonei, al riparo da contaminazioni e nel rispetto delle temperature previste dalle vigenti normative per gli alimenti deperibili; che in data è stata rilasciata Concessione di Suolo Pubblico n. per il periodo dal al di essere a conoscenza degli adempimenti derivanti da quanto previsto all art. 11 del vigente Regolamento, in materia di Gestione dei rifiuti ; di aver provveduto al pagamento di quanto dovuto dalle normative in materia di servizi e gestione dei rifiuti (art. 12, comma 5 del regolamento); Allegati obbligatori: notifica sanitaria ai sensi dell art. 6 del Regolamento C.E. n. 852 del 2004; ricevuta di pagamento di Euro 39,30 effettuato in favore di ASL Toscana Nord Ovest area Livorno, su ccp n oppure Bonifico su Codice IBAN IT40O Causale Registrazione Imprese Alimentari. accettazione della nomina del Responsabile della manifestazione ; certificazioni relative agli impianti installati e di corretto montaggio delle strutture provvisoriamente allestite per lo svolgimento della manifestazione; copia del documento di identità del dichiarante (nel caso in cui la domanda non sia firmata digitalmente).

3 Luogo e data Firma del Dichiarante ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE Il/la sottoscritto/a nato a il residente in CF Cell. Mail consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 consapevole inoltre delle sanzioni/penalizzazioni previste dal suddetto Regolamento DICHIARA di accettare la nomina di responsabile della manifestazione oggetto della presente SCIA; di essere consapevole dei contenuti del vigente Regolamento per la disciplina di sagre e feste temporanee e degli adempimenti che ne conseguono. Allegati: notifica sanitaria ai sensi dell'art. 6 Regolamento (CE) n 852/2004 copia del documento di identità del dichiarante Data Firma

4 Documento allegato alla SCIA per realizzazione sagre e/o feste temporanee a compilarsi a cura della Asl Registrazione n del Al Signor Sindaco del Comune di Piombino OGGETTO: Notifica ai sensi dell'art. 6 Regolamento (CE) n 852/2004. Attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande in occasione della manifestazione denominata Il sottoscritto nato a Prov. il C.F. e residente a in qualità di: Presidente dell'associazione denominata con sede in CF pec mail Cell. Rappresentante del Partito politico con sede in CF pec mail Cell. Invia notifica, ai fini della registrazione prevista ai sensi dell'art. 6 Regolamento CE n 852/2004 dell'attività temporanea di:

5 ALLEGA: descrizione del processo o dei processi produttivi planimetria descrittiva dell area in cui viene svolta l'attività con indicato, per ogni stand gazebo tensostruttura o altro la destinazione d'uso, la superficie, l'altezza e la disposizione spaziale delle attrezzature principali, se non già in possesso dell Amministrazione Comunale. fotocopia di un documento d'identità in corso di validità, lì Firma

6 Descrizione sommaria del processo o dei processi produttivi Il sottoscritto comunica inoltre che il ciclo produttivo dell attività in parola consiste nel:..... Firma